המוסד לביטוח לאומי הוא למעשה סוג של ביטוח, אמור לשלם קצבאות במקרה שבו המבוטח נתקל בבעיה רפואית שבעטיה אינו יכול לעבוד או שיכולת השתכרותו פחתה.
מתוקף היותו של המוסד לביטוח לאומי מוסד סוציאלי, נקבעו מנגנוני תשלום קצבאות גם עבור בעיות של ניידות, נכות ילדים, חופשת לידה, סיעודי וכד'.
מאחר והמוסד לביטוח לאומי עוסק בתשלום קצבאות שסכומן יורד מהתקציב השנתי, שמשולם בפועל על ידי כלל המבוטחים, נקבעו מנגנוני זכאות והליכים שעל המבוטח לעמוד בהם כדי שיהיה זכאי לקצבה / תשלום.
ככל מוסד במדינה, בעת הגשת תביעה, קיימים הליכים בירוקרטיים וכללים שעליך להכיר ולבצע על מנת שתוכל לעמוד ברף הזכאות שנקבע ולהגיע לוועדות בצורה הטובה ביותר שניתן להגיע.
מדריך זה מיועד למבוטחים שמעוניינים להגיש תביעה לנכות מעבודה.
בעת הגשת תביעה, בוחן הביטוח הלאומי את התביעה שלך לפי "תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגע עבודה" תשט"ז-1956. על אף שמן, התקנות מהוות את הבסיס הקביעתי עבור כל סוגי התביעות.
בתקנות מפורטים אחוזי הנכות שתוכל לקבל על ליקויים רפואיים שמהם אתה סובל.
התקנות מהוות למעשה את ההוראות שביטוח לאומי בוחן על פיו כמה אחוזי נכות אתה יכול לקבל לפי הבעיה הרפואית שלך. כלומר, האם אתה / הבעיה שתבעת עליה עומדת במבחנים של החוק לצורך קבלת אחוזי הנכות.
בעגה המקצועית, פעמים רבות מתייחסים לתקנות הנ"ל בשם "ספר הליקויים / ספר הנכויות".
למעשה, בעת הגשת התביעה על סמך תיעוד רפואי שאתה מגיש ועל סמך בדיקה (במידה ונערכת) בודק ביטוח לאומי לאיזה סעיף מתאים המצב שלך ולפיו נקבעים אחוזי נכות. במידה ולא קיים סעיף ברור שמתאים למצבך, יערוך הרופא התאמה ויקבע אחוזי נכות מותאמים שפירושם מציאת מחלה / ליקוי דומה בהגדרה למצבך הרפואי.
נהלים וחוזרים שמוציא ביטוח לאומי מעת לעת אחראים על שינויי סכומי זכאות, רף זכאות.
מאחר והתביעה שלך – הבעיות הרפואיות שלך נבחנות על סמך הוראות התקנות – עליך להכיר את החקיקה שרלבנטית לבעיות שלך והפרוצדורה הנכונה להגשת התביעה.
חשוב שתדע,
בעת הגשת תביעה, ביטוח לאומי לא מכיר אותך ואת ההיסטוריה הרפואית שלך. לכן, כאשר אתה מגיש תביעה לנכות מעבודה ובעצם טוען שמגיעים לך אחוזי נכות, עליך להוכיח כי המצב הרפואי שלך מקורו בתאונת העבודה ולכן יש לתת לך אחוזי נכות.
כמובן שעל המצב הרפואי כתוצאה מתאונת העבודה להיות מתאים לתנאי התקנות לצורך קבלת אחוזי הנכות.
הוכחת התביעה נעשית באמצעות תיעוד רפואי שיפורט בהמשך מדריך זה.
מדריך זה מהווה את הבסיס הראשוני שיוכל לעזור לך להבין איך להתמודד ולהתנהל בצורה טובה מול ההליכים והבירוקרטיה לצורך קבלת אחוזי הנכות שמגיעים לך.
מדריך זה מיועד עבור מי שנפגע בתאונת עבודה – וקיבל הכרה בתאונת עבודה! (לא מחלות מקצוע).
לפני שאתה מגיש תביעה עליך לדעת ולבצע מספר כללים:
1. הכרת החוק/הסעיפים הרלבנטיים למקרה שלך.
2. איסוף תיעוד רפואי.
3. מילוי טפסי תביעה.
4. הגשת התביעה והמתנה לוועדות.
השלבים בתביעה:
א. רישום כל הבעיות הרפואיות מהן אתה סובל עקב תאונת העבודה.
ב. בדיקה באתר האם ניתן לקבל על בעיה אחוזי נכות.
ג. איסוף תיעוד רפואי – תוצאות בדיקות, צילומים, ממצאים, אבחון, תיעוד מהלך המחלה / ליקוי , דוח שימוש בתרופות, דוח טיפולים.
