ועדת ערר ביטוח לאומי – תאונת עבודה

ועדת ערר ביטוח לאומי – אנשים רבים נפגעים במהלך עבודתם מתאונת עבודה, מחלת עבודה או מפגיעת מיקרוטראומה, ועקב אותה הפגיעה ועל פי אישור רפואי, אותם אנשים שנפגעו, אינם יכולים להמשיך לעבוד בעבודתם ואף לא בעבודה אחרת. אדם שנפגע בתאונת עבודה או חלה במהלך ועקב עבודתו, עשוי להיות זכאי לתשלום דמי פגיעה ביטוח הלאומי, כפיצוי על אובדן שכר או אובדן הכנסה.

כמו כן, במידה ואותו אדם שנפגע נותר עם נכות, הוא יכול להגיש תביעה לגמלת נכות מעבודה מול ועדת ערר ביטוח לאומי.

 

מה קורה אם חזרתי לעבודה אחרי הפגיעה אבל נותרה לי נכות?

בעניין זה, אף אנשים שנפגעו, נותרו עם נכות וחזרו לעבודתם בתום התקופה ששולמו להם דמי פגיעה, יכולים להגיש תביעה לגמלת נכות. לכן, כל אדם שנפגע בתאונת עבודה והוא מבטוח בביטוח נפגעי עבודה, זכאי להגיש תביעה לדמי פגיעה מהמוסד לביטוח לאומי ולאחר מכן, במידה ונותר עם נכות, באפשרותו להגיש תביעה לגמלת נכות מעבודה.

 

מה קורה אם קיבלתי אחוזי נכות נמוכים? או לא קיבלתי אחוזי נכות בכלל?

מאמר זה נועד לפרט מהו הליך הגשת ועדת ערר ביטוח לאומי על החלטת הוועדה הרפואית לנכות מעבודה על פי תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז – 1956, ואיך לעשות זאת שלב אחרי שלב.

יש להדגיש, כי בכדי לקבל את גמלת הנכות ואחוזי הנכות התואמים לפגיעתכם, יש להיעזר בעורך דין מומחה בתאונות עבודה או עורך דין לתביעות ביטוח לאומי, המכיר את הפסיקה והחוק על שלל סעיפיו, ההליכים והפרוצדורה הנלוות להגשת התביעה, זאת בכדי לקבל את אחוזי הנכות וכל הזכויות המגיעות לכם על פי דין.

במקרים רבים אנשים שנפגעו מתחילים את ההליך באופן עצמאי, אולם לעיתים ההליך אינו מתרחש כצפוי ואותם אנשים שנפגעו לא מקבלים את כלל הזכויות המגיעות להם או את אחוזי הנכות התואמים את פגיעתם. לכן, חשוב לדעת כי קביעת דרגת הנכות על ידי הועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי אינה החלטה סופית וניתן לערער עליה בפני הוועדה הרפואית לעררים של המוסד לביטוח לאומי.

 

איך מערערים על הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי?

שלב הערעור הינו שלב משמעותי ביותר במידה ולא נקבעו לכם אחוזי הנכות התואמים את פגיעתכם, ולכן בעיקר בשלב זה של ההליך, מומלץ להיעזר בעורך דין תאונות עבודה או עורך דין מומחה בתביעות של ביטוח לאומי שבין היתר, עיקר עבודתו והמומחיות שלו היא בתביעות נכות כללית או נכות מעבודה.

ניתן לחשוב כי ההליך הינו פשוט ואחוזי הנכות נקבעים בהתאם לחומרת הפגיעה שלכם, באופן בו היעזרות בעורך דין מומחה מתייתרת, אולם בפועל, הדברים לא מתנהלים בכזאת פשטות ולא פעם, במקרה הטוב אנשים שנפגעו קיבלו אחוזי נכות נמוכים מאוד באופן שלא תואם את חומרת פגיעתם, ובמקרה הרע, לא קיבלו אחוזי נכות כלל.

לכן, היעזרות בעורך דין מומחה לתביעות ביטוח לאומי או עורך דין מומחה לתביעות נכות כללית או נכות מעבודה, יכולה להביא לעליה משמעותית באחוזי הנכות הנקבעים בוועדה הרפואית או בשלב הערעור על קביעת הוועדה הרפואית מול ועדת ערר ביטוח לאומי וכן, על קבלת כל הזכויות המגיעות לכם על פי הדין.

