סל התרופות בישראל מספק לחולים רבים תרופות המצויות בסל הבריאות וכן תרופות מסוימות שלא נמצאות בסל הבריאות כחלק מביטוחי שב"ן (שירותי בריאות נוספים) של קופות החולים.
אך לעצרנו, ישנן תרופות רבות מצילות חיים, שנמצאות מחוץ לסל הבריאות באופן בו קופות החולים ושירותי השב"ן לא מספקים אותם. תרופות אלו עשויות להגיע למיליוני שקלים בשנה ורוב האנשים אינם יכולים לממן אותן מכיסם הפרטי, דבר אשר מוביל למציאות עגומה, בה הם אינם יכולים לעזור ליקיריהם ולהציל את חייהם.
על מנת למנוע מצבים אלו, אנשים רבים בוחרים לרכוש ביטוח רפואי מחברות ביטוח פרטיות, בנוסף לשירות הניתן מקופות החולים וביטוח שב"ן של קופות החולים.
אך לעיתים בעת צרה, חברות הביטוח לא תמיד עומדות לצד החולה וברגע האמת מפרשות את תנאי הפוליסה לטובתן ומסרבות לעמוד בהתחייבויות למימון תרופות יקרות. במקרים כאלו מומלץ להיוועץ עם עורך דין ביטוח או עורך דין מומחה לביטוח בריאות תרופות שלא בסל התרופות אשר יודע כיצד לפעול מול חברות הביטוח בכדי להשיג לכם את כל הזכויות להם אתם זכאים.
על מנת לעשות סדר בדברים, מאמר זה נועד לספק לכם את הכלים והמידע הדרוש, לרגע בו חברת הביטוח תנסה להתנער מהתחייבויותיה לספק לכם את התרופות או העלויות שלהן, בעת צרה.
ביטוח בריאות פרטי:
במדינת ישראל כל אדם זכאי לרכוש ביטוח בריאות פרטי, על ידי חברת ביטוח פרטית. במסגרת ביטוח הבריאות ישנו "ביטוח תרופות", המציע למבוטחים מימון לתרופות מאריכות חיים או מצילות חיים שאינן נמצאות בסל התרופות של קופות החולים או השב"ן, כך שבמקרה והמבוטח אינו עומד בדרישות קופות החולים או מדובר בתרופה שנמצאת מחוץ לסל הבריאות, ניתן יהיה לקבל אותה באמצעות חברת הביטוח.
כמו כן, במסגרת הביטוח הפרטי התנאים לצורך אישור זכאות לתרופה קלים יותר ביחס לדרישות של קופות החולים. כך לדוגמא: על מנת להשיג תרופה מקופת החולים יש להראות אינדיקציה ליעילות מוכחת של התרופה בכדי לקבל אותה, לעומת זאת הדרישות בחברת הביטוח, בכדי לקבל את התרופה, קלות יותר והכל בכפוף לתנאי הפוליסה.
מהו ביטוח תרופות במסגרת ביטוח בריאות פרטי?
ביטוח תרופות הוא כיסוי ביטוחי במסגרת ביטוח פרטי, שנועד למימון תרופות מצילות חיים או תרופות מאריכות חיים בשני מצבים:
האחד, כאשר מדובר בתרופות שאינן מצויות בסל הבריאות, כלומר אינן כלולות במסגרת קופות החולים או במסגרת שירותי השב"ן של קופות החולים. והשני, במידה והתרופות מצויות בסל הבריאות אולם נועדו לטפל בהתוויה רפואית אחרת מזו שיש למבוטח ולכן הוא אינו זכאי להם במסגרת קופת החולים או השב"ן.
מהי התוויה רפואית?
