זה לא סוד, חברות ביטוח נמנעות לעתים ממסירת תשלומי קצבת הסיעוד שמגיעות ללקוחותיהן. מאמר זה נכתב במטרה להציג את התנאים להגשת תביעות סיעוד, כדי שכל מבוטח יוכל להכיר בזכויות שלו ולהבין אם חברת הביטוח נוהגת בו כחוק או שמא, היא מנסה להתנער מכל אחריות. קראו את השורות הבאות ותגלו אם אתם עומדים בתנאים להגשת התביעה ומה עליכם לעשות במידה ותיתקלו בקושי.
מי נחשב לחולה סיעודי?
חשוב להכיר מקרוב את ההגדרה של חולה סיעודי רגע לפני שנעמיק בתנאים להגשת תביעת הסיעוד. שכן, כך תוכלו להבין טוב יותר את ההליך. נציין בקצרה שמדובר במי שהוגדר כסובל מ"תשישות נפש" או אדם שצריך את עזרת הזולת כדי לבצע פעולות יום יומיות, למשל:
- להתלבש ולהוריד את הבגדים
- לשכב ולקום מהמיטה
- להתקלח
- לשלוט על הסוגרים
- לשתות ולאכול
- להתנייד ממקום למקום
כעת נרחיב אודות תרחישים אלה ונסביר באופן מעמיק איך התנאים להגשת תביעות סיעוד באים לידי ביטוי ומה הם צפויים להקנות למבוטחים.
מקרה מספר 1 שמאפשר הגשת תביעה: אי יכולת לבצע פעולות יום יומיות
נרחיב כעת אודות התנאים להגשת תביעות סיעוד שצפויים להוביל לקבלת הפיצויים. תחילה, ראוי להציג את המקרה הראשון שנוגע לאי יכולת לבצע לפחות 3 פעולות מתוך ה- 6 שהוצגו בפסקה שלעיל. מצב שכזה צפוי לזכות את המבוטח בלפחות 50% מהתגמול של הביטוח החודשי. ראוי לציין שיש פוליסות שמאפשרות למבוטחים לקבל את התגמול במצבים שבהם יתגלה שהם לא יכולים לבצע 2 פעולות מתוך ה- 6 שהוצגו לעיל, בתנאי שיתגלה שאחת הפעולות הללו היא אי יכולת לשלוט על הסוגרים.
מקרה מספר 2 שמאפשר הגשת תביעה: אבחנה של תשישות נפש
התנאי השני שמאפשר את הגשת התביעה נוגע לאבחנה רפואית שנקראת "תשישות נפש". הכוונה למצב שבו יתגלה שהמבוטח סובל מירידה משמעותית ביכולת הקוגניטיבית. ראוי לציין שמקרה שכזה מאפשר למבוטח לקבל את מלוא תגמול הביטוח החודשי (100%).
התנאים הבסיסיים שמאפשרים את הגשת התביעה מול ביטוח לאומי
אפשר להגיש תביעת סיעוד לחברות הביטוח ולמוסד לביטוח לאומי שמעניק את הגמלה לאנשים שעברו את גיל הפרישה. בחרנו להתמקד בתנאי בסיסי וחשוב שנוגע למוסד לביטוח לאומי, מדובר במקום שהותו של החולה. הכוונה היא שעליו להתגורר בביתו בלבד, כדי שהוא יוכל לקבל את הקצבה.
שימו לב- קרובי המשפחה של החולה יוכלו להגיש בקשה לתביעת הסיעוד במידה ויתקבל מועד ידוע לשחרורו מבית החולים. חולים שמתגוררים בבתי אבות או מוסדות סיעודיים צפויים לגלות שתביעת הסיעוד שלהם מטעם המוסד לביטוח לאומי תידחה בעקבות התנאי הראשון שהוצג בפסקה זו.
תביעתכם נדחתה? יש אפשרות להגיש ערר!
התנאים להגשת תביעות סיעוד עשויים להיות מורכבים במקרים מסוימים. מי שמכירים בעובדה זו מקרוב, צריכים לפנות לעורך דין שבקיא בנושא, כדי שזה יוכל להעניק סיוע משפטי, לבדוק את מצבו של החולה ולהגיש ערר במידת הצורך. ראוי לציין שהערר יכלול נימוקים מפורטים ויישלח לסניף הביטוח הלאומי שבו התביעה טופלה. משך הטיפול בבקשה צפוי לארוך זמן רב. פקיד התביעות צריך לתת את החלטתו בנושא תוך 60 יום מרגע קבלת הבקשה במערכת, כך שצריך להתאזר בסבלנות.
לסיום
הגשת בקשה לתביעת סיעוד מול מוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח השונות אינה עניין של מה בכך. זו מצריכה עמידה בתנאים שקבועים בחוק. כעת אתם יודעים מהם התנאים להגשת תביעות סיעוד שחשוב להכיר, כך שנותר לכם רק לוודא שהחולה עומד בתנאים שיאפשרו את קבלת הגמול.
