פיצוי תאונה אישית מספק לכם סכום כספי שהולם את אירוע הביטוח, ככל שנגרם ממנו נזק גופני מסוים, מכוויה או שבר ועד הותרת נכות ומצבי אובדן כושר עבודה. מהם סכומי הפיצויים המתקבלים במימוש התביעה והאם חברת הביטוח לעולם תפצה על הסכום המקסימלי?
מהי תאונה אישית?
ביטוח תאונות אישיות נחשב לכיסוי אפקטיבי לשורה ארוכה של מקרים, ביניהם נפילות, החלקות, תאונות ופציעות שנגרמו שלא כתאונת דרכים או תאונת עבודה.
למעשה, הכללים במתן הכיסוי משתנים מחברת ביטוח אחת לאחרת, כך שכל אדם יכול להתאים לעצמו את סוג הכיסויים הנרכש, להנות מהרחבות שמכסות מצבים מסוכנים יותר התואמים את אורח חייו (למשל אדם העוסק בספורט אתגרי) ולקבל פיצוי תאונה אישית שהולם את היקף הפגיעה וחומרתה ברגעי האמת.
כיסוי לתאונות אישיות: מאפיינים ויתרונות
רבים מחשיבים את ביטוחי התאונות האישיות כפוליסת ביטוח בריאות לכל דבר ועניין, אך מדובר למעשה רק בממד אחד של הכיסוי האפשרי. למעשה, ביטוחים אלה מכילים בתוכם כמה וכמה ביטוחים שונים, לרבות ביטוח חיים (מתן פיצוי במקרה מוות), ביטוח נכות (קבלת פיצוי בעת נכות צמיתה, מלאה או חלקית, בהתאם לשיעור הנכות והחלק היחסי שלה מסכום הפיצויים המלא), ביטוח אובדן כושר עבודה, מצב סיעודי ועוד.
ביטוחי תאונות אישיות אינם מכסים הוצאות רפואיות כמו ניתוחים או טיפולים מיוחדים והם ניתנים כסכום חד פעמי אם וכאשר מתרחש אירוע שהוגדר כמזכה בתוך הפוליסה. חלק מהפוליסות אף מבטחות בצורה נרחבת מאוד, כאשר הן תקפות גם לפציעות שהתרחשו ברחבי העולם, או בהתאם לנסיבות ספציפיות יותר, כמו במקרה של התאמת הפוליסה לרוכבי דו-גלגלי וטרקטורונים.
ועם כל זאת, ביטוחי התאונות האישיות אינם מהווים ביטוחי בריאות ואינם מהווים אלטרנטיבה לתרחישי בריאות כמו מחלות קשות, תרופות מחוץ לסל, ניתוחים ועוד. זהו ביטוח עצמאי ונפרד לחלוטין, שאיננו עומד בתלות לביטוחים אחרים ושמאפשר גם כפל ביטוח, כך שניתן לרכוש מספר ביטוחי תאונות אישיות ולממש את כולם בעת התרחשות מקרה מזכה.
זאת להבדיל מפוליסות בריאות בהן ניתן להפעיל בכל פעם רק את אחד הביטוחים בלבד.
תנאי הפוליסה וקבלת פיצוי תאונה אישית
פיצוי תאונה אישית מתקבל ככל שהמבוטח הצליח להוכיח כי התרחש אירוע פתאומי ובלתי מתוכנן, אשר גרם לו לנזק המכוסה בפוליסה. מצבים אלה כוללים את כל התאונות שאינן קשורות להפעלת כוח פיזי או מצבים שאותם יכול היה המבוטח לצפות. ייתכן שתאונה תיחשב גם מקרה כמו אובדן הכרה שגרם לנפילה ולחבטה קשה, כאשר המחלה (כלומר המצב שממנו נגרם אובדן ההכרה) איננו מוגדר כתאונה.
בנוסף, מאז השינויים בביטוח זה משנת 2021, רשאים המבוטחים לרכוש כיסוי תאונות אישיות למוות מתאונה, או נכות מתאונה ולא את שניהם יחד. כל כיסוי מפרט את הגדרותיו ואת המצבים המכוסים בו, כמו למשל פיצוי נכות תפקודית או בשל כריתת איבר מסוים.
תוקפם של ביטוחי תאונות אישיות הוא שנתיים בלבד, מה שמחייב את המבוטחים להאריך את תקופת הביטוח או ליצור לעצמם כיסוי חדש בעת פקיעתו. תנאי זה כשלעצמו מגביל מבוטחים רבים בתביעת פיצוי תאונה אישית, שמגלים לאכזבתם המרה כי הביטוח שלהם איננו בתוקף. יחד עם זאת, נציין כי סוכן הביטוח מחויב ליצור קשר עם המבוטחים על ידו ולהבהיר להם על סיום תוקף הפוליסה המתקרב.
סכומי פיצוי תאונה אישית
סכומי הפוליסה משתנים בהתאם לסוג הכיסוי שנרכש ולתנאים המופיעים בפוליסה עצמה, אך ניתן יהיה לשער שטווח הסכומים עומד על כמה מאות אלפי שקלים. בדרך כלל, סכומי הפיצוי הגבוהים ביותר (בפוליסות למקרה מוות) עומד על מעל 600 אלף שקלים.
