אירועים בלתי מתוכננים וידועים שהותירו אחריהם נזקי גוף בדרגות חומרה משתנות, מהווים מצבים שבהם ההתמודדות הרפואית היא רק אחד האתגרים הקיימים, כשהנוספים שבהם נוגעים להתמודדות הכלכלית והרגשית בה כרוכים הפסדי שכר, אובדן כושר עבודה, לעתים גם נכות או מצב סיעודי. במאמר זה נפרט כיצד מוגשות תביעות נגד נזקי גוף ומהן הזכויות הנובעות מכל מקרה.
תביעות נגד נזקי גוף במוסד לביטוח הלאומי
אדם שנגרמה לו תאונת עבודה, מחלת מקצוע, פגיעת מיקרוטראומה, תאונה אישית, מחלה קשה (פיזית או נפשית) וכל מצב שהותיר אחריו נכות קבועה או זמנית, רשאי לממש את זכויותיו מול המוסד לביטוח הלאומי. זכויות אלה כוללות בין היתר מתן מענקים וקצבאות בהתאם לסוג המקרה וכן הטבות או הקלות שונות מול יתר הגופים המדיניים, גם הפעם בהתאם לתנאים שנקבעו לכך בחוק.
כאשר מדובר בהגשת תביעות נגד נזקי גוף שנגרמו בתאונת עבודה, מסלול התביעה יעבור תחילה דרך קבלת דמי פגיעה. תשלום זה מתקבל בגובה 75% מהשכר הממוצע של העובד משלושת חודשי העבודה האחרונים ולמשך 91 ימים מיום הפגיעה. ככל שהנזקים שנותרו נמשכים ולא מאפשרים לשוב לעבודה, יוכל הנפגע להמשיך לתביעת נכות מעבודה, במסגרתה ייתכן שייקבעו לו אחוזי נכות.
אם קיבל נפגע העבודה בין 10%-19% נכות – הוא יהיה זכאי לפיצוי כספי בגובה 43 קצבאות.
אם קיבל נפגע העבודה 20% נכות ומעלה – הוא יהיה זכאי לקצבת נכות בהתאם לשיעור הנכות שנקבע לו.
ומה לגבי יתר הקצבאות? אדם שנגרמו לו נכות, מגבלה בניידות, מצב סיעודי, פגם חיצוני (צלקת גדולה למשל) או כל תאונה אחרת, רשאי לפנות לקבלת דמי תאונה ולאחריהם תביעת נכות כללית. מלבדם ניתן יהיה להגיש תביעות נגד נזקי גוף ולקבל קצבת סיעוד, גמלת ניידות, שר"מ, קצבת שארים במקרה של פטירת אדם ועוד.
תביעות נגד נזקי גוף מול חברות הביטוח
הגורם המרכזי לעניין הפיצוי במקרים של נזקי גוף יהיה חברות הביטוח השונות. בין שלל הביטוחים הפרטיים כמו פוליסות גילוי מחלה קשה, ביטוח נכות מתאונה, ביטוחי תאונות אישיות וכל ביטוחי החיים, קיימות גם פוליסות הנובעות מכוח החוק וביניהן פוליסת ביטוח החובה לרכב, פוליסת אובדן כושר עבודה המתקיימת כרכיב ביטוחי בקרנות הפנסיה החדשות (קרנות ברירת המחדל שנוצרו משנת 2008 ואילך) ועוד.
אדם שנפגע בתאונת דרכים, רשאי למצות את זכויותיו ולתבוע נגד נזקי גוף מול חברת הביטוח של הרכב. על פי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים ("הפלת"ד" – התשל"ה, 1975), חברת ביטוח החובה תפצה כל אדם שנגרמו לו נזקי גוף מתאונה ללא קשר לאחריותו לתאונה וללא הבדל בין נהג, נוסע ברכב (לרבות נוסעים בתחבורה ציבורית), רוכב אופניים או הולך רגל.
באשר לתביעות אובדן כושר עבודה, מתחלקות הזכויות למספר גורמים שניתן לתבוע. גם בהקשר למצבי אובדן כושר עבודה יהיה ניתן לתבוע את המוסד לביטוח הלאומי, את הפוליסה הפרטית המכסה מצבי אובדן כושר (אם יש) ובעיקר את קרן הפנסיה, בה קיימים שני מרכיבי ביטוח חשובים: ביטוח שארים למקרה מוות וכיסוי למקרי אובדן כושר עבודה.
פיצוי במקרה של אובדן כושר עבודה יתקבל כאשר העדר מסוגלות העבודה לעיסוק הנוכחי ולכל עיסוק סביר אחר היא בשיעור של 75% לפחות. התשלום שיתקבל, בדומה לדמי פגיעה או תאונה בביטוח הלאומי, יהיה גם הוא בשיעור של 75% וזאת מממוצע השכר של העובד מ-12 חודשי עבודתו האחרונים. נציין שתביעות נגד נזקי גוף באובדן כושר הן עניין מורכב וסבוך, עליו מומלץ להרחיב את הקריאה באתר שלנו.
