הסבר למילוי טופס תביעה לקצבת נכות עבודה

מחלת מקצוע ביטוח לאומי
Share on facebook
Share on google
Share on twitter
Share on linkedin
עורך דין אייל פייפר

עורך דין אייל פייפר

עו”ד אייל פייפר בעל תואר ראשון במשפטים (LLB) משנת 2005, עורך דין מוסמך משנת 2007 וחבר בלשכת עורכי הדין.

רוצה להתייעץ?
ליצירת קשר נא למלא פרטיך
ונציג ייצור קשר עימך בהקדם!

התביעה מיועדת עבור מי שנפגע בעבודה ונותרו לו בעיות רפואיות בתום תקופת ימי הפגיעה. כלומר היום ה-91 בהם מסיים הביטוח הלאומי לשלם את דמי הפגיעה.

 

אם נפגעת בתאונת עבודה, הפגיעה הוכרה כתאונת עבודה ונותרו לך בעיות רפואיות תוכל להגיש תביעה לקביעת נכות מעבודה.

 

טופס התביעה נקרא “תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה ולתשלום גמלת נכות מעבודה” ומספרו: בל/200.

 

העמוד הראשון כולל הוראות והנחיות שונות שעליך לדעת לפני הגשת התביעה. ביניהן:

• עליך לצרף לתביעה אישורים רפואיים רלבנטיים.
• ביטוח לאומי ייקבע מועדי וועדות רק לאחר קבלת כל המסמכים הנדרשים.
• הוועדות מוסמכות לקבוע נכות עד שנה אחורנית מיום הגשת התביעה.
• ניתן לקבל הודעות באמצעות אינטרנט במקום דואר.
• ניתן להגיש את התביעה דרך אתר המוסד לביטול לאומי, פקס או בהגשה ידנית.

טופס התביעה הוא טופס בן 4 עמודים

עמוד 1 – נא רשום מספר תעודת זהות מלא בראש העמוד

 

פרטי התובע
עליך למלא את שם המשפחה, שם פרטי ומספר זהות מלא כולל ספרת ביקורת.
בשורה שלאחר מכן עליך לפרט את מינך, עיסוקך, מספר אישי בצה”ל וכן תאריך לידה.

 

הסבר:
פירוט העיסוק נועד להבדיל בין המצבים השונים של הנפגע.

שכיר- בעת תשלום פיצוי ביטוח לאומי מחשב את ההכנסה שקדמה ב-90 יום לפגיעה, כלומר 3 משכורת אחרונות של השכיר קובעות את הפיצוי שישולם לו בעת אישור התביעה.

עצמאי- בעת תשלום הפיצוי ביטוח לאומי מחשב את ההכנסה שקדמה ב-90 יום לפגיעה. חישוב הכנסת עצמאי מחושבת על פי תשלום המקדמות שמשולמות לביטוח לאומי מידי חודש ועל פי השכר עליו הצהיר העצמאי. יש לקחת בחשבון כי בעתת הגשת דו”ח שנתי ביטוח לאומי מעדכן את סכום הביטוח בהתאם לשומה שהוגשה וכך מתעדכן השכר המדויק של העצמאי.

מתנדב- בעת תשלום פיצוי ביטוח לאומי בודק את הכנסתו בתקופה שקדמה 90 יום לפגיעה. ההכנסה נבדקת על פי מקום העבודה בה עבד המתנדב.

אם המתנדב לא עבד, מחושבת הכנסתו לפי הכנסת מינימום בחוק, כלומר: לפי שכר חודשי של 4,386 ₪ מעודכן ליום 1.1.14.

אם מדובר במתנדב שמצוי בין גיל 14-18- הוא יקבל פיצוי לפי הכנסתו בפועל או לפי הכנסה של אדם הנמצא בהכשרה מקצועית, לפי הגבוה מבניהם.

כתובת:
לאחר מילוי פרטים אישיים אתה מתבקש לרשום את כתובתך, כפי שרשומה במשרד הפנים שם רחוב, מספר – בית, דירה, כניסה, עיר, מיקוד. לאחר מכן עליך להזין טלפון בבית ומספר טלפון נייד. אם ברצונך לקבל הודעות באמצעות הודעת SMS, סמן √או + בתיבה, אם ברצונך לקבל הודעות באמצעות דוא”ל רשום את הדוא”ל.