עו"ד אייל פייפר מסביר את איך להתכונן בצורה נכונה לוועדת העררים מול המוסד לביטוח לאומי:

 

אך לפני שנגיע לפירוט שלב הערעור, נפרט בקצרה מהם שלבי ההליך:

שלב הראשון – הגשת תביעת תאונת עבודה לביטוח הלאומי

השלב הראשון לאחר הפגיעה הוא הגשת תביעת תאונת עבודה לביטוח הלאומי. תביעה זו נקראת "תביעה לדמי פגיעה לנפגע עבודה". חשוב להגיש את התביעה לדמי פגיעה לנפגע עבודה כמה שיותר מוקדם שכן, הגשת התביעה לדמי פגיעה לאחר יותר משנה מיום הפגיעה, עלולה לפגוע בזכאות לתשלום דמי פגיעה.

 

שלב שני – קבלת דמי הפגיעה

השלב השני לאחר הגשת התביעה לדמי פגיעה לנפגע עבודה הינו שלב קבלת דמי הפגיעה לנפגע העבודה. מבוטח שנפגע במהלך עבודתו ואינו מסוגל לעבוד עקב אותה פגיעה, עשוי להיות זכאי לתשלום דמי פגיעה כדי לפצות על אובדן ההכנסה.

מי שקיבל דמי פגיעה ונותר עם נכות בעקבות הפגיעה, לרבות מי שקיבל דמי פגיעה וחזר לעבודה בתום התקופה ששולמו לו דמי הפגיעה, יכול להגיש תביעה לגמלת נכות מעבודה.

 

שלב שלישי – הגשת תביעה לגמלת נכות מעבודה

השלב בשלישי הוא הגשת התביעה לגמלת נכות מהעבודה. בכדי להגיש את התביעה יש למלא טופס תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה ולתשלום קצבת נכות מעבודה. טופס הגשת התביעה לגמלת נכות מעבודה מסווג כטופס 200 של המוסד לביטוח לאומי ונקרא: "תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה ולתשלום גמלת נכות מעבודה".

לטופס תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה ולתשלום קצבת נכות מעבודה יש לצרף צילומים רפואיים ותוצאות בדיקות, אישורים רפואיים וכל מסמך שרלוונטי לפגיעה. בשלב זה חשוב להיעזר בעורך דין מומחה לתביעות ביטוח לאומי או עורך דין מומחה לתביעות נכות מעבודה, על מנת שלא לפספס אף סעיף או פרט חשוב, אחרת התביעה עלולה להתעכב או שלא לזכות אתכם בזכויות המגיעות לכם.

 

שלב רביעי – בדיקה על ידי הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי

השלב הרביעי לאחר הגשת התביעה לגמלת נכות מהעבודה הינו שלב הבדיקה על ידי הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי. לאחר הגשת התביעה יישלח אליכם זימון לוועדה רפואית לצורך קביעת אחוזי הנכות.

חשוב לדעת כי לפי תקנה 3 לתקנות, לצורך קביעת אחוזי הנכות רשאי רופא מוסמך, מיוזמתו או לפי דרישת הוועדה, לשלוח אתכם לעבור בדיקות רפואיות נוספות, לבקש ממכם להמציא מסמכים רפואיים נוספים, למנות יועצים רפואיים אשר יגישו לו או לוועדה הרפואית חוות דעת אודות הבדיקות שבוצעו לכם או לגבי המסמכים הרפואיים שלכם, ולכן חשוב להיערך בהתאם לוועדה ולהיעזר בעורך דין לתביעות נכות מעבודה או עורך דין לתביעות ביטוח לאומי לשם כך.

 

שלב חמישי – קביעת דרגת הנכות וזכאות למלגה

בשלב החמישי, לאחר בדיקת הוועדה הרפואית, נקבעת דרגת הנכות והזכאות למלגה. הרופא קובע את תאריך התחלת אחוזי הנכות הרפואית ואם הנכות היא זמנית או קבועה. יש להדגיש, כי החלטת הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי אינה סופית ובמידה ואינכם מרוצים מהחלטת הוועדה הרפואית, ניתן להגיש על כך ערר.

