כאשר אדם נכה בישראל חווה הידרדרות במצב בריאותו עקב נכות עבודה – האם ניתן להעלות את גובה הקצבה, זו שאלה שעולה לא אחת על הפרק. בשורות הבאות נדון בסוגיה חשובה זו ונפרט מה ניתן לעשות במקרה של החמרת מצב הנכות מעבודה לצורך מימוש אופטימלי של זכויות המבוטח.
במקרה של נכות עבודה – האם ניתן להעלות את גובה הקצבה ומי זכאי לכך?
אנשים אשר נקבעה להם דרגת נכות מעבודה וחווים הרעה במצבם הרפואי כתוצאה מנכותם המוכרת בביטוח הלאומי, או מליקוי חדש הנובע מפגיעתם זו, רשאים להגיש בקשה להכרה בהחמרה במצבם, כדי להעלות את דרגת נכותם בביטוח לאומי בצד הזכויות הנגזרות ממנה.
הבסיס החוקי להגשת תביעה להכרה בהחמרת נכות עבודה
תקנה 36 בתקנות הביטוח הלאומי היא שמאפשרת לבקש שדרגת הנכות של אדם שמצבו הרפואי החמיר בשל פגיעתו המוכרת, תועלה לדיון מחודש בביטוח הלאומי.
מהם תנאי הסף להעלאת גובה הקצבה לנכה מעבודה בביטוח לאומי?
כדי ליזום בקשה להכרה בהחמרה במצבו הרפואי של נכה המוכר בביטוח לאומי, על המבקש לעמוד בתנאים המוקדמים הבאים:
- עליו להיות מסווג כבעל נכות קבועה או זמנית בביטוח לאומי.
- חייבים לחלוף לפחות שישה חודשים מאז הקביעה האחרונה של דרגת הנכות שלו. עם זאת, אם יוצג אישור להחמרה במצבו של התובע, מטעם רופא המוסד לביטוח לאומי, ייתכן שניתן יהיה לדון בדרגת הנכות לפני סיום התקופה של חצי השנה.
השלבים להגשת הבקשה להגדלת גובה הקצבה לנכה עבודה
להלן השלבים שיש לבצע כחלק מהתהליך להגשת תביעה להכרה בהחמרה במצב הרפואי לנכה:
- הגשת בקשה להעלות את גובה הקצבה, מתבצעת באמצעות הגשת טופס תביעה לדיון מחודש בדרגת הנכות בשל החמרה במצב הנכה. מדובר בטופס בשם "תביעה לדיון מחדש בהחמרה במצב" הידוע בתור טופס ב"ל 228.
- יש לצרף לטופס התביעה אישור מרופא תעסוקתי של קופת החולים, המאושר על ידי המוסד לביטוח לאומי המעיד על החמרה במצבו של הנפגע. לחילופין ניתן לצרף סיכום אישפוז במידה שהמבוטח אושפז במהלך 90 הימים שטרום הגשת הבקשה בגין ההחמרה במצבו.
- את הבקשה ניתן להגיש אונליין בקישור זה, בפקס, במשלוח בדואר או לתיבת השירות בסניף ביטוח לאומי הקרוב לבית הנפגע.
- המבקש יזומן להתייצב בפני הוועדה הרפואית. אם לא יוכל להשתתף, נדרשת הודעה מוקדמת על כך.
חשוב לדעת שהוועדה תדון רק באיבר או בבעיה שהרופא אישר שאירעה לגביהם החמרה.
אילו מסמכים יש לצרף לבקשה להעלאת גובה הקצבה לנכה עבודה?
כדי לבקש הכרה בהחמרה במצב רפואי, על הנכה להגיש בצירוף לטופס ב"ל 228, מסמך הקרוי אישור החמרה החתום על ידי רופא מורשה ביטוח לאומי, המועסק בקופת החולים של המבוטח. לחילופין ניתן להגיש סיכום אשפוז (במידה והמבוטח היה מאושפז עקב ההחמרה). אם המבוטח ימסור סיכום אשפוז בתוך 90 יום משחרורו, לא יזדקק לאישור החמרה מרופא מוסמך ביטוח לאומי בקופת החולים בנוסף לכך.
מה זה אישור החמרה מקופת החולים ואיך משיגים אותו?
אישור החמרה הינו מסמך שמונפק על ידי רופא תעסוקתי קופת חולים המאשר את החמרה במצב המבוטח כתוצאה מפגיעת העבודה שלו. כדי לקבל אישור זה, עליו להגיע למזכירות קופת החולים ולבקש אישור על החמרה במצבו לטובת ועדה רפואית. ניתן לעשות זאת דרך מזכירות המרפאה, ללא צורך בתור. לשם כך יש להציג במזכירות מרפאת קופת החולים את המסמכים הבאים:
- עותק פרוטוקול מהוועדה הרפואית העדכנית ביותר שקבעה את רמת הנכות של המבוטח. פרוטוקול זה ניתן להדפיס מהאזור האישי של המבוטח באתר ביטוח לאומי או לקבל בסניף בט"ל.
- מסמך רפואי עדכני מרופא מומחה העוסק בתחום הרלוונטי לתביעת ההחמרה של המבוטח. לדוגמה, לאישור החמרה בפציעה בגב, יש להציג אישור רפואי מאורטופד מוסמך.
