אנשים שהגיעו לגיל פרישה וזקוקים לסיוע מאדם אחר לצורך פעילותם היומיומית, או כאלה הזקוקים להשגחה בבית על מנת להבטיח את שלומם ואת שלומם של הסובבים אותם, עשויים לקבל גמלת סיעוד. קצבה זו נועדה לסייע הן לקשישים והן לבני משפחתם האחראים לטיפול בהם ומכאן חשיבותה העצומה. לכן במדריך להלן נסביר כיצד מתנהל הליך הגשת תביעה סיעודית במוסד לביטוח לאומי ומה חשוב לדעת כשניגשים אליו.
כיצד מתנהל הליך הגשת תביעה סיעודית במוסד לביטוח לאומי?
הליך הגשת תביעה סיעודית במוסד לביטוח לאומי מתנהל על פי השלבים העיקריים להלן:
- בדיקת עמידת המבוטח בתנאים המזכים בקצבת סיעוד:
לקבלת גמלת סיעוד יש לעמוד בקריטריונים לזכאות שבהם נדון בהרחבה בהמשך המדריך. - הגשת תביעת הסיעוד:
לקבלת גמלת סיעוד יש למלא טופס תביעה ולצרף מסמכים רפואיים ותלושי שכר רלוונטיים. טופס זה זמין להורדה או מילוי מקוון באתר הביטוח הלאומי בקישור להלן או בסניפי הביטוח הלאומי, והוא מיועד כאמור עבור מבוטחים בגיל הפרישה, אשר מתגוררים בביתם, וזקוקים לעזרה מזולתם בביצוע פעולות יומיומיות. - השלמת מסמכים ומעקב אחרי התקדמות הטיפול בתביעה:
ניתן לעקוב אחר התקדמות התביעה והטיפול בה דרך אזור השירות האישי באתר הביטוח הלאומי. - העברת התביעה על מסמכיה לבדיקת מעריך לטובת קביעת רמת התלות של המבוטח:
אם יידרש מידע נוסף לצורך כך, המבוטח או איש הקשר מטעמו יקבלו שיחה מהביטוח הלאומי. - קביעת דרגת זכאות של המבוטח:
לאחר אישור קצבת הסיעוד למבוטח, תוקצה לו רמת זכאות (הנעה בין 1 ל-6) על פי רמת התלות שלו. - בחירת סל השירותים:
עובדת סוציאלית מביטוח לאומי תיצור עמכם קשר לקביעת תכנית טיפול מתאימה. - קבלת מכתב זכאות ופרטי סל שירותים נבחר:
ניתן לגשת למכתב הזכאות ולפרטי סל השירותים באזור השירות האישי באתר האינטרנט של ביטוח לאומי. שימו לב כי ניתן גם לשנות את סל השירותים על ידי הגשת בקשה דרך האתר.
מהם תנאי הזכאות שעל המבוטח לעמוד בהם לטובת הליך הגשת תביעה סיעודית?
כדי לקבל קצבת סיעוד, יש לעמוד בכל חמשת קריטריוני הזכאות הבאים:
- גיל ותושבות: כדי להיות זכאי לגמלת סיעוד, על המבוטח להיות תושב ישראל שהגיע לגיל פרישה. אם המבוטח הפך לתושב ישראל רק לאחר הגעתו לגיל פרישה, ייתכן שעדיין יהיה זכאי לגמלת סיעוד אם עלה על פי חוק השבות או קיבל סל קליטה ממשרד הקליטה.
- הכנסת המבוטח: זכאותו של המבוטח לגמלת סיעוד נקבעת על פי הכנסתו והכנסת בן / בת הזוג שלו. חשוב לציין כי ההכנסה מחושבת לפי שלושת החודשים שקדמו למועד הגשת התביעה לגמלה. בהקשר זה חשוב לדעת שכאשר שני בני הזוג זקוקים לטיפול סיעודי, הכנסותיהם יחולק ב- 2 ויטופלו כהכנסה של יחיד לצורך בדיקת זכאותם.
הטבלה הבאה מסכמת את מדרגות הזכאות לגמלת סיעוד והיקף הגמלה המשולמת בהתאם להכנסת המבוטח היחיד או הזוג:
| מצב משפחתי | גובה ההכנסה נכון ל- 2023 | שיעור הזכאות |
| יחיד | עד 11,870 ₪ | גמלה מלאה |
| יחיד | 11,871 – 17,805 ₪ | 50% גמלה |
| יחיד | 17,806 ₪ ומעלה | אין זכאות |
| זוג | עד 17,805 ₪ | גמלה מלאה |
| זוג | 17,806 – 26,708 ₪ | 50% גמלה |
| זוג | 26,709 ₪ ומעלה | אין זכאות |
- רמת התלות של המבוטח: הזכאות לגמלת סיעוד רלוונטית למבוטח הזקוק במידה רבה לסיוע מאחרים בביצוע פעולות יומיומיות בביתו, כגון הלבשה, רחצה, אכילה, הסתובבות והתרוקנות, או זקוק להשגחה למען בטיחותו ובטיחות הסובבים אותו. רמת התפקוד שלו תוערך כדי לקבוע את מידת התלות שלו באחרים.
