ביטוח תאונות אישיות תלמידי ביה"ס מכסה כל תלמיד במערכת החינוך לאורך כל שעות היממה, במשך כל השנה, בכל מקום בארץ ובעולם. ביטוח זה מספק הגנה לכל פגיעה שלא מכוסה באופן עקרוני על ידי המוסד לביטוח הלאומי, בין היתר תאונות עבודה בקרב בני נוער עובדים, פגיעה מפעולות איבה ועוד. לפניכם מידע חשוב ומהותי לעניין הפוליסה, שכל הורה מוכרח להכיר מקרוב.
ביטוח תאונות אישיות תלמידים – מהו בדיוק?
רובנו מבינים את הזכויות הבסיסיות שנהיה זכאים להן במקרה של נזק גופני מתאונה או חבלה. אך כיצד מתממשות זכויות במצבים דומים בקרב פעוטות, ילדים ובני נוער?
ביטוח תאונות אישיות תלמידים הינו ביטוח על פי חוק, שנוצר לכל הילדים במערכת החינוך הישראלית מגיל שלוש ועד גיל 18, לרבות תלמידים שהשלימו את לימודיהם בכיתה י"א או שטרם השלימו את תוכנית הלימודים לכיתה י"ב גם אחרי גיל 18, בכפוף לאישור שר החינוך המכהן.
תשלום פרמיית הביטוח
גובה התשלום של פוליסת תאונות אישיות תלמידים נקבע על ידי וועדת החינוך של הכנסת מידי שנה ומפורסם בחוזר המנכ"ל המתעדכן משנה לשנה. סכומי הפוליסה נגבים במסגרת החינוך עצמה, כך שתשלומי ההורים מגלמים בתוכם גם את הכיסוי הביטוחי הזה.
חשוב להבהיר שחל איסור חוקי על גביית יתר מההורים בתואנה שמדובר בסכום יקר יותר משהתפרסם כלפי הביטוח, או שהתעריפים בהתאם לכיתה בה לומד התלמיד. התעריף זהה לכולם, ללא קשר לאזור המגורים, טיב הכיתה או שכבת הלימוד.
הקביעות שבחוק
על פי הממונה על הביטוח במשרד האוצר, כל חברת ביטוח המבטחת תאונות אישיות תלמידים בביטוחים קבוצתיים, מחויבת להעביר לידיעת כל תא משפחתי את העתק הפוליסה ולצרף אליה גילוי נאות המכיל את פרטי חברת הביטוח, את תנאי הביטוח עצמו ואת כל הכיסויים הנובעים ממנו.
באחריותה של הרשות המקומית לפעול לכך שכל הורה שילדיו לומדים במוסד מוכר יקבל לידיו העתק מפוליסת הביטוח, לא יאוחר מ-30 ימים לאחר פתיחת שנת הלימודים.
תנאי הפוליסה המרכזיים
ביטוחי תאונות אישיות תלמידים מכסים מפני מגוון רחב של תאונות אפשריות, ללא קשר למיקום התרחשותן, שעת התרחשותן או המסגרת בה אירע המקרה. לפיכך, גם תאונה שנגרמה לתלמיד ששהה בקייטנה במהלך החופש, פציעה שהתקיימה באישון הלילה או חבלה שנגרמה במהלך חג או שבת יהיו מכוסה על ידי הביטוח. הפוליסה מעניקה כיסוי גם לנזקי גוף בחו"ל, בבית ובדרכים.
פוליסות ביטוחי תלמידים מכסות במצבים מסוימים גם את ההורים – כאשר הם משתתפים בטיולים, מסיבות, טקסים או כל פעילות בית ספרית אחרת. כדי לממש את הביטוח, יש להוכיח כי נגרם אירוע תאונתי שנובע ממנו נזק וזאת בהתאם להגדרה הקובעת שאירוע תאונתי הינו אירוע גלוי וברור לעין, פיזי וחיצוני, בלתי צפוי, שגרם לנזק גופני.
הפעלת תאונות אישיות תלמידים במקרה של פינוי למיון
במקרה שבו חלילה תלמיד הובהל למיון בעקבות תאונה או פציעה, הוריו זכאים להחזר כספי בעבור הוצאות הטיפול בחדר מיון וזאת על סמך חוק ביטוח בריאות ממלכתי. על ההורים לגשת למזכירות המוסד הלימודי בו רשום הילד, לקבל אישור המכיל את נסיבות האירוע ולהגיש אותו לקופת החולים אליה משתייך הילד והיא מצידה תנפיק ותעביר התחייבות לבית החולים.
תאונות שאינן מכוסות בביטוח
ביטוח תאונות תלמידים לא מכסה את כלל המקרים האפשריים ומחריג מתוכו בייחוד את הפגיעות שנגרמו כתוצאה מתאונת דרכים, רשלנות רפואית או פעולת איבה. זאת משום שלמקרים הללו קיים ביטוח או חוק פיצוי ייחודי אחר, כמו למשל תביעת ביטוח החובה של הרכב במקרה של נזקי גוף מתאונת דרכים.