לכל תרופה או טיפול רפואי, יש שימוש מסוים לצורך טיפול במצב רפואי מסוים. כאשר רופא נותן תרופה לחולה, בדרך כלל אותה התרופה נועדה לטפל במחלה שלו, לדוגמא: התרופה "קל בטן" נועדה לטפל בכאבי בטן. מצב זה נקרא "התוויה רפואית" – שיוך של טיפול רפואי מסוים (תרופתי, רפואי או תזונתי) למצב רפואי מסוים. וכך, כאשר תרופה אשר נכללת בסל הבריאות, היא נכללת לשם השימוש בהתוויה הקבועה לה בלבד.
לעיתים, ישנן תרופות שמיועדות לטיפול במצב רפואי מסוים, אך הן יעילות גם לטיפול במצב רפואי אחר, שונה מההתוויה הקבועה בסל התרופות לגביו. במצב זה, אותו אדם שחולה אינו זכאי לתרופה הנכללת בסל הבריאות אם זה לצורך התוויה רפואית שונה מזו הקבועה בסל, כלומר לצורך טיפול אחר מזה שהתרופה מיועדת לו.
איזה תרופות מגיעות לי במסגרת ביטוח התרופות של הביטוח הפרטי?
על פי הוראות המפקח על הביטוח, התרופות במסגרת ביטוח התרופות של הביטוח הפרטי חייבות לכלול לפחות את כל סוגי התרופות שלהלן:
תרופה שנמצאת מחוץ לסל הבריאות, אך מאושרת במדינה מוכרת:
תרופה שנמצאת מחוץ לסל הבריאות, אך מאושרת באחת המדינות האלו: ישראל, ארה"ב, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שוויץ, נורבגיה, איסלנד, מדינות שהיו חברות באיחוד האירופי לפני מאי 2004, או מדינות הנמצאות במסלול הרישום המרכזי של האיחוד האירופי – EMEA.
על מנת לקבל זכאות לתרופה זו, המבוטח צריך לעמוד בשלושת התנאים להלן:
התרופה לא נמצאת בסל הבריאות. התרופה נועדה לטפל במצב הרפואי של המבוטח או במחלתו (התרופה בעלת התוויה רפואית למצבו). התרופה אושרה לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח או במחלתו באחת המדינות שפורטו לעיל.
תרופה המצויה בסל הבריאות, אולם מיועדת למצב רפואי שונה מזה של המבוטח:
על מנת לקבל זכאות לתרופה זו, על המבוטח לעמוד בשלושת התנאים להלן:
התרופה נמצאת בסל הבריאות. התרופה אינה מיועדת לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח, אלא במצבים רפואיים אחרים. התרופה מאושרת לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח באחת מהמדינות המוכרות ומפורטות לעיל.
תרופות המיועדות לטיפולים במחלת הסרטן – תרופות אונקולוגיות והמטואונקולגיות המיועדות למצב רפואי שונה מזה של המבוטח:
על מנת לקבל זכאות לתרופה זו, על המבוטח לעמוד בשלושת התנאים להלן:
התרופה אושרה באחת המדינות המוכרות שפורטו לעיל. התרופה מיועדת לטיפול רפואי שונה מזה הנדרש למבוטח. התרופה הוכרה מקצועית כיעילה לטיפול במצב הרפואי של המבוטח, למרות התווייתה למצב רפואי אחר.
תגמולי ביטוח:
מלבד התרופות הכלולות במסגרת ביטוח התרופות של הביטוח הפרטי, חברת הביטוח מספקת גם תגמולי ביטוח, כלומר שיפוי על הוצאות שהוציא המבוטח בנוגע לטיפול. תגמולי ביטוח במסגרת ביטוח התרופות של הביטוח הפרטי הם החזר כספי למבוטח, על הסכום שהוא הוציא בעבור רכישת תרופות.
עם זאת, חשוב להבין את פוליסת הבריאות אותה רכשנו ומהם התנאים שצריך לעמוד בהם בכדי לקבל את התגמולים, שכן ישנם מקרים בהם חברת הביטוח רשאית לשלם תגמולי ביטוח מופחתים או לא לשלם כלל.
