פעולות ה – ADL או Activities of Daily Living הינן הפעולות היומיומיות הנבחנות במבחני תלותיות בועדות רפואיות שונות, הן בחברות הביטוח והן במוסד לביטוח לאומי. הפעולות כוללות התניידות, אכילה ושתיה, רחצה, שליטה על סוגרים והיכולת להתנקות לבד לאחריהם, קימה ושכיבה, התלבשות והתפשטות. אדם אשר אינו מסוגל לבצע אותם לבדו ותלוי באחר, בין אם באופן זמני כמו לדוגמא לאחר ניתוח מורכב ובין אם באופן קבוע כמו לאחר שבץ מוחי קשה, ייחשב לסיעודי. משרד עורכי הדין פייפר כהן סייע למאות לקוחות למצות את זכויותהם מול חברות הביטוח השונות ומול המוסד לביטוח לאומי והשיג עבורם את הפיצוי הגבוה ביותר הניתן על פי זכאותם. במאמר זה נסביר מהן פעולות ה- ADL בהקשר של תביעת סיעוד, היכן בוחנים אותן ומהי הזכאות שמגיעה לכם?
מצב סיעודי – האם זה יכול לקרות גם לי?
רובנו מקשרים את המצב הסיעודי עם קשישים אשר כוחם תש וגופם נכנע לזקנה, והם אינם מסוגלים עוד לפעולות עצמאיות ותלויים בחסדי האחרים לפעולות הבסיסיות ביותר כגון אכילה ושתיה, התרחצות והתנקות לאחר צרכים. אך האמת היא שגם אדם צעיר, בריא וחסון עשוי להקלע למצב סיעודי, זמני או קבוע, בעקבות תאונת דרכים, מחלה, פציעה או ניתוח מורכב. מסיבה זו חשוב כל כך שכל אדם ידאג לעצמו לביטוח סיעודי פרטי, הן דרך קופות החולים השונות ( שימו לב, כיסוי רק ל – 5 שנים ) והן דרך חברות הביטוח הבודדות שעדיין מוכרות פוליסות ביטוח סיעודי חדשות. כמובן שניתן גם לתבוע את המוסד לביטוח לאומי, ובמצב קשה במיוחד גם לקבל קוד של משרד הבריאות לאשפוז במוסד סיעודי, אך רצוי לשלב בין כולם כדי לדאוג לעצמכם למקרה שבו תהפכו סיעודיים לתקופת זמן ממושכת, וכך לפחות את רובה תוכלו לעבור בתנאים משופרים וטובים.
מהן פעולות ה- ADL בהקשר של תביעת סיעוד?
כאשר חברת הביטוח, או המוסד לביטוח לאומי, מקבל ממכם תביעת סיעוד, תזומנו לועדה רפואית אשר תנסה לאמוד את היקף הנזק שנגרם לכם, ועד כמה אתם תלויים באחרים לביצוע פעולות בסיסיות ויומיומיות. באופן אוניברסלי נקבע מבחן ADLאו Activities of Daily Living לבחינת שש פעולות יומיומיות שהן:
- אכילה ושתיה
- קימה ושכיבה
- התניידות
- רחצה
- שליטה בסוגרים והתנקות עצמית לאחר מכן
- התלבשות והתפשטות
אדם אשר אינו מסוגל לעשות בעצמו את ששת הפעולות הבסיסיות הנ"ל הן בגלל מצב גופני קשה ( לדוגמא שיתוק ) בשל מצב נפשי קשה ( לדוגמא קטטוניה ) או במצב של ירידה קוגניטיבית קשה ( לדוגמא, אלצהיימר ) ייחשב לסיעודי. המוסד לביטוח לאומי קבע שש דרגות סיעוד, וחברות הביטוח נוטות לאמץ שיטה זו, אם כי ייתכנו שינויים בהתאם למדיניות הפנימית של כל אחת מהן. כל דרגת סיעוד קובעת למה אתם זכאים, ובמקרה של המוסד לביטוח לאומי, בנוסף על הקצבה תהיו זכאים גם למגוון הטבות כגון הנחה בארנונה והקלה במיסים, זכאות לחיתולים ומוצרי היגיינה ועוד. חשוב לדעת כי גם אם תקבלו הכרה כסיעודיים על ידי המוסד לביטוח לאומי, חברות הביטוח אינן מחוייבות לאמץ זאת, ותצטרכו לעבור גם ועדה רפואית מטעמן במידה ותתבעו גם אותן.
אם הכל פשוט, למה זה כל כך מסובך?
