תקופת המתנה בביטוח סיעודי הינה תקופה של מספר חודשים, לרוב בין שלושה לשישה חודשים בהתאם לתנאי הפוליסה, שחולפים מרגע קליטת התביעה ועד שמתחילים התשלומים בפועל. הסיבות לכך הן רצונה של חברת הביטוח לבחון לאשורו את מצבכם, והאם הוא אכן יציב ובלתי משתנה גם לאחר מספר חודשים ובכך להמנע מעומס תביעות סרק מיותרות. רצוי מאד להתייעץ עם עורך דין לחברות ביטוח על מנת לתכנן נכון את האסטרטגיה שלכם ולהגביר את הסיכויים שהתביעה שלכם לא תידחה על הסף. משרד עורכי הדין פייפר כהן טיפל עד היום במאות לקוחות מרוצים והשיג עבורם הישגים יפים. במאמר זה נסביר מהי תקופת המתנה בביטוח סיעודי.
מהו ביטוח סיעודי?
ביטוח סיעודי הוא לרוב ביטוח פרטי אשר כל אדם זכאי, ומומלץ מאד שאכן יעשה כך, לרכוש מחברות הביטוח השונות ומקופות החולים. החל משנת 2019 הפסיקו רוב חברות הביטוח למכור פוליסות סיעוד חדשות, אך מי שרכש לפני כן, הביטוח שלו שריר וקיים ללא כל שינוי. כיום יש מספר מצומצם של חברות ביטוח המוכרות פוליסות חדשות, ובנוסף, קופות החולים מציעות גם הן ביטוחים סיעודיים משתלמים מאד, אך הכיסוי שהן מציעות יסתיים לאחר 5 שנים. הדרך המומלצת ביותר לדאוג לעצמכם לכיסוי סיעודי משמעותי הוא לשלב ביטוח מטעם קופת החולים עם ביטוח פרטי, וכאשר אחד מהם מסתיים, ניתן להפעיל את השני. בדרך זו, במידה ותיוותרו סיעודיים לאורך שנים ארוכות, תהיה לכם משענת כלכלית רחבה ומקיפה יותר.
מהי תקופת המתנה בביטוח סיעודי
מן הרגע שבו הגשתם לחברת הביטוח תביעת סיעוד, ועד לרגע שהחברה מתחילה לשלם לכם את הפיצויים, יחלפו בין שלושה לשישה חודשים ברוב הפוליסות, אך שימו לב כי ישנן פוליסות ביטוח סיעודי שמועד ההמתנה יהיה קצר או ארוך יותר, וזאת בהתאם לתנאים שעליהם אתם חותמים. מומלץ מאד לבחון היטב מהו אורך תקופת ההמתנה לפני שאתם רוכשים פוליסת ביטוח סיעודי, על מנת להיות בטוחים שלא מדובר על תקופה ארוכה מדי שתפגע בכם כלכלית. הסיבה לכך שחברות הביטוח דורשות תקופת המתנה הן לרוב מן הסיבות הללו:
- שיקולים כלכליים – חברות הביטוח רוצות בסוף השנה שורת רווח, זה לא סוד וזה לא מפתיע אף אחד. לכן הן דואגות לאמצעי סינון של תביעות סרק מיותרות. תקופת ההמתנה מאפשרת לחברת הביטוח לבדוק מה קורה איתכם לאחר מספר שבועות של שיקום והחלמה, והאם אכן הפכתם להיות סיעודיים גם לאחריהם. על מנת להמנע מכך, יש לדאוג מראש, במעמד החתימה על הפוליסה, להרחבות מתאימות או לפוליסה יקרה יותר אך עם זמן המתנה קצר יותר. ייתכן ותוכלו גם לשרבב את רכיב הפרנצ'יזה שמעניק פיצוי רטרואקטיבי של חודשיים מתוך שלושת חודשי ההמתנה במידה ומתברר כי אכן הפכתם להיות סיעודיים לתקופה ארוכה.
- ימי מחלה – עובד יכול לצבור עד 90 יום ימי מחלה, על פי הוותק שלו, לכן חברות הביטוח מניחות שאת השבועות הראשונים לאחר הפגיעה תוכלו לממן באמצעות ימי מחלה אלו.
- דמי פגיעה – במידה והוגדרתם כנפגעי תאונת עבודה, המוסד לביטוח לאומי יעניק לכם דמי פגיעה למשך עד 13 שבועות. עם הפיצוי הזה תוכלו להתמקד בשיקום והחלמה ללא דאגות כלכליות מיידיות, ולדאוג לפיצוי לטווח ארוך יותר בראש שקט יותר.
האם חברות הביטוח יכולות לדחות את תביעת הסיעוד?
