הינכם מבוטחים בביטוח סיעודי בחברת ביטוח ונמצאים במצב סיעודי? על מנת שחברת הביטוח תיאות לשלם לכם את תגמולי הסיעוד המגיעים לכם, עליה לבדוק שלושה דברים עיקריים: האם תשלומי הפרמייה שולמו במלואם ובמועד, האם אתם עומדים בתנאי הפוליסה שעליה חתמתם והאם המצב הרפואי שלכם אכן מוגדר כסיעודי. במאמר זה נסביר כיצד מחליטה אם המבוטח זכאי לתגמולי סיעוד ומה ניתן לעשות במידה וחברת הביטוח דוחה את התביעה שלכם.
מהו מצב סיעודי?
מצב סיעודי הינו מצב רפואי שבו האדם אינו מסוגל לדאוג לעצמו בשל מחלה, פציעה או גיל מבוגר. ניתן להגיע למצב סיעודי בכל גיל ובכל שלב בחיים, וזאת עקב מחלה קשה, תאונה או מום מולד. המצב הסיעודי עשוי להיות זמני, כמו למשל לאחר ניתוח מורכב, או קבוע, כמו למשל במצב שבו אדם הופך למשותק עקב תאונה. על מנת לקבוע באופן וודאי כי האדם הגיע למצב סיעודי, נערך לו מבחן הנקרא Activities of Daily Living – ADL או מבחן מסוגלות לפעולות היומיום. במבחן זה נבדקות יכולותיו של האדם לבצע בעצמו וללא עזרה את הפעולות הבאות:
- אכילה ושתייה
- רחצה והתנקות לאחר צרכים
- קימה ושכיבה
- התלבשות והתפשטות
- התניידות
- שליטה בסוגרים
המוסד לביטוח לאומי מדרג את רמות היכולת מ – 1 ועד 6, וחברות הביטוח נוהגות כך גם, אולם חשוב לדעת שגם אם המוסד לביטוח לאומי קבע כי האדם הינו סיעודי, חברות הביטוח אינן מחוייבות להתבסס על כך והן רשאיות לדרוש מבחני מסוגלות משל עצמן בוועדות רפואיות מטעמן. לרוב, אין צורך לטלטל את האדם הנפגע לוועדה רפואית כדי לבחון אותו, אלא ניתן לערוך את הבדיקה בביתו או במוסד שבו הוא מאושפז על ידי בודקים מקצועיים שזהו תפקידם.
כיצד מחליטה חברת הביטוח האם המבוטח זכאי לתגמולי סיעוד?
כאשר חברת ביטוח מקבלת לידה את תביעתו של מבוטח הטוען למצב סיעודי, היא בוחנת מספר אספקטים על מנת לאשר או לדחות את התביעה, ואלו העיקריים שביניהם:
- האם הפרמייה שולמה במועד ובזמן ובמלואה – כל מבוטח מחויב להעביר את תשלומי הפרמייה במועד ובזמן ולדאוג שהם אכן מתקבלים על מנת שהפוליסה שלו תהיה תקפה. במידה והיתה בעיה כלשהי בהעברת התשלומים והם לא שולמו במלואם, חברת הביטוח רשאית לדחות את התביעה.
- האם למבוטח היתה תקופת אכשרה והוא סיים אותה – מבוטח אשר רוכש פוליסת ביטוח סיעודי עם מחלה קיימת, חברת הביטוח תדרוש תקופת אכשרה עבור המחלה הספציפית הזו. במידה והמבוטח יסיים את תקופת האכשרה הוא יוכל לקבל כיסוי גם עבור המחלה הקיימת. אולם אם עדיין לא סיים את תקופת האכשרה ומחלה זו היא שהובילה אותו בסופו של דבר למצב סיעודי (ולא מחלה או אירוע אחר) למרבה הצער, עד תום תקופת האכשרה לא יוכל לקבל כיסוי למחלה זו.
- האם המבוטח הצהיר הצהרת אמת כאשר מילא את הצהרת הבריאות שלו – עניין נוסף שחברת הביטוח בודקת בקפדנות, היא האם המבוטח הצהיר הצהרת אמת בעת שמילא את הצהרת הבריאות שלו במועד ההצטרפות. במידה וחברת הביטוח סבורה כי המבוטח שיקר לגבי מצבו הבריאותי האמיתי, כמו לדוגמא, שיש לו מחלת לב שלא דיווח עליה ועתה מחלת הלב הזו הובילה אותו למצב סיעודי, היא עלולה להתנער. חשוב לזכור שאם מילאתם הצהרת בריאות נכונה על פי הידוע לכם באותו הזמן ובכל זאת חברת הביטוח מתנערת, יש לבחון מה ניתן לעשות בנושא באמצעות ייעוץ משפטי אצל עורך דין בקיא ומיומן בנושא.