 

שלב שישי – הגשת הערר על החלטת הוועדה הרפואית

לפי תקנה 27 לתקנות הביטוח הלאומי, אדם שנפגע והגיש תביעה לגמלת נכות מעבודה והופיע בפני הועדה הרפואית לנכות מעבודה, יכול להגיש ערר על החלטת הוועדה בפני וועדה רפואית לעררים של המוסד לביטוח לאומי. מי שהיה בוועדה הרפואית לנפגעי עבודה ומעוניין לערער על החלטת הוועדה הרפואית, צריך למלא טופס ערעור על החלטת הוועדה הרפואית שמספרו 247 ולהגישו למחלקת וועדות רפואיות נפגעי עבודה בסניף הקרוב לאזור מגוריו.

 

מהי הוועדה הרפואית לעררים – "ועדת ערר ביטוח לאומי"?

הועדה הרפואית לעררים היא הגוף המוסמך לדון בערר שהוגש על החלטת הועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי. קיימות מספר וועדות רפואיות לעררים ואת הערר יש להגיש בהתאם לסוג הוועדה הרפואית שעל החלטתה מעוניינים לערער. כלומר אם נפגעתי בתאונת עבודה ואני רוצה להגיש ערר על אחוזי הנכות שנקבעו לי, עליי להגיש ערר על החלטת הוועדה רפואית לנכות מעבודה.

 

על אילו קביעות של הוועדה הרפואית אני יכול לערער?

מי שהגיש תביעה לקבלת גמלת נכות מעבודה, ומעוניין להגיש ערר על החלטת הוועדה הרפואית לנכות מעבודה יכול לערער על אחד מהנושאים הבאים:

• דרגת הנכות שנקבעה.
• אחוזי הנכות שנקבעו.
• תאריך תחילת הנכות.
• קביעת נכות זמנית.

 

מתי צריך להגיש את הערר?

לפי תקנה 27 לתקנות הביטוח הלאומי, יש להגיש את הערר על החלטת הועדה הרפואית לנכות מעבודה תוך 30 ימים ממועד קבלת ההודעה הכתובה מהמוסד לביטוח לאומי לגבי החלטת הוועדה הרפואית לנכות מעבודה. כלומר אם הוועדה קבעה את החלטתה ביום א' אבל קיבלתי את המכתב ביום ג', 30 הימים מתחילים להיספר מיום ג'.

למרות מועד 30 הימים הקבוע בתקנות, המוסד לביטוח לאומי אינו דוחה ערר שהוגש תוך 90 ימים ממועד קבלת ההודעה. אך עם זאת, מומלץ לעמוד בלוח הזמנים של 30 הימים.

 

לאן צריך להגיש את הערר?

את הערר צריך להגיש בכתב, בצירוף הנימוקים לערעור לסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב למקום מגוריך. חשוב לצרף את נימוקי הערעור לערעור שכן, אם לא נצרף את הנימוקים המוסד לביטוח לאומי ישלח לנו מכתב עם מועד אחרון להגשת הנימוקים, דבר שיכול לעכב את ההליך.

חשוב לשים לב כי הנימוקים אותם אנו מגישים במסגרת הערר, חשובים מאוד לקביעות הוועדה הרפואית לעררים שכן, נימוקים אלו יקבעו אם נקבל את מבוקשנו. לכן, חשוב להיעזר בעורך דין מומחה לתביעות ביטוח לאומי או עורך דין מומחה לתביעות נכות מעבודה שיכתוב ויפרט את כלל הנימוקים בצורה מפורטת, על פי הדין והפסיקה.

 

מתי מתקיים הדיון בערר שלי?

לאחר הגשת הערר ונימוקיו, הוועדה הרפואית לערעורים מתכנסת לצורך דיון בערר בין 60 ל90 יום מיום הגשת הערר. מומלץ להגיע לוועדה עם עורך דין לתביעות נכות מעבודה, אשר יוכל לייצג את הנפגע במהלך הדיון ולדבר בשמו.

 

למה מומלץ להגיע עם עורך דין מומחה לדיון בוועדה?