איך להשיג תרופות שלא בסל הבריאות מחברת הביטוח?:
פעמים רבות חברות הביטוח מכניסות תנאים לפוליסה שקשה לעמוד בהם, ולא אחת חולים רבים מגיעים למצב בו יש להם ביטוח פרטי, אך חברת הביטוח מתנערת מהבקשה לתרופה או החזר כספי בטענה כי אין עמידה בתנאים מסוימים בפוליסה או שהפוליסה אינה מכסה מצבים מסוימים.
כך למשל: ישנן פוליסות הקובעות כי מספיק שני מאמרים מדעיים הקובעים כי ניתן לתת תרופה מסוימת לחולה, בכדי שהוא יקבל מימון לתרופה. וישנן פוליסות מחמירות יותר הדורשות תנאים מחמירים יותר על מנת לתת את המימון בעבור התרופה, לדוגמא- שני מאמרים מדעיים לא מספיקים אלא צריך שאותה תרופה תאושר לשימוש באחת המדינות המוכרות.
לכן, כאשר פונים לחברת ביטוח במטרה לעשות ביטוח תרופות במסגרת ביטוח בריאות, חשוב לשים לב לכל תנאי הפוליסה, ואף להיעזר בגורם מקצועי בכדי להבין היטב מה אנחנו רוכשים ומה הזכויות המגיעות לנו בעת צרה.
כמו כן, מומלץ להיעזר בעורך דין ביטוח מומחה למקרים בהם חברת הביטוח מסרבת לתת תרופות שלא בסל הבריאות.
מה קורה אם חברת הביטוח דחתה את הבקשה שלי לתרופה שאני זקוק לה?
במקרים רבים אנשים רוכשים ביטוחי בריאות אבל לא יודעים בדיוק מה מגיע להם ובעיקר- מה לא מגיע להם במסגרת הביטוח. לצערנו, ישנם מקרים בהם אנשים משלמים כל חייהם לחברות הביטוח, אך בעת צרה כאשר הם זקוקים לתרופה מסוימת, חברת הביטוח מתנערת מההתחייבות ומפרשת את הפוליסה באופן השולל את חבותה.
במקרים כאלו, כאשר חברת הביטוח מסרבת לממן טיפול תרופתי מסוים למשל בטענה של "התוויה רפואית שונה" כלומר, הרופא המטפל המליץ לחולה על תרופה לאור יעילותה אולם, על פי רישומה של התרופה היא הוגדרה כמיועדת לטיפול במחלה אחרת שונה מזו של החולה, וכתוצאה מכך הוא נותר ללא מענה למחלתו.
במקרים כאלו, מומלץ להיעזר בעורך דין ביטוח או עורך דין תביעות ביטוחי בריאות אשר מכיר את החוק והפסיקות בנושא תרופות שלא בסל הבריאות וכן מכיר את שלל הפוליסות, התנאים הנקובים בהם ואת ה"טריקים" של חברות הביטוח.
הוכחתי לחברת הביטוח כי נימוקי הדחיה שלה לא תואמות את הכתוב בתנאי הפוליסה, ואז היא שוב דחתה את בקשתי בטענות דחיה נוספות, מה עליי לעשות?
בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח וכן על פי פסיקת בית המשפט, חברת הביטוח אינה יכולה להעלות טענות דחיה נוספות מלבד אלו שהועלו בהזדמנות הראשונה, כלומר אלו שהועלו במכתב הדחיה. ולכן, במידה וחברת הביטוח העלתה טענות דחייה נוספות – עתידן להידחות.
בעניין זה, מומלץ להיעזר בעורך דין לתביעות ביטוח או עורך דין מומחה תביעות תרופות שלא בסל הבריאות אשר מכיר את החוק לעומקו ויודע באילו כלים חברת הביטוח יכולה להשתמש באילו לא.
מה חשוב לבדוק לפני שעושים ביטוח בריאות הכולל ביטוח תרופות?