תביעות נגד נזקי גוף מול הגורם המזיק
זכות נוספת שעומדת לנפגעים בחלק מהמצבים, תהיה הגשת תביעת נזיקין ישירה כלפי אדם או ארגון שהתרשלו כלפיו, באופן שגרם לו לנזק גופני. תביעות אלה יכולות להיות סביב תרחישי רשלנות רפואית שנגרמה לאדם, רשלנות שנגרמה מצד המעסיק ושהובילה לתאונת עבודה או מחלת מקצוע, התרשלות של רשות מקומית שהותירה מפגע מסוכן בשטח ציבורי, התרשלות מצד מרכז מסחרי מסוים, חנות, מסעדה, בית עסק ועוד.
במקרים אלה, ייבדקו הן נזקי התובע וחומרתם, הן אירוע ההתרשלות שלכאורה גרם להם והן הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לנזקי הגוף. כמו כן, בית המשפט יצטרך לקבוע את מידת האשמה של הגורם שהתרשל, כאשר בחלק לא מבוטל מהמקרים יימצא כי גם לתובע היה חלק מסוים באשמה למקרה. מצב כזה מכונה "אשם תורם" ובהתאם לשיעורו כפי שפסק השופט, יופחת גובה הפיצויים שיינתן בפועל.
גורמים להוכחה בתביעות נזקי גוף
על מנת לשכנע את הגורם המפצה כי אתם זכאים לפיצוי כספי ובסכום ההולם את נזקי הגוף שנגרמו, יש להוכיח שלושה אלמנטים מרכזיים:
- את נזקי הגוף המלאים, משלב הפציעות הראשוניות ועד לתסמינים, התופעות, המגבלות התפקודיות, המחלות והנסיבות הבריאותיות שהופיעו גם בהמשך. למשל – אדם שעבר תאונת דרכים ממנה נגרם לו בלט דיסק, יצטרך להראות גם את פריצת הדיסק אם נגרמה לו בהמשך הדרך, כנזק שנובע ממקרה התאונה.
- את קיומו של המקרה שממנו נובעים נזקי הגוף, כלומר הוכחה להתרחשות של תאונה, גילוי מחלת מקצוע ועוד.
- את הקשר הסיבתי בין האירוע ובין נזקי הגוף, בדרך כלל באמצעות רישומים רפואיים, פינוי מיידי לאחר המקרה לקבלת טיפול רפואי ועוד.
כיצד לפעול עם תביעת נזקי הגוף נדחתה?
הגורמים המפצים מחזיקים בידע מקצועי עשיר ונרחב, לעומת התובע הפרטי והיחידי שלרוב ניגש להליכי תביעה מתוך מודעות מצומצמת מאוד לזכויותיו ולאפשרויותיו. נתון זה מוביל לדחיית חלק מהתביעות, במטרה להימנע מתשלומים גבוהים המציבים את הגורם המפצה בהפסד כספי.
עליכם לדעת כי אתם זכאים לערער על כל החלטה שנקבעה שלא לשביעות רצונכם, גם לעניין סכום הפיצויים, שיעור הנכות שנקבע, שיעור אובדן כושר שנקבע וכן הלאה. הפרוצדורה המקובלת לתביעות מול חברת הביטוח והמוסד לביטוח הלאומי תהיה הגשת ערעור פנימי. אם גם הוא לא יניב תוצאות משביעות רצון, ניתן יהיה להמשיך לתביעה בבית משפט ובהתאם לערכאות השיפוטיות המתאימות.
אל תעזבו את המקום לפני שתיעדתם את התאונה עצמה, את הנזקים ממנה, האזור, העדים בפרטיהם המלאים וכל נתון נוסף שעשוי לעזור להוכיח את המקרה. לאחר מכן יש להתפנות לטיפול רפואי ולציין שהגעתם בעקבות תאונת עבודה. במקביל, יש להגיש טופס תביעה לדמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה לביטוח הלאומי, עליו אמור גם מעסיקכם לחתום.
ככל שמדובר בנזק מגביל וקשה המונע את האפשרות לשוב לעבודה ואף מותיר נכות זמנית, ניתן יהיה לבדוק היתכנות להגשת תביעת נזיקין נגד העירייה שבשטחיה נמצא המפגע. עורך דין למיצוי זכויות רפואיות יוכל לסייע לכם בהערכת המקרה המדויקת.
בשל הפער המקצועי בין מחלקות משפטיות ורפואיות שלמות המתקיימות בגופים המפצים ובין האזרח הקטן, מומלץ לתבוע באמצעות עורך דין נזקי גוף מיומן שיגבש את תיק התביעה ויחתור לקבלת הפיצויים במישורי התביעה האופטימליים למקרה.
סכומי הפיצויים לאחר תביעות נגד נזקי גוף משתנים מאוד. בפציעות קלות וזמניות סכומי הפיצויים ינועו בין אלפי ועד עשרות אלפי שקלים. בפציעות משמעותיות שהותירו נכות קבועה, אובדן כושר או שאפילו גרמו חלילה למוות, סכומי הפיצוי ינועו בין מאות אלפי שקלים ועד מיליוני שקלים.
