כל אזרח במדינת ישראל, המשלם את דמי הביטוח הלאומי שלו על בסיס קבוע, רשאי במקרה של פציעה, מחלה או ליקוי פיזי או נפשי, הפוגעים בכושר השתכרותו, להגיש תביעה לקבלת קצבת נכות וזכויות רפואיות שונות, למוסד לביטוח לאומי. הדבר תקף גם במקרה של תאונת עבודה או מחלת מקצוע המותירה את העובד עם נכות קבועה או זמנית. אולם רק מי שעומדים בתקנות הביטוח הלאומי נכות, יוגדרו כבעלי דרגת נכות בשיעור אשר יזכה אותם בסעדים הללו. זהו הנושא שבו נדון בהרחבה במסגרת מאמר זה.
מהן תקנות הביטוח הלאומי נכות ולשם מה נועדו?
תקנות הביטוח הלאומי לעניין קביעת אחוזי נכות, הן אסופת הוראות שנחקקה בשנת 1956 ונועדה להתוות את הכללים לקביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה. תקנות אלו הן הבסיס לפעילותן של הוועדות הרפואיות במוסד לביטוח לאומי, האחראיות על קביעת אחוז הנכות של מבוטחים, וכן את פעילותן של ועדות העררים לעניין הכרה באחוזי נכות מעבודה.
מה בין תקנות הביטוח הלאומי נכות וקבלת פיצויים?
הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי, היא גוף האחראי לקבוע על פי תקנות הביטוח הלאומי לקביעת אחוזי נכות לנפגע עבודה, למבוטח שנפגע כושר עבודתו, ולאמוד את דרגתה באחוזים. תקנות הביטוח הלאומי הן שמספקות אומדן להיקף הפגיעה בתפקודו של המבוטח בשל פגיעת העבודה, שעל פיו נבדקת זכאותו של התובע לקבלת פיצויים בדמות קצבת נכות, מענק נכות ושאר זכויות רפואיות.
תהליך הגשת הבקשה להכרה בדרגת נכות לנפגעי עבודה בביטוח הלאומי
ראשיתה של הגשת הבקשה להכרה בדרגת נכות של מבוטח, היא בהגשת תביעה למוסד לביטוח לאומי, באמצעות טופס תביעה לקבלת גמלת נכות לצד הצהרה למחלקת הביטוח והגביה בביטוח הלאומי. אל טופס התביעה יש לצרף תיעוד רפואי רלוונטי ואסמכתאות נוספות הנחוצות לטיפול בתביעה על פי תקנות הביטוח הלאומי נכות לנפגעי עבודה.
כיצד נבחנת העמידה בתקנות הביטוח הלאומי (נכות)?
לאחר שהתביעה הוגשה, התובע מזומן להופיע מול ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי, שבה ניתנת לו הזדמנות להציג ליושבים בוועדה את טענותיו. לאחר מכן עובר התובע בדיקה רפואית של רופא מטעמו של הביטוח הלאומי. תוצאותיה של בדיקה זו נבדקות מול התוספת לתקנות הביטוח הלאומי לקביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה, הידועה גם בתור "ספר הליקויים", שאודותיו נרחיב בהמשך. זאת במטרה לקבוע בכמה אחוזי נכות פגיעתו של המבוטח מזכה אותו, והאם היקפם של אחוזי הנכות הללו מאפשר לנפגע לקבל פיצוי, על פי החוק.
איך משפיעות תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות) על דרגת הנכות הנקבעת למבוטח?
דרגת הנכות של המבוטח נקבעת כאמור על ידי רופא הוועדה הרפואית בביטוח הלאומי, כאשר איש מקצוע זה אחראי ראשית לקבוע מאילו מחלות או פגיעות המבוטח סובל, ולאחר מכן לתרגם את סוג הפגיעה, היקפה וחומרתה לערך מספרי, שהוא אחוז הנכות הנקבע למבוטח. בעבודתו מסתייע רופא הוועדה הרפואית באותו "ספר ליקויים" שהזכרנו קודם לכן, הידוע גם בתור "ספר המבחנים" – המצוי בתוספת לתקנות הביטוח הלאומי נכות.
ספר הליקויים מחולק לפרקים שונים, שבכל אחד מהם מופיעה התייחסות לליקויים רפואיים שונים שעלולים להופיע במערכות שונות בגוף האדם. לכל אחד מן הליקויים הללו מוגדרים אחוזי הנכות שנקבעו עבורו במסגרת התקנות של המוסד לביטוח לאומי.
היה והתובע סובל ממספר סוגי ליקויים בריאותיים, רופא הוועדה הרפואית יקבע עבור כל ליקוי, אחוזי נכות נפרדים, כאשר אחוז הנכות הכללי יקבע על פי שקלול של דרגת הנכות שנקבעה לכל ליקוי. היה ואחוזי הנכות פוגעים ביכולת התפקוד של המבוטח, עד כדי אובדן כושר עבודתו, תוגדר עבורו דרגת אי כושר. ככל שאחוזי הנכות של המבוטח חורגים מן הממוצע הקבוע, הוא יהיה זכאי לקבלת גמלת נכות כללית מהביטוח הלאומי.