מהלך הדיון ירשם בפרוטוקול, הדיון יפתח בהצגת חברי הוועדה על ידי מזכיר הוועדה, בשמם ובתואר של כל חבר וועדה. לאחר מכן, על מגיש הערר להציג ולפרט את הטיעונים עליהם מתבסס הערר ולחתום עליהם. כפי שניתן לראות, מהלך הדיון בוועדה מזכיר מעט דיון בבית משפט, כלומר על מגיש הערר להציג ולפרט את טיעוניו בפני חברי הועדה, בדומה לניהול דיון בבית משפט.

הדבר יכול להישמע פשוט ביותר אולם לא כך הם פני הדברים, שכן הצגת הטיעונים בפני חברי הועדה צריכה להיות עניינית, רהוטה, מחושבת ובאופן שלא ישמע לשני פנים. בדומה לכך, יש לענות על השאלות שיכולות להישאל על ידי חברי הועדה.

ייצוג על ידי עורך דין מומחה לתביעות נכות או עורך דין לתביעות ביטוח לאומי, יכול להכריע את קביעות הוועדה ומהלכה שכן, לפי תקנה 30 לתקנות הוועדה לערעורים רשאית להשאיר את החלטה הוועדה הרפואית על כנה, לבטלה או לשנות אותה, בין אם לרעה ובין אם לטובה.

הוועדה לערעורים אף יכולה לבטל או להפחית מאחוזי הנכות שקיבלנו, בין ביקשנו או בין אם לאו, כלומר לוועדה לערעורים עומדת הסמכות לקבוע מה שהיא חושבת לנכון.

כך לדוגמא, אם אדם שנפגע וקיבל 10% נכות וברצונו להגיש ערר על החלטת הועדה הרפואית כיוון שלדעתו ולפי חומרת פגיעתו מגיע לו 20% נכות, והועדה לערעורים סבורה כי לא רק שלא מגיע לו 20% נכות אלא צריך להפחית לו את אחוזי הנכות ל5%, היא רשאית לקבוע זאת.

 

מה קורה אם במהלך הדיון הוועדה שוקלת להפחית את גובה אחוזי הנכות שקיבלתי?

במידה ובמהלך הדיון אנחנו רואים כי הוועדה לערעורים שוקלת להפחית את גובה אחוזי הנכות שקיבלנו, ניתן לבקש לבטל את הערר ולהשאיר את אחוזי הנכות כפי שנקבעו על ידי הוועדה הרפואית (ועדת ערר ביטוח לאומי). במידה וביקשנו כך, הוועדה תעצור את הדיון ובקשתנו להפסיק את הדיון ולהשאיר את האחוזים שנקבעו כמו שהם, תירשם בפרוטוקול הדיון.

 

מתי אקבל את החלטת הוועדה לערעורים?

החלטת הועדה לערעורים תישלח כחודש לאחר התכנסות הוועדה.  האם ניתן לערער על החלטת הוועדה הרפואית לערעורים?

ניתן לערער על החלטת הוועדה לערעורים, אולם ניתן להגיש ערעור בשאלות משפטיות בלבד הקשורות להחלטת הוועדה הרפואית. מבוטח שהגיש ערר לוועדה הרפואית לערעורים, רשאי לערער על ההחלטה בפני בית הדין האזורי לעבודה תוך 60 ימים, מיום קבלת ההחלטה של הוועדה הרפואית לערעורים. על החלטת בית הדין האזורי לעבודה ניתן לערער לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים.

 

החזר הוצאות:

אדם שנפגע והופיע בפני הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי, עשוי להיות זכאי להחזר הוצאות נסיעה, הוצאות כלכלה והוצאות לינה, שהוצאו עקב ההתייצבות בוועדה. מרבית המקרים, הזכאות להחזר הוצאות תלויה במרחק הנסיעה ממקום מגוריו של המבוטח למקום התכנסות הוועדה, וכן מצבו הרפואי. כמו כן, בחלק מהמקרים נדרש אישור של הוועדה כתנאי מקדים לזכאות להחזר.

על מנת לקבל את החזר ההוצאות יש למלא טופס החזר הוצאות, באתר של המוסד לביטוח לאומי, שמספרו 743 הנקרא: "תביעה לתשלום הוצאות אש"ל, נסיעה ושכר בטלה".

 

מה קורה אם המצב הרפואי שלי החמיר? 

