ביטוח סיעודי פרטי הינה פוליסת ביטוח המגינה עליכם במקרים בהם תהפכו לסיעודיים. כאשר מבוטח הופך לסיעודי לפי תנאי הפוליסה, הוא יהיה זכאי לקבל קצבת ביטוח סיעודי מחברת הביטוח שלו, מימון הוצאות רפואיות וסיעודיות ושאר הטבות בהתאם לקבוע בפוליסת הביטוח. כדי לקבל את דמי הביטוח, יש להגיש תביעה לחברת הביטוח. מומלץ להגיש את התביעה באמצעות עורך דין תביעת ביטוח סיעודי פרטי.
פוליסת ביטוח סיעודי פרטי
פוליסת ביטוח סיעודי פרטי הינה פוליסת ביטוח המשווקת על ידי חברות הביטוח הפרטיות במשק ומציעה למבוטחים תשלום קצבה חודשית במקרה בו המבוטחים יהפכו לסיעודיים. יש להבחין בין פוליסת ביטוח סיעודי פרטי לבין ביטוח סיעוד על פי חוק הביטוח הלאומי, אשר מקנה זכות לסיוע בעלויות סיעוד למי שהגיע לגיל פרישה. במאמר זה לא נעסוק בביטוח סיעוד על פי חוק הביטוח הלאומי אלא בביטוח סיעוד פרטי בלבד.
פוליסת הביטוח הסיעודי מציעה למבוטחים עסקה – המבוטחים ישלמו סכום נמוך יחסית לחברת הביטוח מידי חודש. במקרה בו המבוטח יהפוך לסיעודי, הוא ייהנה מקצבה חודשית אשר תשולם על ידי חברת הביטוח. הקביעה אם מבוטח הפך לסיעודי או לא, היא בידי חברת הביטוח לבדה. קביעת דרגת נכות על ידי הביטוח הלאומי, למשל, לא תעלה ולא תוריד לצורך הגדרת המבוטח כסיעודי.
דרכים לרכישת ביטוח סיעודי
ישנן שלוש דרכים לרכוש ביטוח סיעודי פרטי. הדרך הראשונה לרכישת ביטוח סיעודי פרטי, היא באמצעות סוכן הביטוח שלכם. סוכן הביטוח ירכוש ביטוח סיעודי פרטי דרך אחת מחברות הביטוח ואתם תהיו מבוטחים על ידה. חשוב לדעת כי בעבר כלל חברות הביטוח הציעו פוליסת ביטוח שכזו אולם כיום רבות מחברות הביטוח כבר לא משווקות פוליסת ביטוח סיעודי פרטית.
הדרך השנייה בה ניתן היה לרכוש ביטוח סיעודי פרטי, הייתה רכישת פוליסה קיבוצית באמצעות וועד העובדים או התאגדות אחרת. אולם החל מראשית שנת 2018, פוליסות אלו אינן משווקות יותר והמבוטחים במסלול זה נותבו לפוליסות ביטוח סיעודי פרטיות דרך סוכני הביטוח שלהם.
הדרך השלישית לרכישת ביטוח סיעודי פרטי היא רכישת הביטוח דרך קופת החולים. קופת החולים שלכם מציעה פוליסת ביטוח אחידה, המשותפת לכלל קופות החולים. בדומה לחברות הביטוח, הפוליסה מציעה למבוטחים פיצוי בצורת קצבה חודשית או שיפוי על הוצאות סיעודיות של המבוטח. מבוטח אשר עובר מקופת חולים אחת לאחרת, יוכל לשמור על רצף ביטוחי במעבר.
הגשת תביעת ביטוח סיעודי פרטי
כדי לקבל את כספי הביטוח המגיעים לכם, לא די בעמידה בתנאי הפוליסה. לשם קבלת הכספים בפועל, יש להגיש תביעת ביטוח סיעודי פרטי לחברת הביטוח שלכם. במסגרת הגשת תביעת הביטוח הסיעודי הפרטי, יפרט התובע מדוע הוא עומד בתנאי הפוליסה ויצרף מסמכים רפואיים המעידים על עמידה זו בתנאי פוליסת הביטוח.
תנאי פוליסת הביטוח
כאמור, כדי לקבל את כספי הביטוח יש להגיש תביעת ביטוח סיעודי פרטי ולהוכיח עמידה בתנאי הפוליסה. מה הם אותם תנאי פוליסה אשר יש לעמוד בהם?
פוליסות הביטוח הסיעודי מציעות שתי חלופות קלאסיות להגדרת סיעודיות. החלופה הראשונה היא הגעה למצב של "תשישות נפש". בחינת תשישות הנפש הינה בחינה קוגניטיבית ולא תפקודית, הבוחנת האם האדם חווה פגיעה קוגניטיבית משמעותית. פגיעה קוגניטיבית הכוללת בעיות זיכרון ובעיות התמצאות, תוגדר כתשישות נפש ותאפשר לאדם לתבוע תביעת ביטוח סיעודי פרטי.