ההבחנה המתבצעת בין סוגי התביעות השונות במסגרת תקנות הביטוח הלאומי
תקנות הביטוח הלאומי בנושא נכות מבחינות בין שני סוגים של תביעות נכות המוגשות לביטוח הלאומי:
- תביעות נכות של מבוטחים עובדים
- תביעות נכות של עקרות בית
ככל שתביעה של עובד הובילה להכרה ב- 40% נכות ויותר, תביעתו תועבר לשלב של בחינת כושר עבודתו והערכת יכולת ההשתכרות שלו. לעומת זאת, תביעה של עקרת בית שהובילה להכרה ב- 50% נכות ויותר, תועבר לשלב של בדיקת כושר התפקוד של התובעת.
מהי התוספת לתקנות הביטוח הלאומי נכות?
התוספת לתקנות הביטוח הלאומי לקביעת דרגת נכות, הידועה גם בתור "ספר המבחנים הרפואיים" או "ספר הליקויים" של המוסד לביטוח לאומי, היא דבר חקיקה המכיל רשימה של כלל סוגי המחלות והליקויים הבריאותיים שעבורם נקבעת דרגת נכות בביטוח הלאומי. לצד כל ליקוי ברשימה זו, מפורטים אחוזי הנכות שהליקוי מקנה למבוטח הלוקה בו. הליקויים בתוספת זו המשמשים לקביעת אחוזי נכות לנפגעי עבודה, הם למעשה אותם סוגי ליקויים שעבורם נקבעת נכות כללית. אולם חשוב לציין כי סוגי הליקויים שאינם מוכרים כבעלי יכולת לגרום לאובדן כושר עבודה, מסומנים בכוכבית ברשימה זו, ואינם נכללים בחישוב של דרגת הנכות הרפואית שמזכה בזכויות בביטוח הלאומי.
מה זה ספר המבחנים הרפואיים לנכות כללית ולנפגעי עבודה?
ספר המבחנים הרפואיים לנכות כללית ולנפגעי עבודה הידוע כאמור גם בתור "ספר הליקויים", הוא אסופה של סוגי המחלות והליקויים הרפואיים שמופיעה בתוספת לתקנות הביטוח הלאומי המשמשת לקביעת דרגת הנכות לנפגעי עבודה. במסגרת ספר המבחנים מצוין אחוז הנכות הרפואית המיוחס לכל מחלה וליקוי בריאותי המנוי ברשימה.
סוגי הליקויים העיקריים המנויים בספר המבחנים הרפואיים
להלן סוגי הליקויים העיקריים שמנויים בספר המבחנים הרפואיים בתוספת לתקנות הביטוח הלאומי נכות:
- פציעות, מחלות פנימיות ומצב פיזי אחרי ניתוחים כירורגיים
- פגיעות במערכת האורוגניטלית
- תסמונת נוירולוגית לסוגיה והפרעות פרכוסיות
- הפרעות פסיכוטיות או פסיכונוירוטיות
- מחלות וליקויים במערכת הלוקומוטורית
- בעיות ראייה, מחלות עיניים ופציעות עיניים
- מחלות פה ואף, אוזן גרון
- פגיעות לסת ושיניים
- נזקי עור, מחלות עור וצלקות בעור
- מחלות מקצוע לסוגיהן
- פיגור שכלי
למותר לציין בהקשר זה, כי רשימת הליקויים המנויים בתוספת לתקנות הביטוח הלאומי בדבר אחוזי נכות מעבודה, היא זהה לרשימת הליקויים המופיעה עבור נכות כללית. זאת למעט הליקויים המפורטים בתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (קביעת אחוזי נכות רפואית, מינוי ועדות עררים והוראות שונות), התשמ"ד – 1984.
הבעייתיות בקביעת דרגת נכות על בסיס תקנות הביטוח הלאומי נכות
בכל הנוגע להכרה באחוזי נכות בביטוח הלאומי, ישנה בעיה עקרונית והיא, שבמקרים רבים, אותם רופאים "מומחים" שהמוס לביטוח לאומי נשען על חוות דעתם שאליה הגיעו במסגרת הוועדה הרפואית, הם למעשה לא רופאים המתמחים בתחום הרפואי הנוגע לפגיעתו של המבוטח. בשל כך, לא אחת חוות הדעת הניתנת באשר לאופי הפגיעה של המבוטח והיקפה היא לא מדויקת ואף מוטעית מיסודה. אף שרופאי הוועדות הרפואיות בהחלט בקיאים בתקנות הביטוח הלאומי נכות, הם לא בהכרח בעלי היכרות מעמיקה עם אופי הפגיעה שממנה סובל התובע.
חשיבות הסיוע המשפטי בהגשת תביעת פיצויים על פי תקנות הביטוח הלאומי
בהתאם לאמור לעיל, בהגשת תביעה לקבלת גמלת נכות, כדאי ואף הכרחי להסתייע בייצוג משפטי של עו"ד תביעות ביטוח לאומי. קביעת אחוז הנכות של המבוטח נשענת על תקנות המוסד לביטוח לאומי נכות, ולכן חשוב לפנות לליווי משפטי של עורך דין המכיר מקרוב את התוספת לתקנות הביטוח הלאומי ואת הדרך למיצוי זכויות מול הביטוח הלאומי, במצבים בהם אחוז הנכות שנקבע למבוטח אינו תואם את הליקויים שמהם הוא סובל בפועל.
