כל אדם בישראל שמשלם את דמי הביטוח הלאומי כסדרם, רשאי להגיש תביעה לקבלת קצבת סיעוד למוסד לביטוח לאומי. אולם תשלום דמי הביטוח איננו התנאי היחיד לאישור תביעת סיעוד. בשורות הבאות נסביר בהרחבה מי זכאי לקצבת סיעוד במה כרוך אישור תביעה זו בביטוח הלאומי.
מי זכאי לקצבת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי ועל שום מה?
עשויים להיות זכאים לקצבת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי, אנשים בגיל הפרישה ומעלה שהם תושבי ישראל, מתגוררים בקהילה, אינם חורגים מתקרת ההכנסות הקבועה בחוק כתנאי לקבלת קצבאות סיעוד, ובנוסף לכך – הגיעו למצב סיעודי. הכוונה ב"מצב סיעודי" הינה למצב שבו אדם תלוי בזולתו לביצוע פעולות יומיומיות, ההכרחיות כחלק משגרת יומו התקינה של כל אדם.
לקות תפקודית בביצוע פעולות אלו, מונעת מהאדם להתנהל בעולם בביטחון ובאיכות חיים סבירה ולכן המוסד לביטוח לאומי מאפשר לגמלאים המתקשים בכך לקבל כתלות בשיעור הכנסותיהם, קצבת סיעוד שתסייע להם ולבני המשפחתה שלהם בהתמודדות היומיומית עם האתגרים שהם מנת חלקם.
בנוסף לכך, חשוב לדעת שהגשת תביעת סיעוד אפשרית גם עבור אנשים העומדים לעבור הליך ניתוחי ו/או מאושפזים בבית חולים. במקרים אלו הזכאות לקצבת סיעוד תהיה למשך תקופת האשפוז.
מי זכאי לקצבת סיעוד ומהם התנאים הבסיסיים לטיפול בתביעה?
תנאי הזכאות הבסיסיים לטיפול בתביעת סיעוד בביטוח הלאומי, הם כדלקמן:
- גיל ותושבות: על התובע להיות תושב ישראלי שהגיע לגיל הפרישה הקבוע בחוק. אולם במידה והמבוטח הפך תושב ישראלי רק אחרי הגיעו לגיל הפרישה, שעדיין ייתכן שיהיה זכאי לקצבת נסיעוד באם עלה לארץ בהתאם לחוק השבות או לחילופין – ניתן לו סל קליטה של משרד הקליטה.
- הכנסות התובע: הכנסת המבוטח ובן / בת זוגו משפיעות על זכאותו של התובע לגמלת הסיעוד. ההכנסה מחושבת על בסיס 3 החודשים שקדמו להגשת התביעה. חשוב לדעת שבהינתן צורך של שני בני הזוג לטיפול סיעודי, ההכנסות שלהם יחולקו בשתיים ויטופלו כמו הכנסת תובע יחיד למטרת בדיקת זכאותם. בטבלה הבאה סיכום של מדרגות הזכאות לקצבאות סיעוד והיקף הקצבה שמשולמת לפי הכנסות המבוטח היחיד / הזוג:
המצב המשפחתי תקרת ההכנסות המעודכנת ל- 2023 היקף הזכאות יחיד עד 11,870 ₪ גמלה מלאה יחיד 11,871 – 17,805 ₪ 50% גמלה יחיד 17,806 ₪ ומעלה ללא זכאות זוג עד 17,805 ₪ גמלה מלאה זוג 17,806 – 26,708 ₪ 50% גמלה זוג 26,709 ₪ ומעלה ללא זכאות - רמת התלות: הזכאות לגמלת סיעוד רלוונטית למבוטח שזקוק לסיוע מאחרים במידה רבה בביצוע פעולות יומיומיות בביתו, כגון לבוש, רחצה, אכילה, הליכה ושימוש בנוחיות, או זקוק להשגחה למען בטיחותו ובטיחות הסובבים אותו. רמת התפקוד שלו תוערך כדי לקבוע את מידת התלות שלו באחרים.