לפני שעושים ביטוח בריאות ובמסגרתו ביטוח תרופות, חשוב לקרוא ולהבין היטב את תנאי הפוליסה, בין היתר כדאי לשים לב לפרטים הבאים:
גובה ההשתתפות העצמית – לפני שעושים ביטוח בריאות יש לבדוק מהו גובה ההשתתפות העצמית בנספח התרופות שמציעים לכם, בהשוואה לחברות ביטוח אחרות. לעיתים השתתפות עצמית של 10% יכול להישמע סביר, אך כאשר מדובר בתרופות שמגיעות לאלפי שקלים בחודש, גובה השתתפות עצמית של 10% יכול להיות משמעותי ועשוי להשפיע על יכולתכם לממן את התרופה, גם אם יש ביטוח.
הסכום המקסימלי שעומד לשימוש המבוטח לטובת תרופות הנמצאות מחוץ לסל הבריאות- חברות ביטוח רבות מבטיחות סכומי כיסוי בעלויות של מילוני שקלים אך בפועל, ישנה מסגרת חודשית של סכום מסוים לחודש. וכך, למשל חברת ביטוח יכולה להתחייב למימון של עד 5 מליון ש"ח בעבור תרופות שלא נמצאות בסל הבריאות, אך בהגבלה של 100 אלף ₪ לכל חודש.
כך חולה שזקוק לתרופה שעלותה היא 150 אלף ₪ לחודש, לא יקבל מימון מלא בעבורה, זאת על אף התחייבות חברת הביטוח לסכום של עד 5 מליון ₪. מימון תרופות במצב של התוויה רפואית שונה – חברות ביטוח רבות פוסלות בקשות לתרופות בטענה של "התוויה רפואית שונה" וכפי שהסברנו לעיל, מדובר במצב בו הרופא ממליץ על טיפול בתרופה מסוימת, שלפי הגדרתה מיועדת לטיפול שונה.
ולכן, בטרם רכישת ביטוח, יש לשים לב מהם התנאים ומה הזכאות במקרה של התוויה רפואית שונה. התנאים לקבלת תרופה שאינה בסל הבריאות- ישנן תרופות שבכדי לקבל אותן, יש מספר דרישות שצריך לעמוד בהן. לכן, יש לשים לב מהן אותן דרישות והאם מדובר בדרישות סבירות שאכן ניתן לעמוד בהם.
לסיכום: כפי שאמרנו, חשוב לבדוק את הפרמטרים האלו לפני שעושים ביטוח בריאות, אך אלו 4 פרמטרים בודדים מתוך פוליסות הבריאות ולכן, בטרם רכישת פוליסת בריאות, יש לשים לב היטב לכל התנאים והדרישות של הפוליסה כך שברגע האמת, תדעו שאתם צפויים לקבל את מה שרכשתם.
חשוב לדעת:
אנשים רבים רוכשים ביטוחי בריאות על מנת לדאוג לעצמם, במידה ויזדקקו לעזרה ביום מן הימים. אולם, חברות הביטוח לא תמיד עומדת לצדו של החולה ובמקרים מסוימים, אף עומדות כנגדו בשלב הכי קשה בחייו זאת בהסתמך על פרשנויות שרירותיות של הפוליסה. מצבים אלו מביאים חולים רבים, שגם ככה נמצאים במצב בריאותי קשה, לוותר על הזכויות המגיעות להם, זאת למרות כל התשלומים ששילמו לחברת הביטוח במהלך חייהם.
במקרים כאלו, מומלץ לקחת שירותי ייעוץ וייצוג משפטי של עורך דין ביטוח או עורך דין מומחה לביטוח בריאות תרופות שלא בסל הבריאות, אשר מכיר את הפסיקה, החוק וכיצד חברות הביטוח פועלות במצבים כאלו, ויודע מה לעשות בכדי להשיג לכם את מלוא זכויותיכם.
לפרטים נוספים בנושא תרופות שלא בסל הבריאות ניתן לעיין באתר משרד הבריאות