אדם שנקבעו לו אחוזי נכות, וחלה החמרה במצבו הרפואי עקב הפגיעה, רשאי להגיש בקשה לדיון מחדש בדרגת הנכות שקיבל מול ועדת ערר ביטוח לאומי.

הוועדה הרפואית תערוך דיון מחדש בנושא דרגת הנכות בשל החמרת המצב הרפואי עקב הפגיעה, רק אם עברו 6 חודשים מאז הקביעה האחרונה של דרגת הנכות ורק אם יש לנפגע תעודה רפואית, של רופא קופת החולים שהוסמך לעניין זה, המאשרת כי מצבו הוחמר וכי ההחמרה היא תוצאה של הפגיעה בעבודה.

עם זאת, באישור רופא מוסמך של המוסד לביטוח לאומי, ניתן יהיה לדון מחדש בנושא דרגת הנכות גם אם לא עברו 6 חודשים. על מנת לבקש דיון מחדש בדרגת הנכות עקב החמרת המצב, יש מלא טופס תביעה שמספרו 228 באתר המוסד לביטוח לאומי, הנקרא: "תביעה לדיון מחדש לפי תקנה 36 (החמרה במצב)".

 

מהי החמרה במצב הרפואי?

החמרה במצב ברפואי עשוי להיות פגיעה שכבר הוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי ובחלוף הזמן היא הוחמרה. לדוגמא: אדם נפגע ברגלו נקבעו לו 10% נכות, ולאחר 6 חודשים או יותר, מצבה הרפואי/ התפקודי של הרגל הוחמר וישנו אישור רפואי שקובע שהמצב אכן הוחמר, רשאי אותו אדם להגיש בקשה לדיון מחדש בדרגת הנכות שקיבל.

החרמה רפואית נוספת יכולה להיות כאשר הפגיעה הקיימת גרמה לנכות חדשה, לדוגמא: אדם שהפגיעה הקשה ברגלו גרמה, במהלך השנים, לפגיעה בעמוד השדרה, רשאי להגיש בקשה לדיון מחדש בדרגת הנכות שקיבל.

 

מה קורה אם המצב הכלכלי שלי החמיר עקב הפגיעה?

אדם שנפגע ונקבעה לו דרגת נכות לצמיתות, רשאי לבקש דיון מחדש בדרגת הנכות שנקבעה לו, במקרה ומצבו הכלכלי הדרדר כתוצאה מהפגיעה.

אולם, רק אדם שנקבעה לו דרגת נכות יציבה בשיעור של 20% לפחות ועקב הפגיעה בעבודה חלה ירידה ניכרת בהכנסתו וחלפה שנה, אך לא יותר מ60 חודשים (5 שנים), מאז הקביעה האחרונה של דרגת הנכות שלו, זכאי לבקש דיון מחדש לגבי דרגת נכותו.

לפי תקנה 15 לתקנות, על מנת לבקש דיון מחדש בדרגת הנכות בשל החמרה במצב הכלכלי עקב הפגיעה, יש למלא טופס שמספרו 215 באתר המוסד לביטוח לאומי, הנקרא: "תביעה לקביעת דיון מחדש בדרגת נכות עקב שינוי בהכנסות".

 

חשוב לדעת:

מכל האמור לעיל, ניתן לראות כי הליך הערעור, על קביעות הועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי, יכולות להיות מורכבות מאוד ומלאות בבירוקרטיה.

אך עם זאת, מדובר בהליך שניתן לעבור אותו ולקבל את המגיע לנו בעזרת עורך דין מנוסה לביטוח לאומי או עורך דין לתביעות נכות כללית שבין היתר עיקר עבודתו היא בתביעות נכות מעבודה. היעזרות בעורך דין מומחה יכולה לשפר משמעותית את תוצאות הערעור וכן להוביל לכך שתקבלו את מבוקשכם וכל הזכויות המגיעות לכם על פי הדין.

חשוב לציין כי לעיתים ההליכים מול המוסד לביטוח לאומי יכולים להיות מסובכים וארוכים באופן שגורם, לא פעם, להרבה אנשים להרים ידיים ולוותר על זכויותיהם. ולכן, חשוב להיעזר בעורך דין שמכיר את הבירוקרטיה ויודע כיצד לקדם ולהוביל את ההליכים בדרך המיטבית ביותר.