טיפ:
ככל שתצרף יותר תיעוד רלבנטי על הבעיה שלך, תוכל לעזור לביטוח לאומי להבין את מצבך הרפואי טוב יותר כך שיקל עליו לקבוע לך אחוזי נכות מתאימים למצבך.
ד. במקרה של פגיעה תפקודית – אישור רופא תעסוקתי / המלצה להפחתת שעות עבודה / תפקוד
ה. מילוי טפסי תביעה והגשתם
ו. המתנה לוועדות.
במקרה של פגיעה בעבודה
מי יכול להגיש?
• מי שארעה לו תאונת עבודה, נפגע, ונותרו לו בעיות רפואיות עקב התאונה בתום ימי דמי הפגיעה.
מה נבדק?
• האם נותרו בעיות רפואיות לאחר הפגיעה – נבדקות בעיות שהוכרו כתאונת עבודה.
• האם יש קשר סיבתי בין מחלה "חדשה" לבין תאונת העבודה – במקרים של פגיעות שלאחר התאונה כמו פוסט טראומה, פיברומיאלגיה, סוכרת.
מה יכול לקבל?
• עד % 8 נכות לא מזכה בפיצוי.
• מ-9% עד 19% נכות – פיצוי חד פעמי.
• מ-20% נכות – קצבה חודשית עד גיל פרישה (לאחר גיל פרישה יקבל המבוטח קצבת נכות או קצבת זקנה לפי הגבוה)
• אם נקבעו אחוזי נכות כלשהם, ויש פגיעה השתכרותית, תוכלו לבדוק את הזכאות לתקנה 15 – הגדלת קצבה
כללים והוראות פעולה עבור תביעות נכות עבודה
לאחר תאונת עבודה:
א. פניה ראשונית לביטוח לאומי בדיווח על התאונה ובקשה לדמי פגיעה – מילוי טופס תביעה בל/211. מומלץ לבדוק האם יש צורך למלא גם תביעה לקבלת טיפול רפואי – בל/283 לעצמאי ובל /250 לעובד שכיר – לקבלת טופס התביעה לחץ על גבי הטופס.
ב. חשוב מאוד בעת פניה לקופ"ח לאחר תאונת עבודה עליך לציין, כי עברת תאונת עבודה ולקבל "תעודה ראשונית לנפגע עבודה".
ג. חשוב מאוד: בעת הפניה לקבלת טיפול ראשוני לאחר התאונה עליך להקפיד לציין בפני הרופאים את כל הפגיעות שנפגעת גם אם נראות לך שטחיות.
טיפים:
1. לפעמים נזק נראה לנו שטחי/ קל ואיננו רואים צורך לציין אותו בעת הפניה הראשונית לטיפול רפואי. גם נזק שנראה לך קל ברגע שלאחר הפגיעה יכול להחמיר ולאי דיווח על הנזק ה"קל" יכולות להיות השלכות כספיות לאחר מכן.
2. נזק שלא צוין בעת הפגיעה לעיתים צריך להוכיח אותו ברמת הוכחה גדולה יותר – עבודה שלא לצורך לו היית מציין איבר זה בעת הטיפול הראשוני.
3. ביטוח לאומי מחפש סתירות/אי דיוקים במסמכים או בדיווחים על התאונה. במידה והדיווח הראשוני הוא לקוי ולאחר מכן יש החמרה ואתה מציין זאת בדיווח מאוחר בפני הרופאים, עלול ביטוח לאומי לא להכיר באיבר שלא דווח או אפילו לדחות הכרה בתאונה.
4. ככל שתקפיד לציין את כל הפגיעות במדויק גם בפניה ראשונית לטיפול רפואי ולאחר מכן יהיה לביטוח לאומי קל יותר להכיר בכל איבר שנפגע ככזה שקשור לתאונת העבודה, אחרת נטל ההוכחה שעליך לעבוד בו הוא גבוה יותר.
ד. לפני הגשת תביעה לדמי מחלה לביטוח לאומי – רישום בעיות רפואיות שאירעו או החמירו עקב התאונה.
ה. קבלת הכרה על מקרה כתאונת עבודה – ההחלטה ניתנת על סמך מסמכים רפואיים שהגשת ללא וועדה.
לאחר תום ימי הפגיעה אם נותרו בעיות רפואיות :
א. פגיעות שהוכרו כחלק מתאונת עבודה- במידה וימי דמי המחלה תמו ונותרו לך בעיות עקב התאונה או שהבעיות החמירו עליך להגיש בקשה לקביעת אחוזי נכות באמצעות טופס תביעה בל/200.
ב. פגיעות שלא הוכרו כחלק מתאונת עבודה– ניתן להגיש ערר.
ג. פגיעות שלא היו קיימות והתפתחו לאחר מכן כמו פוסט טראומה, סוכרת, פיברומיאלגיה – יש להגיש תביעה לנכות עבודה ולהוכיח קשר סיבתי בין הפגיעה לבין תאונת העבודה.