- מגורים: מבוטח שגר בביתו או בדיור מוגן יהיה זכאי לגמלת הסיעוד. עם זאת, אם המבוטח מתגורר בדיור מוגן, הוא יהיה זכאי לגמלת סיעוד רק אם יישהה במחלקה לעצמאים או תשושים בפיקוח ורישיון משרד הרווחה או לחילופין – אם יישהה במוסד לפי הפיקוח של משרד הרווחה ומרבית הוצאות האחזקה משולמות על חשבון המבוטח. כמו כן, אם משרד ממשלתי או רשות מקומית מממנים את רוב הוצאות האחזקה של הקשיש, לא תהיה לו זכאות לקצבת סיעוד.
- היעדר גמלאות סיעוד נוספות מגורמים ממשלתיים: המבוטח אינו יכול לקבל שום גמלת סיעוד אחרת מגוף ממשלתי אם ברצונו לקבל גמלת סיעוד מביטוח לאומי. מי שמקבל קצבת שירותים מיוחדים לנכים קשים, קצבת טיפול אישי או השגחה מאוצר המדינה, או קצבה ממשרד הביטחון, כהטבת עזרה מהזולת מסיבות רפואיות או הטבת ליווי – יאלץ לבחור בין הקצבה הנ"ל ובין קצבת הסיעוד.
כיצד המוסד לביטוח לאומי בודק מי זכאי לקצבת סיעוד?
כאשר מוגשת למוסד לביטוח לאומי תביעה לקצבה סיעודית, ככל שהתובע עומד בתנאים המזכים הראשוניים (תושב ישראלי בגיל הפרישה ומעלה, שהכנסותיו אינן חורגות מהתקרה המותרת והוא מתגורר בקהילה) – תיבדק יכולת התפקוד העצמאי שלו ומידת התלות שלו בזולתו ובהשגחה.
במקרים מסוימים, עשוי הביטוח הלאומי להישען על טופס התביעה והמסמכים שצורפו אליו, על מנת לקבוע את זכאותו של המבוטח לקבלת הגמלה ב"מסלול מהיר" ללא צורך בבדיקת תלות. אולם בחלק ניכר מהמקרים, לביטוח הלאומי לא תהיה יכולת לאמוד את רמת תפקודו של המבוטח רק על בסיס המסמכים שהגיש.
במצבים אלו, נציג של הביטוח הלאומי שנקרא "מעריך", יפנה טלפונית לתובע או לאנשי קשר מטעמו, על מנת לברר את מצבו הרפואי והתפקודי. לעיתים קביעת הזכאות על סמך שיחת הטלפון לא תתאפשר גם היא ויהיה צורך בהגעת המעריך לביקור בית אצל התובע, במטרה לערוך לו בדיקת תפקוד שנקראת ADL.
מהי בדיקת ADL וכיצד היא מסייעת לקבוע מי זכאי לקצבת סיעוד?
ADL זה קיצור של המושג: Activities of Daily Living וגם שמו של מבחן להערכת תפקוד, הכולל בדיקה של 6 פעולות בסיסיות, על פיהן מוערכת רמת הסיעודיות והתלות של המבוטח באנשים אחרים.
מידת היכולת של המבוטח לבצע באופן עצמאי פעולות בסיסיות כדוגמת אכילה ושתיה, רחצה, עשיית צרכים, לבוש, קימה ושכיבה והליכה, מאפשר לביטוח לאומי להעריך מי זכאי לקצבת סיעוד ובאיזה היקף בדיוק – בהתאם למידת התלות של המבוטח בסיוע מהזולת להתנהלות בהיבטים הללו.
מבחן ADL – איך הוא מתנהל ובאיזה אופן משפיעות תוצאותיו על הזכאות לקצבת סיעוד?
