עולם המושגים הסבוך של המוסד לביטוח לאומי, נוטה לבלבל מאוד את תושבי מדינת ישראל, בבואם לתבוע את מימוש זכויותיהם החוקיות. למרבה הצער, לא אחת אי הבנת המושגים מובילה להפסד של אלפי שקלים לסובלים מנכות שהתקשו במימוש זכויותיהם. אחת הדוגמאות השכיחות למצב מסוג זה, היא המקרה של נכות יציבה, שהיא דרגת נכות שעשויה לזכות בעלי לקויות שונות בסיוע כספי והטבות שונות מהמוסד לביטוח לאומי. בשורות הבאות נסביר בפרוטרוט מהי נכות יציבה וכיצד הגדרה זו משפיעה על הזכאות לסעדים שונים בביטוח הלאומי.
מהי נכות יציבה מבחינת החוק בישראל?
כאשר תושב ישראלי מוכר כמי שזכאי לקבלת גמלת נכות קבועה, פירוש הדבר הינו כי מדינת ישראל מכירה בו כבעל נכות יציבה או בשמה הנוסף – דרגת אי-כושר יציבה. היינו, החוק בישראל מבדיל בין מי שסובל מפגיעה גופנית, שכלית או נפשית ונעדר יכולת לעבוד למחייתו כאחד האדם באופן זמני, לעומת מי שיכולתו לעשות כן נפגמה באופן קבוע, או יציב. זהו למעשה הקריטריון לתשלום קצבת נכות קבועה ומתחדשת.
מה בין אחוזי נכות, דרגת אי-כושר ונכות יציבה?
כאשר אדם בישראל בוחר להגיש תביעת נכות למוסד לביטוח לאומי, הוא מזומן להתייצב בפני ועדה רפואית מטעם הביטוח הלאומי. ועדה זו מתכנסת על מנת להעריך בראש ובראשונה את היקף נכותו הרפואית של התובע. הנכות הרפואית נאמדת על סמך אחוזי נכות המיוחסים לכל פגיעה שבה הוא לוקה ומשוקללים יחדיו. בהמשך לקביעת אחוזי הנכות הרפואית לתובע, נבחנת דרגת אי כושר העבודה שלו על ידי פקיד התביעות במוסד לביטוח לאומי.
כלומר, ההיקף בו הנכות הרפואית מגביל את יכולתו של המבוטח לעבוד וכפועל יוצא – את שיעור הכנסתיו. בהקשר זה מן הראוי לציין כי לא תמיד ניתן לקשור באופן חד משמעי בין דרגת הנכות הרפואית של המבוטח לבין דרגת אי כושר העבודה שלו. זאת משום שדרגת אי הכושר נקבעת רק במועד מאוחר יותר על בסיס אחוזי הנכות הרפואית שהוועדה במוסד לביטוח לאומי קבעה למבוטח. היינו, דרגת אי הכושר מתייחסת בעיקר ליכולתו של התובע לעבוד ולכלכל את עצמו.
כך או כך, כאשר נקבעת דרגת אי הכושר, ישנה התייחסות להיותו של אי הכושר זמני או קבוע. כאשר ניכר על סמך חוות דעתו של רופא מוסמך כי המבוטח מנוע מלעבוד לפרנסתו באופן צמית שאינו עתיד להשתנות, תיחשב נכותו לדרגת אי-כושר יציבה, המזכה אותו בקבלת קצבת נכות קבועה על בסיס חודשי ומתחדש.
הבסיס לקביעת דרגת אי-כושר עבודה
דרגת אי הכושר של המבוטח, נקבעת בהתייחס להיקף ההשפעה של נכותו על יכולתו לעבוד ולייצר לעצמו הכנסות – הן בעבודה או משלח היד שבהם עסק טרום ההידרדרות במצבו הבריאותי, והן בכל עבודה אחרת, לרבות השפעתה של הנכות על היכולת של האדם הלוקה בה לרכישת מקצוע או עיסוק חדש.
השפעת דרגת אי הכושר על גובה קצבת הנכות
בהקשר זה, קיימות ארבע דרגות של אי-כושר, המזכות בעלי מוגבלויות בקצבת נכות בגבהים משתנים:
- אי כושר בשיעור של 60%
- אי כושר בשיעור של 65%
- אי כושר בשיעור של 74%
- אי כושר מלא של 100%
במקרה האחרון, הכוונה הינה לאדם שאיננו יכול לעבוד כלל, ובכך נפגעה יכולתו לפרנס את עצמו כליל. מנגד, מי שנקבע לו אי כושר בשיעור נמוך מ- 50%, לא יהיה זכאי לקבלת קצבת נכות כלל.
מהי נכות יציבה וכיצד הגדרה זו משפיעה על זכאותם של נכים מעבודה לסעדים שונים בביטוח הלאומי
כאשר אדם שעבר תאונת עבודה, נפגע ממחלת מקצוע או סובל ממיקרוטראומה, מוכר בביטוח הלאומי בתור נכה מעבודה, פירושו כי הביטוח הלאומי מכיר בכך שבשל פגיעת העבודה, המבוטח איננו כשיר עוד לבצע עבודות שבני גילו ומינו מסוגלים לבצען. לעניין זה, הוועדות הרפואיות בביטוח הלאומי מבדילות בין שתי דרגות של אי כושר:
- דרגת נכות יציבה – פירושה, דרגת אי כושר עבודה שאיננה זמנית אלא נקבעה לצמיתות.