מען למכתבים (אם אינך מקבל דואר בכתובת הרשומה)
אם אתה מקבל דואר בכתובת אחרת מהכתובת הרשומה במשרד הפנים עליך לרשום את פרטי הכתובת למשלוח דואר שם רחוב, מספר בית, דירה, כניסה, עיר, מיקוד.

 

סעיף 2 – פרטי הפגיעה
בסעיף זה עליך לפרט את הפגיעה שאתה תובע – תאריך הפגיעה ותיאור האירוע.

הנחיות:
בתיאור האירוע מאוד חשוב להקפיד על תיאור אירוע מדויק כפי שקרה, לציין את האיברים הנפגעים, לציין אם היו עדים לפגיעה, לציין אם פוניתם לחדר מיון, או כל פרט שנראה לכם חשוב על התאונה או הפציעה שקרתה.

הסבר:
הביטוח הלאומי עורך בדיקה של תיאור הפגיעה מול המסמכים הרפואיים, ולכן חשוב מאוד להיצמד למסמכים הרפואיים ולתאר את האירוע במדויק.

 

סעיף 3 – פרטי מקום עבודה.

בסעיף 3 אתה נדרש למלא פרטים על מקום העבודה: שם מקום העבודה / העסק, טלפון, כתובת מלאה: שם הרחוב, מספר בית, כניסה , דירה, שם היישוב ומיקוד.

לאחר מכן אתה מתבקש לפרט את המקצוע שלך – עיסוקך במועד הפגיעה.

הסבר:
המשמעות של תיאור עיסוק הוא לבדוק אם היה שינוי עיסוק לאחר התאונה, שכן שינוי עיסוק עלול לפגוע בשכרך, ולפגיעה בשכר עשויה להיות משמעות באחוזי הנכות שנפסקים בסוף התביעה.

עמוד 2 בטופס התביעה – נא למלא מספר תעודת זהות בראש העמוד

 

סעיף 4 – פרטים על הטיפול הרפואי שקיבלת
אתה מתבקש למסור פרטים על הטיפול הרפואי שקיבלת לאחר הפגיעה – האם כלל אשפוז – אם כן איפה וכמה ימים, אילו בדיקות וצילומים בוצעו – עליך לצרף ממצאי בדיקות וצילומים.

לאחר פירוט זה, אתה נדרש להוסיף את שם קופ”ח בה אתה חבר ואת שמות הרופאים שטיפלו בך מאז הפגיעה או עדין מטפלים בך, תחומי המומחיות שלהם וכתובת המרפאה.

הנחיות:
מעבר לפירוט הרופאים אשר בדקו אותך, הקפד לצרף את המסמכים הרפואיים של כל הרפואיים שבדקו אותך מאז התאונה ובהקשר של התאונה שאירעה לך.

סעיף 5 – מגבלות או כאבים בעקבות הפגיעה

עליך לפרט את הבעיות הרפואיות שמהן אתה סובל בעקבות הפגיעה ולציין אילו מסמכים יש לך שמוכיחים את הבעיות הרפואיות, כאבים – עליך לצרף את המסמכים עליהן אתה מפרט.

הנחיות:
הקפד להפריד בין המגבלות השונות שקרו לך, עליך לציין כל מסמך שקשור לפגיעה הספציפית ואם אפשר לתאר בקצרה את הסיבה שבדק אותך המומחה.

למשל, אם כתוצאה מנפילה בגובה, נפגע לך הראש, אתה מרגיש כאבים בראש, סחרחורות ויש לך בעיות בגב.

לאחר התאונה נבדקת על ידי נוירולוג בעניין כאבי ראש, נבדקת על ידי אף אוזן וגרון לעניין סחרחורות ונבדקת על ידי אורתופד על רקע בעיות בגב שהיו לך, יהיה למלא את הטופס כך:

המגבלות או הכאבים מהם אתה סובל                                               מסמך או תיעוד רפואי שקשור למגבלה שציינת
1. כאבי ראש   ביקורים אצל רופא / מומחה נוירולוג בתאריכים 1.1.14, 8.2.14, 16.3.15. בדיקות שבוצעו: CT ראש
2. כאבי גב, מגבלות בתנועת גב  ביקורים אצל רופא / מומחה אורתופדי בתאריכים 1.1.14, 8.2.14, 16.3.15. בדיקות שבוצעו: CT גב
3. אף, אוזן, גרון
ביקורים אצל רופא / מומחה א.א.ג. בתאריכים 1.1.14, 8.2.14, 16.3.15. בדיקות שבוצעו: שמיעה

אם סבלת בעבר מכאבים דומים או פגיעות דומות, עליך לפרט אותם.

