לוגו משרד עו"ד פייפר כהן
לייעוץ עם עו"ד:

מצב סיעודי מזכה – כיצד נקבע ועל ידי מי?

מתי הופך אדם לסיעודי? מי קובע את המצב הגופני של אדם ואת היכולות שלו?  אלו שאלות האמורות להיות נתונות בידי צוות רפואי, אולם על מנת לקבל סעד מחברות הביטוח יש לקבל את דרישתם לקבוע בעצמם את מצבו של מבוטח בשאלה האם הוא נמצא במצב סיעודי מזכה המאפשר לו להיות זכאי לקבלת גמלת סיעוד מחברת הביטוח.

 

מהו מצב סיעודי?

כאשר אדם מוגדר שהוא נמצא במצב סיעודי, הכוונה היא למצב שבו אדם לא מסוגל יותר לבצע פעולות יום יומיות בסיסיות פשוטות ביותר, שהעיקריות שבהן הן היכולת לאכול, להתלבש לעבור ממצב שכיבה / ישיבה / עמידה ובנוסף איבוד שליטה על הסוגרים.

כאשר נקלע אדם למצב שכזה הוא נדרש לסיוע וטיפול היות שהוא דרוש להשגחה מלאה ולתמיכה בכל אחת בפעולות היום יום. מקובל לקשר את המצב הסיעודי לאנשים אשר הגיעו לגיל זקנה ואז תוקפות אותם מחלות דוגמת אלצהיימר, ניוון שרירים או מחלות אחרות שבגינן הם הופכים לסיעודיים.

אולם, אין להתעלם שלצערנו גם אנשים ונשים בגילאים צעירים בשיא חייהם מוצאים את עצמם לא אחת במצב שבו הם הופכים סיעודיים עקב תאונה המתרחשת בבית או בעבודה, תאונת דרכים, או לחלופין עקב אירוע רפואי דוגמת שבץ מוחי או כל אירוע לא צפוי המשנה את חייהם.

 

למאמר בנוגע לזכאות בחוק הסיעוד, לחצו כאן >>>

 

כיצד נקבע מצב סיעודי מזכה ועל ידי מי?

כאשר אנו משתמשים במילה סיעודי, אנו נוטים כאמור לפנות לא אחת אל קבוצת הגיל השלישי, אלו אנשים שגופם לא עומד להם והם סובלים מבעיות רפואיות אשר מציבות אותם בסיעודיים אשר לא מסוגלים לתפקד, אולם לא ניתן להתעלם שגם צעירים יותר יכולים למצא את עצמם במצב קשה שכזה, בו הם לא מסוגלים לבצע מטלות פשוטות. לצערנו אנשים רבים מוצאים את עצמם ביום אחד במצב שבו פעולה שאותה ביצעו כל חייהם לפתע אינה ברת ביצוע עבורם, אלא בעזרת גורם חיצוני. זהו מצב שבו אדם הופך סיעודי והוא נזקק לליווי.

את הפתרון לשאלת המימון למצב החדש אמורה לספק חברת הביטוח שם אנו מפעילים ביטוח סיעודי. כאשר מגיעה לפתחה של חברת הביטוח בקשה לתשלום פרמיה בגין שינוי במצב של אדם ממצב שבו הוא בריא לגמרי עד למצב שבו הוא נמצא במצב סיעודי מזכה המקנה לו את הזכות לתשלומי הביטוח.

בכדי שחברת הביטוח תכיר במצב החדש מקובל לערוך לאדם המבקש את הסעד יערכו מבחן כשירות רפואית הנקרא ADL. עיקר הצורך במבחן היא בעריכת בדיקות למבוטח על מנת לבחון את היכולת שלו לבצע את אותן פעולות בסיסיות ויום יומיות. במקרים רבים אין צורך להוכיח שלא ניתן לבצע את המטלות, אלא להראות שהמבוטח לא מסוגל להשלים את כלל המשימות הללו בעצמו. על מנת שאדם יוגדר בסופו של דבר כסיעודי, תוצאות המבחן אמורות להצביע על כך שלפחות ב- 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות נזקק המבוטח לסיוע.

 

התנהלות חברות הביטוח

למרות מה שתואר עד כאן הניסיון להציג את הבדיקה והזכאות לקבלת סעד בגין צורך סיעודי נתקלת לא אחת בהתנהגות קטנונית ולא מכבדת לא אחת מצד חברות הביטוח. במקרים רבים דוחות חברות הביטוח את בקשות התביעה לסיעוד בטענות מטענות שונות עד כדי פגיעה בכבודם של המבוטחים וכל זאת מתוך רצון כלכלי להימנע מתשלומים שאכן מגיעים למבוטחים. בשל כך מומלץ לפנות לעורך דין לקבלת ייעוץ עוד בטרם מגישים את הבקשה הראשונית לחברת הביטוח.

 

למאמר בנושא דחיית תביעת ביטוח סיעוד, היכנסו >>>

 

סיכום

חברות הביטוח מציגות מצגי שווא בפרסומים השונים שלא אחת מתרסקים אל קיר המציאות ברגע האמת. מטופלים רבים האמורים להיחשב סיעודיים מוצאים את עצמם לא מצליחים להוכיח שהם נמצאים במצב סיעודי מזכה למרות שהם אכן כאלו.

עורך דין אייל פייפר
עורך דין אייל פייפר

בעל תואר ראשון במשפטים (LLB) משנת 2005, עורך דין מוסמך משנת 2007 וחבר בלשכת עורכי הדין. החל משנת 2000 עסק בענייני ביטוח שונים כגון: חבויות, פנסיה, חיים ורכוש, סוכן ביטוח מורשה משנת 2003. לאורך השנים צבר עו”ד פייפר בקיאות רבה ומומחיות עמוקה בהיבטים החוקיים והמשפטיים של סוגיות רפואיות. הודות לידע זה ולחשיבה יצירתית ופורצת דרך בפרשנות לחוק, מצליח עו”ד פייפר פעם אחר פעם לשכנע את בתי המשפט בצדקותו, וליצור תקדימים משפטיים שמשנים בקביעות את פני עולם הביטוח.

עו"ד פייפר כהן בפייסבוק | עו"ד פייפר כהן ביוטיוב | מייל אישי: [email protected]

הצלחות המשרד

אישור זכאות קצבת נכות והכרה של 63%, ו-65% אי כושר
אישור זכאות 32% נכות לתובע שהחליק בעבודה ושבר רגל
ערר לביטוח לאומי עבור קצבת נכות עקב תאונה בדרך לעבודה
אישור זכאות של 19% נכות עקב פגיעה ברגל במהלך עבודה
החלטת הוועדה בגין נכות רפואית
אישור זכאות 19% נכות לתובע אשר החליק במדרגות עבודתו
צרו איתנו קשר בדרך שהכי נוחה לכם

051-519-3904

הסדנה 6, כפר סבא

השאירו לנו הודעה

מן העיתונות

תביעה חריגה ביחידת העילית בצה"ל: "מפקדת ב־8200 התעללה וגרמה לי לנכות נפשית"

כלכליסט | 22/10/17

התלוננו על הטרדה מינית והורחקו | המהדורה המרכזית בחדשות 12

N12 | 14/12/17

עורך דין לתביעות סיעוד - המדריך לכל מה שצריך לדעת בנושא

גלובס | 31/05/2020
לוגו 13 רשת

פרקליטים עד הבית: עונה 2 פרק 34
| חדשות 13 רשת

חדשות 13 | 31/1/2018

זקוקים לייעוץ? זמינים עבורכם גם בוואטסאפ!