בתביעות נכות בהן יש לחשב את שיעור הנכות מהחלק היחסי של הסכום המלא, ניתן לשער שנכות גבוהה וחלקית תביא לפיצוי בסכום של כ-200-300 אלף שקלים. בעבור פגיעות גופניות כמו כוויות, שברים, קרע ברצועה וכדומה, הסכומים עשויים להגיע לכדי 175 אלף שקלים ויותר.
פיצוי תאונה אישית במקרי נכות
קביעת אחוזי הנכות נקבעת לעולם על פי חוות דעת רפואית ולא בהתאם לשיקולים פרטיים מצד חברת הביטוח. ועם זאת, תילקח בחשבון חוות דעתה של הוועדה הרפואית בביטוח הלאומי, בה נקבעו למבוטח אחוזי הנכות.
ההמלצה המקצועית תהיה שלא להמתין לרופא מטעם חברת הביטוח שמחזיק מטבע הדברים באינטרס ברור לקבוע אחוזי נכות נמוכים. יש לשמור עוד מרגע המקרה את כל הניירת הרפואית הרלוונטית ולפנות באמצעותה לרופא מומחה מתאים לצורך גיבוש חוות דעת פרטית.
פיצוי תאונה אישית במקרי כוויות ושברים
חלק נרחב מפוליסות התאונות האישיות כולל בתוכו מצבים של כוויה או שבר, שנגרמו מפעילות מסוימת ושמזכים בפיצוי. זהו בדרך כלל הכיסוי הנפוץ ביותר בביטוחי תאונות אישיות, המאושר בהתאם לתנאים ספציפיים שמופיעים בפוליסה.
פיצוי תאונה אישית במצבי אובדן כושר עבודה
בכיסויים אלה, יש לבדוק כיצד מוגדר המונח "אובדן כושר עבודה" בתוך הפוליסה והאם פיצוי תאונה אישית יתקבל בהתאם להגדרה זו בכל מקרה שבו לא ניתן לשוב לעיסוק הנוכחי, או רק אם וכאשר לא קיימת אפשרות לשום סוג נוסף של עבודה (בהתאם לתנאי "העיסוק הסביר" של חלק מהפוליסות).
בנוסף, חשוב להבהיר כי להבדיל מפוליסות אובדן כושר עבודה הדורשות שיעור של 75% אובדן כושר, בביטוחי תאונות אישיות ניתן להסתפק גם בהוכחת 25% אובדן כושר על מנת לקבל את הפיצוי (כמובן בהתאם לכיסוי שנרכש).
כן. פוליסות תאונות אישיות מאפשרות כפל ביטוחי, כך שמבוטח יוכל לקבל פיצוי גם על נכות וגם על אובדן כושר עבודה שנגרמו לו למשל. סוג הפיצוי וגם המקרים המכוסים מופיעים מראש בתוך תנאי הפוליסה ויש לבדוק אותם לעומק טרם התביעה.
חברות הביטוח מחריגות מסעיפי הפיצוי מספר מצבים עקרוניים וביניהם פעילות צבאית (למשל תאונה שהתרחשה במילואים ולא תפוצה), טיסה בכלי טיס (למעט טיסה סדירה), ספורט אתגרי (למעט לרוכשים הרחבה מתאימה), אירועים רפואיים, אירועי הריון או לידה (למעט הרחבה מתאימה) וכן תאונות דרכים ותאונות עבודה מהם נובע פיצוי אחר בהתאם לחוק.
פיצוי תאונה אישית שגרמה לנכות צמיתה מזכה בסכום כספי הנגזר משיעור הנכות וביחס לסכום המקסימלי בפוליסה. כך לדוגמה, אם סכום הפיצוי המלא בפוליסה הוא 250,000 שקלים עבור 100% נכות ולתובע נקבעו 10% נכות, הוא יפוצה בסכום כספי של 25 אלף שקלים.
כידוע, חברות הביטוח מסייגות רבות מהתביעות המוגשות להן ומשתמשות בנימוקים רבים ומגוונים כדי להצדיק את העדר מחויבותן לפצות בשל המקרה. על מנת להתמודד עם הנושא, מומלץ לפנות לעורך דין תאונות אישיות מקצועי ומנוסה, שיבדוק את תנאי הפוליסה, את אירועי המקרה עצמו ויעמיד אותם נגד נימוקי הדחייה של חברת הביטוח, כדי להעריך את אמיתות דבריה.
ברוב המקרים, יגלה עורך הדין כי נימוקי הביטוח אינם מצדיקים דחייה של התביעה ושמדובר בשיטת "מצליח" לפיה חברת הביטוח מתנערת מפיצוי, בתקווה שהמבוטחים לא יפעלו הלאה במימוש זכויותיהם. בהגשת ערעור ואף תביעה לבית המשפט, יוכל עורך הדין להפוך את ההחלטה ולגרום לחברת הביטוח לספק לכם פיצוי מלא.