יש לקחת בחשבון שפגיעות קודמות עלולות להשפיע על אחוזי הנכות שיינתנו לך בסוף ההליך.

במהלך הוועדות הרפואיות ביטוח לאומי בודק את מידת ההשפעה של התאונה והפגיעות בה על רקע מצבך הרפואי הקודם.

גם לא תציין, ביטוח לאומי לרוב מקבל מידע על פגיעות שהיו לך בעבר וכל דבר שיכול להשפיע על אחוזי הנכות אותם אתה תובע על רקע פגיעתך.

הערה:
בסעיף זה יש מקום לחמש מגבלות / כאבים. במידה ויש נוספים עליך לפרט את כולם בדף נוסף / מאחור.
על כל מגבלה / כאבים שציינת אתה חייב לצרף תיעוד רפואי. העדר תיעוד רפואי עלול לדחות את ההכרה בבעיה הספציפית.

 

סעיף 6 – חזרה לעבודה

בסעיף זה אתה נדרש להשיב האם חזרת לעבודה לאחר הפגיעה. אם כן האם לאותה עבודה בדיוק או לעבודה אחרת.

אם זה מעסיק חדש עליך לציין את שמו וכתובת העסק.

בנוסף עליך לרשום את תאריך החזרה לעבודה.

אם עדין לא חזרת לעבודה עליך לציין את הסיבות לכך.

אם לא חזרת לעבודה ונקבעו לך אחוזי נכות זמניים, מומלץ לבדוק אם אתה יכול לתבוע תביעת נכה נזקק.

 

סעיף 7 – שפות

בסעיף זה אתה נדרש להצהיר האם אתה שולט בשפה העברית. אם אינך שולט בשפה העברית האם יתלווה אילך דובר שפת עברית לוועדות.

עמוד 3 – נא רשום מספר תעודת זהות מלא כולל ספרת ביקורת בראש העמוד

 

סעיף 8 – פרטים על תשלומים

סעיף 8 מבקש לדעת זכאותך לתגמול ממשרד הביטחון. אם כן עליך לפרט את סוגו ואת מספר התיק באגף השיקום.
במידה ואתה מיוצג בהליך על ידי עו”ד עליך לפרט את שמו, כתובתו ומספר טלפון.
בנוסף אתה מתבקש לדווח לביטוח לאומי האם אתה מתכוון להגיש תביעה נזיקית על הנזק שנגרם לך.

הסבר:
אם אתה מקבל גמלאות ממשרד הביטחון- צה”ל- ביטוח לאומי מעוניין לדעת מקרה זה, שכן ביטוח לאומי מעוניין לדעת אם יש קשר בין הפגיעה לבין הנכות, כלומר: אם נקבעה לך נכות על הברך והתאונה החמירה את המצב בברך, במידה ותאושר תביעתך תוכל לבחור בין הגמלה של משרד הביטחון לבין הגמלה של ביטוח לאומי.

ביטוח לאומי מעוניין לבדוק אם אתה מבוטח בחברת ביטוח כל שהיא ובעקבות התאונה תהיה זכאי לפיצוי כל שהוא, זאת על מנת לדעת אם ביטוח לאומי יוכל לשבב את התביעה שלך, כלומר לפנות לחברת הביטוח שלך ולדרוש מחברת הביטוח את הכספים שביטוח לאומי ישלם לך.

 

סעיף 9 – פרטי חשבון בנק

הנך מתבקש למלא פרטים על חשבון שאתה מעוניין שהגמלה תוכנס אליו.

עליך למלא את פרטיי חשבון הבנק – שמות השותפים לחשבון

בשורה לאחר מכן עליך למלא את שם הבנק, שם הסניף / כתובת, מספר הסניף

מתחת לפרטי הבנק קיימת הצהרה שעל תובע ההחמרה ועל שותפיו לחשבון לחתום עליה.
בהצהרה למעשה נרשם כי השותף לחשבון מתחייב שהקצבה שייכת לבעליה וכי יעשה בה שימוש עבורו בלבד.