החלופה השנייה על פי החוק היא עמידה במבחן ADL. מבחן ADL בוחן אילו פעולות המבוטח לא יכול לבצע מתוך שש הפעולות הבאות:
- קימה ושכיבה באופן עצמאי
- לבישת בגדים והתפשטות ללא סיוע
- להתקלח לבד
- אכילה ושתייה באופן עצמאי
- יכולת לשלוט בסוגרים באופן מלא
- להתנייד ממקום למקום
מבוטח אשר לא יכול לבצע בעצמו 3 מתוך 6 הפעולות האמורות לכל הפחות, יוגדר כסיעודי לפי מבחן ADL. ככל שחברת הביטוח תכיר בכך שהמבוטח לא מסוגל לבצע לפחות 50% מהפעולות הללו, הרי שהיא תשלם למבוטח את כספי הביטוח שלו.
בחינת זכאות על ידי חברת הביטוח
כאמור, בתביעות ביטוח סיעודי פרטי חברת הביטוח עצמה היא הבוחנת את זכאות המבוטח לדמי הביטוח. החברה תשלח רופא מומחה מטעמה אשר יבחן האם המבוטח עומד בתנאי הפוליסה האמורים. חברת הביטוח תכריע האם לקבל את התביעה או לדחותה על סמך ממצאי הרופא מטעמה והמסמכים הרפואיים שצורפו לתביעה.
דחייה על רקע מצב רפואי קודם
קיים מצב בו חברות הביטוח דוחות את התביעה בטענה שהסיעודיות נגרמה עקב מצב רפואי קודם שחל עוד לפני ההצטרפות לפוליסת הביטוח. חשוב לדעת כי תקנות הפיקוח על עסקי הביטוח מאפשרות להגיש טענות שכאלו רק תוך שנה מיום ההצטרפות לביטוח כאשר גילו של המבוטח נמוך מ-65 ותוך חצי שנה כאשר גילו של המבוטח הוא 65 ומעלה. ככל שתביעת הביטוח הסיעודי הפרטי הוגשה למעלה משנה לאחר ההצטרפות לביטוח, לא יוכלו לדחות את התביעה על רקע זה.
הגשת ערעור על החלטת הזכאות
ככל שזכאותכם לביטוח נדחתה, תוכלו להגיש ערעור לחברת הביטוח עצמה. ועדת הערער של חברת הביטוח תבחן מחדש את זכאותכם. במידה שגם היא תדחה את הבקשה, תוכלו להגיש ערעור לבית המשפט שידון בזכאותכם על פי הפוליסה.
ייצוג משפטי בתביעת ביטוח סיעודי פרטי
על אף שהדבר לא הכרחי, מומלץ בחום להגיש תביעת ביטוח סיעודי פרטי באמצעות עורך דין. עורך הדין ייצג אתכם לאורך כל ההליך, החל מניסוח כתבי התביעה וצירוף המסמכים וחוות הדעת הרפואיות הרלוונטיות, דרך ייצוג בפני הוועדות הרפואיות של חברות הביטוח וכלה בהגשת ערעורים לבתי המשפט בעקבות החלטות חברת הביטוח.
הייצוג המשפטי יבטיח כי תפעלו בדרך נכונה ומקצועית. סיכויי קבלת תביעת הביטוח הסיעודי הפרטי שלכם כאשר אתם מבוטחים, עולה במידה ניכרת. לא הרי הגשת תביעת ביטוח סיעודי פרטי ללא עורך דין, כהרי הגשתה עם ייצוג משפטי מקצועי.
תוך כמה זמן ניתן להגיש תביעת ביטוח סיעודי פרטי?
ניתן להגיש תביעת ביטוח סיעודי פרטי תוך 3 שנים מיום הפיכת המבוטח לסיעודי. לא תוכלו להגיש תביעת ביטוח סיעודי למעלה מ-3 שנים לאחר הפיכתכם לסיעודיים, ככל שגם עילת התביעה שלכם צמחה עם הפיכתכם לסיעודיים.
האם קצבת הביטוח הסיעודי היא קבועה או זמנית?
ישנן פוליסות ביטוח סיעודי פרטיות המציעות קצבה קבועה מרגע הפיכתו של המבוטח לסיעודי ועד למות המבוטח. פוליסות ביטוח אחרות מציעות קצבה למשך מספר חודשים. ישנן פוליסות ל-36 חודשים, ל-50 חודשים או ל-60 חודשים מיום קבלת הקצבה הראשונה. כמובן שמשך תשלום הקצבה משפיע באופן ישיר על פרמיית הביטוח שתשלמו עבור הפוליסה.
מהי תקופת המתנה בתביעת ביטוח סיעודי פרטי?
תקופת המתנה היא תקופה שנקבעה בפוליסה בה ימתין המבוטח לתשלומים לאחר הפיכתו לסיעודי. ישנן פוליסות ללא תקופת המתנה בה המבוטח יקבל את הקצבה במיידי לאחר ההכרה בו כסיעודי. פוליסות אחרות קובעות זמני המתנה משמעותיים יותר שיכולות להגיע גם ל-5 שנים עד שהמבוטח יתחיל לקבל את הקצבה המגיעה לו.
איך לבחור עורך דין לתביעת ביטוח סיעודי פרטי?
חשוב לבחור בעורך דין מומחה ומקצועי בעל ניסיון רב בעולם הפיצויים ובהגשת תביעות לחברות הביטוח. תביעות ביטוח דורשות הבנה מיוחדת ולא רצוי לבחור בעורך דין שאינו מנוסה בתחום.