כן, הן יכולות, ואתם יכולים להאבק בהן בחזרה. הסיבות הנפוצות ביותר לדחייה הן כשלון שלכם בועדה רפואית או חשד שאתם סבלתם מן המחלה קודם לכן ולא דיווחתם. בדומה למוסד לביטוח לאומי, גם בחברות הביטוח יבחנו אתכם בדקדקנות בועדות רפואיות לקביעת דרגת סיעוד, ואם יתעורר בהם החשד שאתם בכל זאת מסוגלים לגרוב לבד גרב או להסתרק עם יד אחת, הם עלולים לדחות את תביעתכם על הסף בטענה שאתם לא עונים על הקריטריונים. בנוסף, חברות הביטוח עלולות לנסות לטעון שהייתם חולים קודם לכן ולא הצהרתם על כך, ולכן אינכם מכוסים. החל משנת 2004 חברות הביטוח יכולות לדחות מסיבה זו אדם בן פחות מ – 65 רק עד שנה מיום ההצטרפות, ואדם בן למעלה מ- 65 רק עד חצי שנה מיום ההצטרפות, והן מחוייבות לדרוש בדיקה רפואית מקיפה של המצטרף החדש כדי למנוע זאת. בנוסף, רשאית חברת הביטוח לחייב כל מצטרף חדש בתקופת אכשרה למספר חודשים בהתאם לתנאי הפוליסה, ישנן פוליסות טובות עם תקופה קצרה יחסית, וישנן פוליסות מוזלות שדורשות זמן אכשרה ארוך. זוהי התגוננות של חברת הביטוח מפני מי שנמצא בסיכון גבוה להפוך לסיעודי ולא מדווח על כך, למשל אדם שחווה שבץ קשה וסיכויו לחוות שבץ קשה נוסף הינו גבוה מאד, או אדם החולה במחלה סופנית ממנה אינו צפוי להחלים. זהו סיכון שהמצטרף החדש לוקח על עצמו, אך אם הוא צולח בהצלחה את תקופת האכשרה, הוא יהיה מכוסה.
חשיבותו של עורך דין בתהליך הגשת תביעת סיעוד לחברות הביטוח
עורך דין טוב יכול לתכנן עבורכם אסטרטגיה למימוש הזכויות שלכם מול חברות הביטוח השונות בדרך שתענה בצורה הטובה ביותר על הצרכים שלכם לטווח הארוך. בנוסף, הוא יוכל לייצג אתכם בועדות הרפואיות ולהאבק על הכרה בכם כסיעודיים, להכין אתכם וללוות אתכם מרגע הגשת הבקשה ועד לאחרון הערעורים ולדאוג לכם בכל שלב ושלב של התהליך הלא פשוט והמתיש הזה, עד להצלחתכם. משרד עורכי הדין פייפר כהן טיפל עד היום במאות לקוחות מרוצים והשיג עבורם הישגים יפים, תוך מאבק חסר פשרות עבור כל לקוח ולקוח למיצוי זכויות ולמיקסום הפיצויים המגיעים לו כחוק. במידה ואתם, או יקירכם, מעוניינים להגיש תביעת סיעוד, פנו עוד היום כדי לקבל את כל המידע על זכויותיכם, ומה ניתן לעשות למענכם.
תקופת המתנה בביטוח סיעודי היא תקופה של בין שלושה לשישה חודשים שיחלפו בין מועד הגשת התביעה ועד לתחילת התשלומים בפועל. ישנן פוליסות שבהם מועד ההמתנה הינו שונה וזאת בהתאם לתנאים שבהם הצטרפתם. זמן המתנה זה מאפשר לחברות הביטוח לסנן תביעות סרק מיותרות ולבחון מהו מצבכם לאחר תקופה זו, האם נשאר יציב או השתנה.
כן, בטרם תחתמו על פוליסת ביטוח סיעוד בידקו מול חברת הביטוח את האפשרויות העומדות בפניכם. ייתכן ותוכלו לרכוש את רכיב הפרנציז'ה שיפצה אתכם על חלק מזמן ההמתנה לאחר שיתברר כי אכן אתם סיעודיים לתקופה ממושכת, לרכוש הרחבה המאפשרת קיצור משך זמן ההמתנה, או לרכוש פוליסה יקרה יותר המבטיחה משך זמן המתנה מינימלי.
בהחלט. במידה ותגישו את תביעתכם ללא ייעוץ מוקדם עם עורך דין, ייתכן וחברת הביטוח תידחה את בקשתכם מאחר ואינכם עומדים בקריטריונים של הפוליסה שעליה חתמתם, או שמסיבה כלשהי חברת הביטוח לא קיבלה את טענותיכם למקרה סיעוד. לכן חשוב כל כך להתייעץ עם עורך דין אשר יקרא היטב את תנאי הפוליסה ויעניק לכם הסברים על כדאיות התביעה ועל האסטרטגיה שכדאי לכם לנקוט, ייצג אתכם בועדה רפואית מטעם חברת הביטוח על מנת שיכירו בכם כסיעודיים ויאבק למיצוי הזכויות שלכם.
עורך דין הבקיא בתביעות מול חברות הביטוח בתחום הסיעודי יקרא את הפוליסה שעליה חתמתם ויבדוק האם אתם עונים על הקריטריונים והתנאים. במידה ויתרשם שכן, הוא יגיש בשמכם תביעה מגובה היטב בתיק רפואי מלא ומקיף, ייצג אתכם בועדה הרפואית ויאבק על מנת שתקבלו הכרה ומיצוי זכויות.