- דרגת נכות לא יציבה – כאן הכוונה הינה לדרגת אי כושר עבודה שנקבעה למשך פרק זמן מוגבל, קרי – באופן זמני בלבד. במקרה זה, הכוונה הינה לנכות זמנית שמוגבלת למשך עד 12 חודשים ממועד התרחשותה של פגיעת העבודה.
במקרה השני, בחלוף תוקפה של דרגת הנכות הלא יציבה, יידרש הנכה להגיע מחדש לוועדה רפואית בביטוח הלאומי, לשם קביעת דרגת נכות קבועה ויציבה.
מהו "מצב קודם" ומה משמעותו בהקשר לנכות יציבה?
מצב קודם, פירושו קביעה של הביטוח הלאומי שפגיעה קבועה שנגרמה לכאורה בעקבות תאונת עבודה, איננה נובעת לחלוטין מאירוע זה, אלא הייתה קיימת אצל הנפגע עוד לפני כן. כאשר פגיעת עבודה מקוטלגת על ידי הביטוח הלאומי כתוצר של "מצב רפואי קודם", היא תוכר בתור החמרת מצב. משמעות הדבר הינה שזכויותיו של המבוטח לסעדים מהביטוח הלאומי, יקבעו על סמך קביעתה של הוועדה הרפואית למידת ההחמרה שפגיעת העבודה הסבה למצבו הבריאותי של המבוטח.
במידה ולמצב רפואי קודם יש תיעוד ברור בתיקו הרפואי של המבוטח, כדוגמת תיעוד הנוגע להגבלה או לנזק עצבי, תופחת דרגת הנכות של הנפגע על סעיף "אחריות חלקית" מצד הביטוח הלאומי. זאת משום הטענה שההחמרה במצבו של התובע יכולה הייתה להיגרם כפועל יוצא של שינויים ניווניים בגופו, או נזקים מבניים שיכולים היו להשפיע על הנזק המדווח.
לעניין זה קובעת ההלכה הפסוקה כי ההחלטה אם יש לקזז מדרגת הנכות הכוללת של המבוטח אחוזים בגין מצב רפואי קודם, תלויה בתשובה לסוגיה: במידה והמבוטח היה נבדק בוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי טרום התרחשותה של פגיעת העבודה, איזו דרגת נכות הייתה נקבעת לו בהתאם לספר הליקויים? בהתאם לכך, יש לקזז את דרגת הנכות שהייתה נקבעת לו על פי סעיף הליקוי שסבל ממנו טרום פגיעת העבודה מדרגת הנכות הכוללת שלו.
מה זה "חוק לרון" וכיצד הוא נוגע לבעלי הנכות היציבה?
בשנת 2009 נכנס לתוקף דבר חקיקה הידוע בתור "חוק לרון". חוק זה בא לשמש כתיקון לחוק הביטוח הלאומי, בהקשר לבעלי דרגת אי כושר יציבה. במסגרת חוק זה נקבע שנכים שנקבעה להם דרגת נכות יציבה, או דרגת אי-כושר קבועה שאיננה עתידה להשתנות, לא יידרשו לעבור הערכה מחודשת למצבם הרפואי מול הביטוח הלאומי, במידה ויבחרו להשתלב מחדש בשוק התעסוקה.
משמעותה של חקיקה זו היא רבה, היות ולפני כניסתה לתוקף, נכים רבים בישראל שהייתה להם אפשרות עקרונית לעסוק בעבודה כלשהי במשרה חלקית או בעיסוק ברמת הכנסה נמוכה יחסית, נמנעו כליל מהשתלבות בשוק העבודה, בעיקר מפאת החשש המוצדק שהמוסד לביטוח לאומי ישלול מהם את זכאותם לקבלת קצבת נכות, לו יגלה כי הם עובדים במקביל לקבלתה.
למרבה המזל, מצב זה תוקן כך שכיום קצבת הנכות אינה נשללת מבעלי נכות יציבה המעוניינים להשתלב בשוק התעסוקה, אלא מותאמת בהיקפה לשיעור הכנסתם מעבודה. כך יוצא שנכה שבוחר לעבוד מרוויח סכום גדול יותר מכפי שמקבל היה לו היה דבק בקצבת הנכות לבדה.
יתרה מכך, כיום נכים המפסיקים לעבוד או שהכנסותיהם מעבודה יורדות באופן ניכר – רשאים לשוב ולקבל את מלוא קצבת הנכות ששולמה להם לפני שהחלו לעבוד במקביל לקבלתה, מבלי שיידרשו לעבור שום הליך בירוקרטי לצורך כך.
בנוסף לאמור לעיל, חוק לרון מאפשר לנכים בישראל להמשיך ולקבל את תוספת התלויים, ההנחות בתשלומי הארנונה, ההטבות בתחבורה הציבורית, ההשתתפות בדמי השכירות, ויתר ההקלות שלהן היו זכאים בעלי דרגת נכות יציבה, ללא קשר לבחירתם לעבוד במקביל לקבלת הקצבה.
בשורה התחתונה
במידה ויש לכם שאלות נוספות בנושא של נכות יציבה, אתם מוזמנים ליצור עמנו קשר להכוונה משפטית מקצועית בנושא של זכויות רפואיות ומימושן מול המוסד לביטוח לאומי.