כמו כן נרשם כי כל שינוי בחשבון או בבעליו יש ליידע את הביטוח הלאומי.

בעל החשבון נותן לביטוח הלאומי הרשאה לקבל מידע על החשבון ובעליו מהבנק וכן הרשאה לגבות כסף ששולם ביתר או בטעות בחזרה או לקבל מידע על מושכי התשלומים.

בשורה האחרונה מתבקשים התובע ושותפיו לחשבון לחתום.

הסבר:
מאחר וביטוח לאומי מכניס כסף לחשבון הוא מעוניין לדעת מי בעלי הזכות בחשבון. במידה ויש שותפים לחשבון עליהם לאשר כי במידה ויש טעות בכספים הם מאשרים את משיכת הכסף חזרה

 

סעיף 10 – הצהרה

בסעיף זה אתה מתבקש להצהיר שידוע לך שהעלמת פרטים או שינויים מהווה עבירה שיש בה כדי לעלות לקנס או מאסר.
לאחר שקראת והבנת את ההצהרה עליך לחתום במקום המתאים.

במידה והתביעה לא נחתמת על ידך עליך לציין את שם החותם – פרטים מלאים: שם מלא, תעודת זהות, כתובת . במידה והתביעה נחתמה בטביעת אצבע עליך לציין שם עד לחתימה.

הרשאה למסירת מידע לצרוך קבלת הטבות – אתה מתבקש לתת הסכמתך להעברת פרטים אודותיך לגורמים שיכולים לתת לך הטבות על הגמלה.

אם אינך מאשר מסירת פרטיך האישיים, עליך לסמן X על התביעה שנרשם בה שאינך מאשר העברת מידע אודותיך.

בנוסף עליך ועל בן/בת הזוג לחתום.

שימו לב! סעיף שיכול ליצור בלבול – אם לא תחתום למטה (אתה ובן/בת הזוג) אזי הדבר מתפרש כאילו נתת הסכמתך להעברת פרטיך.

עמוד 4 – עליך למלא מספר תעודת זהות מלאה כולל ספרת ביקורת

ויתור סודיות רפואיות
בעמוד זה אתה נדרש לחתום על כתב ויתור על סודיות רפואית

פסקה 1 – עליך למלא את פרטיך האישיים פעם נוספת: מספר זהות, תאריך הפגיעה- תאונת העבודה, שם משפחה ושם פרטי ובאיזה קופת חולים אתה חבר.

סעיף 2 – עליך לחתום על הצהרה שאתה מוותר על הסודיות הרפואיות ומאפשר לביטוח לאומי לקבל את כל המידע שיידרשו.
לא אחת בתאונות עבודה ביטוח לאומי מזמין את התיק הרפואי שלך על מנת לבדוק אם פגיעות קודמות משפיעות על הפגיעות הנוכחיות.

הנחיות:
• עליך למלא את הטופס בצורה נכונה ומדויקת.
• עליך לצרף תיעוד רפואי – תלונות, בדיקות, ממצאים, צילומים, מסמכי אשפוז/ דוח מיון על כל בעיה ובעיה שרשמת שאתה סובל ממנה לאחר הפגיעה.
• עליך לחתום במקומות הרלוונטיים:
עמוד 3 – סעיף 9 פרטי חשבון בנק – חתימה שלך ושל השותפים לחשבון
עמוד 3 סעיף 10 – הצהרה
עמוד 3 סעיף 10 – הרשאה למסירת מידע לקבלת הטבות – אם אינך מעוניין במסירת פרטיך האישיים עליך לסמן √בתיבה שנרשם בה “איני מאשר” ולאחר מכן עליך ועל בן/בת הזוג לחתום.
עמוד 4 – סעיף 2 חתימה על ויתור סודיות רפואיות
• שים לב – עליך לרשום את מספר זהותך המלא בראשית כל עמוד.

לפרטים נוספים בנושא הגשת תביעה היכנס לאתר ביטוח לאומי

רוצה להתייעץ? ליצירת קשר נא למלא פרטיך ונציג ייצור קשר עימך בהקדם!