מה קורה לאחר שהבקשה לאישור החמרה הוגשה לקופת החולים?
לאחר הגשת בקשתכם והמסמכים הרפואיים למזכירת המרפאה בקופת החולים שלכם, הם יישלחו לרופא מוסמך הקופה, לעיון בהם. הרופא המוסמך יעריך את המסמכים ויקבע בין אם פגיעת העבודה החמירה או לא, וכן האם המבוטח צריך להגיע לבדיקה נוספת. אם כן, מזכירת המרפאה תקבע עבורכם תור לצורך זה.
כיצד מוגשת התביעה להכרה בהחמרת מצב רפואי לביטוח לאומי?
הגשת תביעה להכרה בהחמרת מצב רפואי, יכולה להתבצע באחת מהשיטות הבאות:
- הורדת טופס התביעה מאתר ביטוח לאומי, מילוי ידני שלו ושליחתו בצירוף המסמכים הנדרשים אונליין.
- הגשת טופס התביעה והמסמכים באמצעות הדואר, הפקס או תיבת השירות של הסניף הקרוב למקום מגוריכם.
לאחר שביטוח לאומי יבדוק את הבקשה, המבוטח יוזמן להשתתף בוועדה רפואית כדי להעריך האם יש להעלות את דרגת הנכות הרפואית שלו.
מה עוד חשוב לדעת לגבי סוגיית נכות עבודה – האם ניתן להעלות את גובה הקצבה?
מי שניתן לו מענק נכות וחווה החמרה במצבו הרפואי שכתוצאה ממנה הועלו אחוזי הנכות שלו ל- 20% לפחות, יקבל בעקבות זאת קצבת נכות חודשית. מנגד, במידה וחלפו פחות מ- 43 חודשים מאז קביעת זכאותו למענק הנכות ועד תחילת זכאותו לקצבה, יקוזז סכום המענק העודף מקצבתו.
בהגשת תביעת נכות כללית לנכה עבודה – האם ניתן להעלות את גובה הקצבה רטרואקטיבית?
לא ניתן לקבוע דרגת נכות חדשה עקב החמרה בנכות מוכרת, טרם הגשת הבקשה, אלא אם כן הוועדה הרפואית תכיר בכך שהנפגע אושפז עקב החמרה במצבו או הפגיעה החדשה שהתגלתה. במידה ומתרחש מצב כזה, ניתן להעריך מחדש את דרגת הנכות לתקופה שקדמה להגשת הבקשה, החל ממועד האשפוז, ובלבד שהבקשה תוגש תוך 90 יום משחרורו של הנפגע מבית החולים.
נכות עבודה – האם ניתן להעלות את גובה הקצבה? סיכום
עובד נכה שחווה החמרה במצב הרפואי ו/או במצב הכלכלי שלו עקב פגיעה בעבודה שזיכתה אותו במעמד של נכה בביטוח לאומי, עשוי להיות זכאי להעלאת דרגת נכותו וקבלת זכויות שונות הנלוות לכך. התהליך כרוך בהגשת בקשה לדיון חוזר באחוזי הנכות שנקבעו בביטוח הלאומי ומצריך הגשת אישור רפואי התומך בטענה להחמרת המצב, לתמיכה בתביעה.
אם אתם מתקשים לנווט בתהליך זה, עשוי להיות מועיל לפנות לעורך דין המנוסה בתביעות נכות וביטוח לאומי. עורך דין ביטוח לאומי טוב יכול לעזור לכם להבין את הזכויות והאפשרויות הזמינות לכם, ולהדריך אתכם בשלבים הדרושים להשגת ההטבות המגיעות לכם. פנו עוד היום למשרדנו כדי לדון במקרה שלכם ולקבל את התמיכה הדרושה לכם.
סובלים מנכות עבודה ורוצים לדעת האם ניתן להעלות את גובה הקצבה שלכם? פנו אלינו בהקדם!
כדי להגיש תביעה להגדלת גובה הקצבה, נדרש טופס תביעה לדיון בהחמרה במצב (ב"ל 228) בנוסף לאישור החמרה החתום על ידי רופא מורשה ביטוח לאומי, המועסק בקופת החולים של המבוטח. לחילופין ניתן להגיש סיכום אשפוז מ- 90 הימים האחרונים.
ניתן לקבל אישור החמרה מרופא המוסמך לכך מטעם קופת החולים על ידי פנייה למזכירות המרפאה שלכם בקופת החולים שבה אתם חברים והצגת פרוטוקול הוועדה הרפואית שקבעה את אחוזי הנכות שלכם.
לאחר בדיקת המסמכים, המבוטח מזומן להתייצב מול וועדה רפואית שתקבע האם אכן התרחשה החמרה במצב נכותו, ותחליט אם ישנו מקופ להגדיל את דרגת הנכות הרפואית שנקבעה לו במקור.
ניתן לשנות רטרואקטיבית את דרגת הנכות בשל החמרה במצב, רק אם הוועדה הרפואית מכירה בכך שהתובע אושפז בעקבות נהחמרה במצב נכותו או בשל הפגיעה החדשה שהליקוי המוכר הסב לו.