יחד עם זאת, ייתכן שתנאי הפוליסה יחריגו גם סוגים נוספים של תאונות. המקרה הראשון שבו מכת שמש הוכרה כתאונת תלמידה למשל, אירע רק בשנת 2013 ובשל נסיבות שבהן אותה התלמידה בילתה בים, התייבשה והתמוטטה כעבור כמה שעות.
גובה הפיצוי והזכאות לפיצוי כספי
חשוב להבהיר שלא כל נזק גופני שנגרם לתלמיד או לתלמידה מזכה בפיצוי כספי באופן אוטומטי. למעשה, ביטוחי התלמידים אינם מפצים בשל צלקות אסתטיות, פגיעות שיניים או נזקים שנגרמו ממחלה. יחד עם זאת, לעתים יהיה ניתן לאשר את הפיצוי כאשר מדובר במקרה חריג ושנדון בוועדה מיוחדת מטעם חברת הביטוח.
גובה הפיצוי נקבע תמיד על פי היקף וחומרת הפגיעה שנגרמו, לרבות הנכות הרפואית ככל שנקבעה כזו, החל משיעור של 5% ומעלה בעקבות פגיעה חיצונית.
לשם קנה המידה והערכת טווחי הסכומים, נבהיר כי במקרים של נכות קבועה ונמוכה מ-80% הסכום יחושב בהתאם לאחוזים שמופיעים בסכום הנקוב בפוליסה. אם מדובר בנכות מלאה וצמיתה (100%) סכום הפיצוי הבסיסי יעמוד על כ-600,000 ₪, לפני תוספת בשל חומרת הנכות. אם מדובר חלילה במקרה מוות, סכום הפיצוי יעמוד על כ-150,000 ₪.
ביטוחי תאונות אישיות תלמידים: התיישנות התביעה
תביעות תאונות אישיות תלמידים יש להגיש סמוך ככל האפשר לאירוע, כדי להימנע מכניסת ההתיישנות לתוקפה – בתום 3 שנים בלבד מיום המקרה. יחד עם זאת, כאשר מדובר בקטינים, חוק ההתיישנות בישראל קובע כי שלוש השנים מחושבות אך ורק מיום הגיעו של הנפגע לגיל 18, כך שהוא יהיה רשאי להגיש את התביעה עד גיל 21.
כן. הביטוח תקף גם לאורך חופשת הקיץ ולמעשה, מהווה את הכיסוי האפקטיבי ביותר בשל הסיכון והחשיפה הפוטנציאליים לסביבה בלתי שגרתית, בה כמות התאונות האפשריות רבה. יחד עם זאת, ביטוח תאונות תלמידים לא יכסה תאונות דרכים גם במהלך החופשה.
מדובר במגוון רחב של מקרים כמו נפילה, שריפה, פציעה כתוצאה ממשחק או פעילות ספורטיבית, פציעה בעקבות חפץ חד ועוד. הפוליסה לא תכסה מקרים של רשלנות רפואית, תאונות דרכים או פגיעה מפעולות איבה המכוסים דרך חוקי פיצוי נוספים כמו חוק הפלת"ד או דרך המוסד לביטוח הלאומי.
ביטוח תאונות אישיות לתלמידים אכן מכסה גם פגיעה מינית לרבות אונס, תקיפה או הטרדה מינית, אונס ועוד. במקרים אלה קיימים מספר מסלולי תביעה העומדים לרשות ההורים: הראשון הינו דרך הרשות המקומית ממנה תובעים את ביטוח התאונות האישיות של התלמיד.
המסלול השני מאפשר לתבוע ישירות את הפוגע, כמובן בהתאם לחוק ועל פי גיל האחריות הפלילית. מסלול שלישי עשוי להיות דרך תביעת נזיקין נגד המוסד הלימודי, נגד איש צוות ספציפי ולעתים גם כלפי משרד החינוך עצמו.
כאשר בית הספר, הרשות המקומית או חברת הביטוח עצמה מערימים קשיים על ההורים בקבלת הפיצוי, או אפילו אם התביעה נדחתה תוך שהיא עומדת לכאורה בתנאים המזכים לפיצוי בפוליסה, ניתן לקבל ייעוץ משפטי שיאפשר למשפחה לבחון את הזכויות הקיימות ולהבין כיצד לפעול. גם אם התביעה נדחתה, ניתן יהיה לבדוק את הטענות לכך ואף לתבוע את חברת הביטוח בבית משפט על מנת לחייב אותה לספק את הפיצוי.
לעתים נובעת מורכבות מתיעוד או הוכחת מקרה הביטוח, דבר שכשלעצמו מצדיק גם הוא שירות משפטי מקצועי מעורך דין מומחה. משרד עורכי הדין פייפר-כהן זמין לפגישות התייעצות בנושא ויעריך את סיכויי התביעה והיקף הפיצויים הנובעים מהמקרה.
