ביטוח סיעודי קבוצתי מאפשר לכם לקבל קצבת סיעוד מקופת החולים, דרכה אתם מבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי. עם זאת, לא אחת החברה המבטחת מערימה קשיים בתשלום כספי הביטוח ויש לנהל הליך תביעה ארוך וממושך נגדה. הדרך לצלוח הליך תביעה זה היא להיות מיוצגים, החל מתחילת התביעה, על ידי עורך דין ביטוחים ופיצויים מנוסה ומיומן אשר ינהל עבורכם את ההליך כולו.
ביטוח סיעודי
פוליסת ביטוח סיעודי הינה פוליסת ביטוח אשר מציעה למבוטחים עסקה – אתם, המבוטחים, תשלמו לחברה המבטחת פרמיה חודשית ובתמורה המבטחת תעניק לכם קצבה חודשית במידה ותהפכו לסיעודיים. הקצבה החודשית תשולם או כפיצוי ישירות לחשבון הבנק של המבוטח, במקרה שהמבוטח מתגורר בביתו, או כשיפוי למוסד הסיעודי בו מתגורר המבוטח.
תביעת ביטוח סיעודי קבוצתי – הליך
כדי לקבל את קצבת הביטוח הסיעודי, על המבוטח להגיש תביעת ביטוח סיעודי קבוצתי לחברת הביטוח. התובע יגיש לחברה כתב תביעה בצירוף מסמכים רפואיים רלוונטיים. רופא מומחה מטעם החברה יגיע לבחון את זכאותו של המבוטח לקצבה על פי תנאי הפוליסה וככל שהמבוטח ימצא זכאי המבוטח יקבל את הפיצוי המגיע לו.
ביטוח סיעודי פרטי וביטוח סיעודי קבוצתי
בעבר, מקובל היה לרכוש ביטוח סיעודי באופן פרטי. כל אדם המעוניין בביטוח סיעודי היה פונה לסוכן הביטוח שלו, אשר היה רוכש לו פוליסת ביטוח סיעודי פרטי מאחת מחברות הביטוח במשק. סוכן הביטוח היה מנהל משא ומתן עם חברת הביטוח במטרה לקבל הצעה לפוליסה מקיפה כמה שיותר, המעניקה את השירות הטוב ביותר ובמחיר הזול ביותר שהסוכן יכול היה לקבל.
החל משנת 2018, ביטוח סיעודי פרטי נהיה נפוץ פחות ופחות. במקומו, מבוטחים רוכשים ביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופת החולים שלהם. תנאי פוליסת הביטוח זהים בין כל המבוטחים ובין כלל קופות החולים. הפוליסות נבדלות זו מזו בפרמיית הביטוח ובאיכות השירות הניתן על ידי הקופה.
תנאי הפוליסה הקבוצתית – תשלומים
תנאי הפוליסה הקבוצתית, אם כן, נקבעים בין קופות החולים לחברות הביטוח ואחידים בין הקופות השונות. עיקרי התנאים בפוליסות הביטוח הסיעודי הקבוצתיות הן כדלקמן: תשלומי הקצבה הסיעודית ישולמו ל-5 שנים בלבד. תקופת ההמתנה בין תחילת היותו של המבוטח סיעודי לבין תחילת קבלת הקצבה תעמוד על 60 יום ותו לא. עמלת הביטוח תשתנה לאורך השנים. עד גיל 18, לא תשולם עמלה נוספת עבור הוספת ילד לביטוח הסיעודי הקבוצתי. לאחר מכן, המחיר יעלה ככל שהילד יגדל.
תנאי הפוליסה אף קובעים מה יהיה גובהה של הקצבה אשר יקבל מבוטח שהוכר כסיעודי. מבוטח אשר רכש את פוליסת הביטוח לפני גיל 50 ומקבל קצבת פיצוי, יהיה זכאי לקצבה של 5,500 שקלים. קצבת שיפוי עבורו תוכל להגיע עד ל-10,000 שקלים בחודש.
מבוטח שהצטרף לפוליסה החל מגיל 50 ועד לגיל 60, יקבל קצבת פיצוי של 4,500 שקלים וקצבת שיפוי חודשית על סך 6,500 שקלים. מבוטח שהצטרף לפוליסה בגיל 60 ומעלה יקבל קצבת פיצוי בסך 3,500 שקלים בחודש או קצבת שיפוי בסך 4,500 שקלים.
חשוב לדעת כי קיים רצף ביטוחי בין קופות החולים. מבוטח אשר רכש פוליסה בגיל צעיר דרך קופת חולים אחת והעביר את הביטוח שלו בגיל מאוחר יותר לקופת חולים אחרת, לא יאבד את הרצף הביטוחי שצבר ותנאיו ייקבעו לפי גיל ההצטרפות שלו לפוליסה המקורית.
תנאי הפוליסה הקבוצתית – סיעודיות
הפוליסה הקבוצתית אף מגדירה מי נחשב, על פי הפוליסה, לסיעודי. הגדרה זו זהה להגדרה בביטוח הסיעודי הפרטי. הפוליסה מעניקה שתי חלופות להכרה באדם כסיעודי. החלופה הראשונה היא סיעודיות בשל חוסר תפקוד עצמאי.