טיפ:
לרוב הוכחה באמצעות תיעוד רפואי – תוצאות בדיקות, תוצאות בדיקות, צילומים, ממצאים, אבחון, תיעוד מהלך המחלה / ליקוי , דוח שימוש בתרופות, דוח טיפולים. במידה והתיעוד אינו יסודי מספיק שקלו להוסיף מכתב רפואי מרופא מומחה.
ד. כל בעיה שתרצו להוכיח בתביעה לקביעת אחוזי נכות עליכם להוכיח באמצעות תיעוד רפואי – תוצאות בדיקות, תוצאות בדיקות, צילומים, ממצאים, אבחון, תיעוד מהלך המחלה / ליקוי , דוח שימוש בתרופות, דוח טיפולים.
שלבי התביעה:
איסוף מידע על מחלות שהוכרו כתאונת עבודה:
1. לאחר שקיבלת הכרה בתאונת עבודה – אם נותרו לך בעיות רפואיות בתום דמי מחלה תוכל להגיש תביעה לקבלת אחוזי נכות.
2. תחילה רשום את הבעיות מהן אתה סובל עקב התאונה – בין אם מדובר על חדשות ובין אם מדובר על כאלו שהוחמרו.
3. בדוק בפרוטוקול / מכתב ביטוח לאומי האם מדובר על בעיות שהוכרו כליקויים בתאונת עבודה.
4. אם מדובר על אירועים חדשים כמו פוסט טראומה, פיברומיאלגיה עליך לצרף עליהם תיעוד שמוכיח את הבעיות.
5. על ליקויים שהוכרו כתאונת עבודה – עליך להתחיל לאסוף תיעוד רפואי – תוצאות בדיקות, צילומים, אבחונים, ממצאים, דוח רופא מטפל – מאז הבדיקה האחרונה בביטוח לאומי שמראה את מצבך היום.
הכרת טופס התביעה ומילוי התביעה:
1. בתום איסוף המידע עבור על טופס התביעה ועל ההסבר, קרא את הטופס היטב ולאחר מכן מלא את התביעה בדייקנות.
2. עליך להקפיד שלא יהיו סתירות בין המידע הרפואי לבין התיאור בטופס התביעה שכן במידה והמידע מכיל סתירות עלול ביטוח לאומי לדחות את התביעה.
אופן הגשת התביעה:
1. באפשרותך להגיש את התביעה באמצעות אתר האינטרנט של ביטוח לאומי, פקס, דואר, הגשה ידנית לסניף.
2. לאחר שביטוח לאומי יקלוט את תביעתך יעביר לך הודעה על קבלת התביעה.
3. בשלב זה, התביעה מנותבת לקביעת וועדות אצל רופאים לפי תחומי הבעיות שרשמת.
מומלץ לצלם את החומר המוגש ולהשאיר עותק ביד.
המתנה לוועדות והליכי הוועדות
1. לאחר שהגשת את כל המסמכים הרלבנטיים לתביעתך, תקבל זימון לוועדות. בחלק מהמקרים לא תיבדק ובחלק מהמקרים תערך בדיקה קלינית על ידי רופא הוועדות.
2. בשלב ההמתנה לוועדות מומלץ להמשיך טיפולים ובדיקות כרגיל, במידה ונשלחת לבצע כאלו. כל מסמך נוסף שקיבלת לאחר הגשת התביעה לביטוח לאומי ויכול להיות לעזר, עליך להביאו לוועדה.
3. במעמד הוועדה יושבים מזכיר הוועדה תפקידו לנהל את הוועדה ולערוך רישום של התנהלות הוועדה, וכן רופא בתחום הבעיה הרפואית שלך. לוועדה מותר לך להגיע עם מלווה מקצועי – עו"ד או בן משפחה, חבר שיכול לעזור לך ולתמוך בך.
4. במהלך הוועדה הקפד להגיש את התיעוד הרפואי החדש, ייבדקו המסמכים שעומדים בפני הרופא ותערך בדיקה קלינית, במידת הצורך.
5. בוועדה יבדוק הרופא האם יש קשר בין הפגיעה ממנה אתה סובל היום לתאונת העבודה.
6. בתום הוועדה ייערך סיכום תתבקש לאשרו ולחתום על פרוטוקול הוועדה.
7. בצאתך מהוועדה, על הרופא להחליט האם יש קשר ישיר לתאונה (מחלה חדשה או החמרת מחלה ישנה) ייערך סיכום על ידי הרופא שבדק אותך וייקבעו לך אחוזי נכות על בעיות שהרופא קבע שיש קשר למצבך היום.
8. כך יהיה בכל וועדה אליה תוזמן, בהתאם לבעיותיך הרפואיות.
9. בתום מלוא הוועדות אליהן הוזמנת, ייערך סיכום של כל המלצות הרופאים ותיבדק זכאות לקצבה או לפיצוי חד פעמי לפי אחוזי הנכות המשוקללים על כל הבעיות.
לפרטים נוספים בנושא הגשת תביעה היכנס לאתר ביטוח לאומי