- מגורי המבוטח: מבוטח שגר בביתו או בדיור מוגן יהיה זכאי לגמלת הסיעוד. עם זאת, אם המבוטח מתגורר בדיור מוגן, הוא יהיה זכאי לגמלת סיעוד רק אם ישהה במחלקה לעצמאים או תשושים בפיקוח וברישיון משרד הרווחה או לחילופין – אם ישהה במוסד לפי הפיקוח של משרד הרווחה ומרבית הוצאות האחזקה משולמות על חשבון המבוטח. כמו כן, אם משרד ממשלתי או רשות מקומית מממנים את רוב הוצאות האחזקה של הקשיש, לא תהיה לו זכאות לגמלת הסיעוד.
- היעדר גמלאות סיעוד נוספות מגופים ממשלתיים: המבוטח אינו יכול לקבל שום גמלת סיעוד אחרת מגוף ממשלתי אם ברצונו לקבל גמלת סיעוד מביטוח לאומי. אם הוא מקבל קצבת שירותים מיוחדים לנכים קשים, קצבת טיפול אישי או השגחה מאוצר המדינה או קצבה ממשרד הביטחון כמו הטבת עזרה מהזולת מסיבות רפואיות או הטבת ליווי – הוא יאלץ לבחור בין הקצבה המשולמת לו לבין קצבת הסיעוד.
אילו מסמכים יש להגיש במסגרת הגשת תביעה סיעודית לביטוח לאומי?
בעת הגשת תביעה לגמלת סיעוד יש להגיש את המסמכים הבאים:
- טופס תביעה לגמלת סיעוד – יש למלא את סעיף 9 לטופס על ידי הנהלת בית האבות או המוסד, במידה והמבוטח מתגורר מחוץ לביתו.
- מסמכים רפואיים מעודכנים – יש להגיש תדפיס הכולל את סיכום התיק הרפואי של המבוטח, אבחונים, טיפולים ותרופות שניתנו לו, או סיכום אשפוזים שהתרחשו בשלושת החודשים האחרונים.
- אישורים על הכנסות – יש לצרף אישורים על הכנסות המבוטח/ת ובן / בת זוגו משלושה מתוך ארבעת החודשים האחרונים. זאת מלבד קצבאות מביטוח לאומי, כדוגמת רנטה או קצבאות לניצולי שואה ונרדפי הנאצים.
- ייפוי כוח – במידה ומגיש התביעה הוא האפוטרופוס של המבוטח, יש לצרף גם העתק מצו האפוטרופוסות.
- תעודת עיוור – אם התובע עיוור, יש לצרף לתביעה עותק מתעודת העיוור שלו.
לסיכום
הליך הגשת תביעה סיעודית בביטוח לאומי עלול להיות מורכב עבור קשישים ובני משפחתם. עם זאת, הבנת תנאי הזכאות והמסמכים הדרושים יכולה לעזור להקל על התהליך. אם יש לכם ספקות או חששות לגבי זכאותכם או תהליך הגשת התביעה, מומלץ לפנות לסיוע משפטי. עורך דין בעל ניסיון בהגשת תביעות סיעוד זה יכול להדריך אתכם בתהליך ולוודא שהבקשה שלכם מוגשת בצורה מלאה ומדויקת, ולהגדיל את הסיכויים שלכם לקבלת הגמלה.
אל תהססו לפנות לעזרת משרדנו אם אתם זקוקים לה. לשיחת התייעצות חייגו כעת: 077-804-4220.
ניתן להגיש את התביעה והמסמכים הנלווים באתר הביטוח הלאומי, בהגשה בסיוע טלפוני ממתנדבי שירות ייעוץ לאזרח ותיק בטלפון 9696*, בדואר רגיל, בפקס או בתיבת השירות של סניף הביטוח הלאומי, לפי מקום מגורי המבוטח.
אם מתקיימים תנאי הזכאות הבסיסיים לגמלת סיעוד, לאחר הגשת התביעה, מעריך סיעודי מטעם ביטוח לאומי יבדוק את המסמכים הרפואיים ויתאם שיחת טלפון עם התובע להערכת רמת תפקודו. אם התובע מעוניין שהמעריך יערוך ביקור בית, עליו להביע זאת במהלך שיחת הטלפון.
ישנם מקרים בהם ניתן לקבוע זכאות אך ורק באמצעות תיעוד רפואי, וייתכן שלא תידרש הערכה של מעריך. בהקשר זה חשוב לציין גם כי אנשים בני 90 ומעלה יכולים לבחור בהערכה תפקודית שנערכת על ידי רופא מומחה לגריאטריה, במקום ההערכה סיעודית הניתנת על ידי הביטוח הלאומי.
אם אירעה החמרה במצבו הרפואי והסיעודי של המבוטח, ניתן להגיש בקשה לבדיקה חוזרת של מצבו בביטוח לאומי, בצירוף תיעוד רפואי מעודכן.