מבוטח אשר לא יכול לבצע שלוש לפחות מבין שש הפעולות שיפורטו, יוכר כסיעודי. הפעולות הנבחנות הן אכילה ושתיה לבד, קימה ושכיבה באופן עצמאי, התרחצות עצמאית, יכולת להתלבש ולהתפשט ללא סיוע, שליטה על סוגרים ויכולת ניידות של המבוטח.
החלופה השנייה היא הכרה במבוטח כתשוש נפש. מי שסובל מפגיעה קוגניטיבית, יוכר כתשוש נפש. ההכרה באדם כתשוש נפש אינה תלויה בהכרח ביכולת התפקוד של המבוטח אלא בזיכרון שלו, בדרכי ההתנהגות של המבוטח וביכולתו להתמצא במרחב.
הגשת תביעת ביטוח סיעודי קבוצתי
כדי לקבל בפועל את כספי הביטוח המגיעים לכם, עליכם להגיש תביעת ביטוח סיעודי קבוצתי. הגשת התביעה תיעשה באמצעות המצאת כתב תביעה למבטחת, בצירוף מסמכים רפואיים רלוונטיים וכתב ויתור על סודיות רפואית. המבטחת תשלח נציג מטעמה אשר יערוך לתובע בחינת זכאות לקבלת הקצבה.
הנציג מטעמה של החברה יבחן האם המבוטח עומד בתנאי הפוליסה להגדרת סיעודיות. נציג המבטחת יבחן האם עצמאותו של המבוטח נפגעה והוא אינו יכול לבצע שלוש מתוך שש הפעולות שצוינו לעיל, לכל הפחות, או האם המבוטח עונה להגדרת הביטוח לתשוש נפש.
על סמך החלטתו של הנציג ועל סמך כתב התביעה, תתקבל או תידחה תביעת הביטוח הסיעודי הקבוצתי. ככל שהנציג ימצא כי המבוטח עומד בתנאי הפוליסה, תתקבל תביעת הביטוח הסיעודי הקבוצתי. ככל שהנציג יכריע כי המבוטח לא עומד בתנאי הפוליסה, תידחה תביעת ביטוח סיעודי קבוצתי זו.
ייצוג משפטי בתביעת ביטוח סיעודי קבוצתי
תובע בתביעת ביטוח סיעודי קבוצתי, זכאי להיות מיוצג על ידי עורך דין. עורך הדין יערוך עבורו את כתב התביעה, יצרף אליה מסמכים רפואיים רלוונטיים וכן ייצג את התובע בפני חברת הביטוח במסגרת בדיקת זכאותו. הייצוג המשפטי משפר באופן משמעותי ביותר את סיכויי הצלחת התביעה, שכן עורך הדין מכיר את המנגנונים והמערכות של חברות הביטוח ויודע כיצד להתנהל למולן.
ערעור בתביעת ביטוח סיעודי קבוצתי
תובע בתביעת ביטוח סיעודי קבוצתי שתביעתו נדחתה, יוכל לערער על ההחלטה לחברת הביטוח עמה. ככל שהערעור ידחה אף הוא והמבוטח סבור כי הוא עומד בתנאי הפוליסה, הוא יוכל להגיש תביעה לבית המשפט אשר יבחן את החלטת חברת הביטוח.
מה עדיף – ביטוח רפואי פרטי או ביטוח רפואי קבוצתי?
רבים תוהים איזה ביטוח סיעודי עדיף לרכוש – פרטי או קבוצתי. ראשית, כאמור, מרבית חברות הביטוח אינן משווקות יותר פוליסות ביטוח פרטיות. שנית, קשה לקבוע איזו פוליסה עדיפה. לכל פוליסה יתרונות וחסרונות. היתרון הגדול של הפוליסה הקבוצתית, הוא דמי הביטוח הנמוכים. היתרון של הפוליסה הפרטית, הוא היכולת להתאים את תנאי הפוליסה אליכם ולצרכים שלכם, לבחור את רמת הסיכון בפוליסה ולהתמקח על עלויות הביטוח.
מה זה פוליסת ביטוח סיעודי קיבוצית מורחבת?
קופות החולים מציעות למבוטחים לרכוש פוליסות ביטוח מורחבות. במסגרת פוליסות אלו, המבוטחים יזכו לגמלה למשך 15 שנים. בנוסף, דמי הקצבה יעמדו על 5,500 לקצבת פיצוי ו-10,000 לקצבת שיפוי, ללא תלות בגיל ההצטרפות לפוליסה.
איזו קופת חולים מציעה את הביטוח הקבוצתי הטוב ביותר?
כאמור, פוליסות הביטוח הקבוצתיות נבדלות זו מזו בעלותן ובאיכות השירות. תוכלו להשוות בין העלויות ואיכות השירות של הקופות השונות, באתר רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון. בחרו בקופת החולים המציעה את היחס הטוב ביותר בין העלות לשירות.
האם ניתן לרכוש פוליסת ביטוח גם מקופת חולים שאיני חברה בה?
ניתן לרכוש ביטוח סיעודי קבוצתי בכל אחת מקופת החולים. זאת, ללא תלות בקופת החולים בה אתם מבוטחים בביטוח הרפואי הרגיל שלכם. כך, תוכלו לבחור בקופת החולים המציעה את הפוליסה הטובה ביותר ולאו דווקא בקופת החולים שלכם כיום.