מבדק ה- ADL נערך כאמור בידי המעריך של המוסד לביטוח לאומי, שבודק את היכולת של התובע לבצע את ששת הפעולות היומיומית שמנינו לעיל (אכילה ושתיה, רחצה, עשיית צרכים, לבוש, קימה ושכיבה והליכה) לאורך היום. כאשר המעריך מגיע לבית התובע לטובת ביצוע המבדק, הוא מבקש ממנו לבצע את הפעולות הללו ומדרג את מידת היכולת שלו לבצען עצמאית על סולם דירוג כמותי שנע בין עצמאות מוחלטת ועד תלות מוחלטת בסיוע מהזולת.
ציון 0 בסעיף מסוים במבדק ADL – מבטא תלות מלאה בזולת, לעומת ציון 5 שמבטא עצמאות מלאה בביצוע הפעולה הנבדקת. תוצאות המבחן מחושבת באמצעות סכימת הציונים שניתנו לכל סעיף בדיקה, ובהתאם לציון הכולל נקבע עד כמה התובע סיעודי ומה מידת הסיוע שהוא זקוק לו כדי להתנהל ביומיום. זהו למעשה הבסיס לקביעת גובה הקצבה שתשולם לו.
עם זאת, מן הראוי לציין כי מבוטחים מגיל 90 ואילך, יכולים להימנע מהצורך במבחן ADL, על ידי פנייה לבדיקה תפקודית שמתבצעת בידי רופא גריאטר, כחלופה למבחן התלות, ואת ממצאיה מצרפים לטופס תביעת הסיעוד.
לסיכום
אם הגעתם לכאן, אתם ודאי כבר מבינים שהתשובה לשאלה "מי זכאי לקצבת סיעוד?" אינה מסתכמת בשורה אחת בלבד. לכן במידה שיש לכם ספקות לגבי התנאים המזכים בקצבת סיעוד ועמידתכם בהם, כדאי להיעזר בעו"ד ביטוח לאומי עם ניסיון רב בהגשת תביעות לקצבאות סיעוד. לסיוע מקצועי בבדיקת זכאותכם לקצבת סיעוד וסיוע בהגשת תביעת סיעוד – פנו למשרדנו כעת: 077-804-4220.
תושבי ישראל שהגיעו לגיל הפרישה החוקי ומעלה ומתגוררים בקהילה, אשר הגיעו למצב סיעודי ואינם חורגים מתקרת ההכנסות שהחוק קובע, עשויים להיות זכאים לקצבת סיעוד במוסד לביטוח לאומי באם יגישו תביעת סיעוד.
לא. הגשת תביעות סיעוד יכולה להיות רלוונטית גם במקרה של אנשים בגיל צעיר יותר אשר עומדים לעבור ניתוח ו/או אשפוז בבית החולים. במקרים כאלו הזכאות לקצבת הסיעוד תהיה לאורך תקופת האשפוז של המבוטח בבית החולים.
מבחן ADL הוא בדיקת תלות שנערכת מטעם המוסד לביטוח לאומי, במטרה לבדוק את יכולתו של התובע לעשות 6 סוגים של פעולות יומיומית הכרחיות, בכוחות עצמו: אכילה ושתיה, רחצה, עשיית צרכים, לבוש, קימה ושכיבה או הליכה. מבחן זה בודק עד כמה המבוטח זקוק לעזרה מהזולת בביצוע הפעולות הללו ובהתאם לתלות שלו בעזרה כזו – ניתן לו ציון תפקודי שעל פי נקבע גובה הקצבה שתשולם לו.
לא. מבוטחים בגיל 90 ומעלה, יכולים לוותר על מבחן ה- ADL, אם יפנו במקום זאת לבדיקה תפקודית המתבצעת מטעם רופא גריאטר, ויצרפו את ממצאיה אל טופס תביעת הסיעוד שיגישו לביטוח לאומי.