על פניו, מבחן ה – ADL נשמע מאד פשוט, מסוגל או לא מסוגל, אך האמת היא שרבים מן החולים הסיעודיים, שלא באשמתם, נופלים בין הכסאות. מדוע? משום שברבים מן המקרים אין מובהקות. אדם הנמצא במצב של צמח יהיה מובהק. הוא לא יכול להתלבש, להתרחץ או לאכול לבדו לא היום ולא מחר ואולי גם אף פעם במידה ולא יתעורר. לעומת זאת, אדם הסובל מדמנציה או עבר ניתוח קשה להחלפת מפרקי ירך, ייתכן מאד שיש לו ימים טובים יותר וימים טובים פחות, ודווקא ביום המבחן לפתע ימצא את הכוחות ויצליח לעשות דברים שרק אתמול כאב לו מדי לבצע או שלא הבין מה ביקשו ממנו. מן הצד השני, רופא בוחן קפדן מדי שלא מתרשם מכאבים עזים בעת ביצוע הפעולה או שיראה גם בהצלחה חלקית כהצלחה, עשוי לטעון כי מדובר בתביעת סרק וכי האדם לדעתו כן מסוגל לבצע את הפעולות לדאבונו של התובע שלא יקבל את זכויותיו. מסיבה זו חשוב כל כך להגיש את תביעת הסיעוד לאחר התייעצות עם עורך דין הבקיא בתחום לתכנון נכון ולהכנה מוקדמת וטובה לפני הועדה הרפואית. עורך דין רשאי לייצג אתכם בועדה הרפואית ויש לכך משקל רב על הסיכויים שלכם שלא להדחות.
למה חשוב כל כך לפנות לעורך דין לפני הגשת תביעת סיעוד?
עורך דין טוב המיומן ומנוסה בגשת תביעות סיעוד לחברות הביטוח השונות ולמוסד לביטוח לאומי, יכול לעזור לכם רבות. תחילה, הוא יבדוק את פוליסות הביטוח שברשותכם, האם הסתיימה בהן תקופת האכשרה והאם אתם עומדים בקריטריונים השונים, ובעזרת המידע הזה יעזור לכם לתכנן אסטרטגיה נכונה שתעזור לכם לקבל פיצוי כספי לאורך תקופה ממושכת. השילוב שבין תביעת המוסד לביטוח לאומי במקביל לחברות הביטוח יכול להניב רצף של כיסוי סיעודי ומיצוי זכויות מלא שלכם, ולכן יש לפעול בתבונה ובשיקול דעת. משרד עורכי הדין פייפר כהן בעל ותק וניסיון בהגשת תביעות סיעוד וטיפל במאות לקוחות מרוצים שמימשו את הזכויות שלהם והגיעו למקסימום הפיצוי המגיע להם על פי חוק. חשוב שיהיה לצידכם איש מקצוע לליווי, להדרכה ולייעוץ, וחשוב מכל – ייצוג שלכם בועדות הרפואיות השונות, על מנת שלא תפלו בין הכיסאות ותוכלו להשיג את הפיצוי הגבוה ביותר בהתאם לנסיבות. במידה ואתם או יקירכם שוקלים להגיש תביעת סיעוד, פנו עוד היום לקבלת מידע וייעוץ.
פעולות ה – ADL או Activities of Daily Living הינן שש פעולות הכוללות אכילה ושתיה, קימה ושכיבה, התלבשות והתפשטות, רחצה, שליטה בסוגרים ואפשרות לניקוי לאחר צרכים, וניידות. אדם אשר אינו מסוגל, או מתקשה מאד, לבצע פעולות אלו בעצמו, ייחשב לסיעודי. המוסד לביטוח לאומי קבע שש דרגות סיעוד ועל פיהן הוא מעניק קצבאות וסלי הטבות.
הן המוסד לביטוח לאומי, והן חברות הביטוח השונות, יזמנו אתכם למבחן תלות במידה ותבקשו לתבוע תביעת סיעוד. חשוב לזכור כי גם אם המוסד לביטוח לאומי יכיר בכם כסיעודיים, חברות הביטוח אינן מחוייבות להסתמך על כך וירצו לבדוק אתכם בעצמן בועדה רפואית משלהן.
אדם סיעודי הינו אדם אשר אינו מסוגל לבצע בעצמו פעולות יומיומיות בסיסיות כגון לאכול לבד, להתרחץ לבד או לשלוט בסוגריו, ותלוי לאורך כל שעות היממה באדם אחר. זה יכול להיות מצב גופני קשה כמו למשל אדם הנמצא במצב צמח, לאחר תאונת דרכים קשה, או אדם עם מחלה קשה מאד, וזה יכול להיות גם מצב קוגניטיבי נפשי כמו אדם במצב קטטוני, או עם אלצהיימר מתקדם. ישנו מצב סיעודי זמני לתקופה מסויימת, וישנו מצב סיעודי לצמיתות עד לסוף חייו של האדם.
כאשר אתם ניגשים לתבוע את חברות הביטוח או את המוסד לביטוח לאומי תביעת סיעוד, חשוב לעשות זאת בתבונה מאחר ובדרך כלל מדובר על טיפול לטווח ארוך לשנים ארוכות. על מנת שהטיפול יהיה מיטבי יש לתכנן אסטרטגיה נכונה ולהפעיל את הביטוחים השונים על פי צורך ובזמן הנכון. עורך דין מיומן ומנוסה ייצג אתכם בועדות הרפואיות ויאבק עבור מיצוי זכאותכם.