- האם המבוטח עומד בתנאי הפוליסה – חברת הביטוח תבדוק האם אכן המבוטח הגיע למצב סיעודי. בדרך כלל היא תעשה זאת על ידי בחינת מסמכים, אך היא עשוייה לדרוש וועדה רפואית מטעמה אשר תבחן את פעולות היומיום ואת מסוגלותו של המבוטח לדאוג לעצמו. בנוסף, גם לפוליסה סיעודית יש תנאים וסייגים. במידה והמבוטח אינו עומד בתנאי הפוליסה מסיבות שונות (לכל חברת ביטוח פוליסה מעט שונה) או שהמצב הבריאותי הספציפי שבו לקה שלו מוחרג מן הפוליסה מאיזושהי סיבה, חברת הביטוח רשאית לדחות את התביעה.
מה עושים במידה וחברת הביטוח דוחה את התביעה לתגמולי סיעוד?
לחברות הביטוח יש סיבות רבות מדוע לדחות תביעה לתגמולי סיעוד, וביניהן הסיבות הרשומות לעיל וגם סיבות אחרות, ספציפיות יותר, למקרה של כל מבוטח לגופו. במידה וחברת הביטוח דחתה את תביעתכם לתגמולי סיעוד חשוב מאד לברר מדוע ומה הסיבה לכך. לאחר מכן, יש לפנות לעורך דין לתביעות מול חברות הביטוח בקיא ומיומן בתחום אשר יבחן את האפשרויות העומדות בפניכם. עורך דין אשר יש לו ניסיון מול חברות הביטוח והצלחות מוכחות, יוכל לעזור לכם בדרכים הבאות:
- בחינת סיבת הדחייה – הדבר הראשון והחשוב הינו לבדוק מדוע למעשה דחתה חברת הביטוח את התביעה שלכם, והאם הטענות שלה הינן מוצדקות. לפעמים חברות ביטוח דוחות תביעה לתגמולי סיעוד מאחר ותיק המסמכים הרפואיים שהגשתם לא היה מלא וממצה, או מסיבות אחרות שניתן לתקן ולהגיש שנית.
- בחינת פוליסת הביטוח הסיעודי שלכם – עורך הדין יקרא את הפוליסה עליה אתם חתומים ויבדוק האם היא מכסה את המצב הבריאותי הספציפי שלכם. במידה ואתם אמורים לקבל תגמולים מכוח הפוליסה, ינסה עורך הדין לברר עם חברת הביטוח מדוע דחתה את הבקשה שלכם, לאור העובדה שמגיע לכם כיסוי ביטוחי.
- בחינת כל הדרכים האפשריות להביא לתוצאות אופטימליות מבחינתכם – עורך הדין יבחר את האסטרטגיה המשפטית אשר תוביל לתוצאות אופטימליות מבחינתכם בהתאם למצב הבריאות שלכם וההסכם שיש לכם עם חברת הביטוח. לעיתים די במכתב מנומק מעורך דין לגבי הסדרת התגמולים, ולעיתים יש לצאת למאבק משפטי. כך או אחרת, חשוב שיהיה לצידכם איש מקצוע מיומן ומנוסה כעורך דין.
משרד עורכי דין פייפר – כהן
במידה ואתם, או היקרים לכם, נקלעתם למצב בריאותי סיעודי, אין ספק שאתם זקוקים לכל העזרה שתוכלו לקבל. במצב כזה, הפניית כתף קרה מחברת הביטוח שבה יש לכם פוליסת ביטוח סיעודי, בהחלט יכולה לערער את המצב הקשה גם כך. לכן חשוב שיהיה לצידכם איש מקצוע מיומן ומנוסה אשר ילווה אתכם לאורך כל התהליך מתחילתו ועד סופו, ייעץ, ידריך וייצג אתכם בוועדות רפואיות שונות עד למיצוי הזכויות שלכם מול חברת הביטוח. משרד עורכי דין פייפר כהן סייע למאות מבוטחים לממש את הזכויות הרפואיות שלהם מול חברות הביטוח השונות במקרים של תגמולי סיעוד ויסייע גם לכם להגיע לתוצאות הטובות ביותר האפשריות, צרו קשר כעת.
חברת הביטוח בודקת תחילה האם הפרמייה שולמה במועד ובזמן ובמלואה, האם התביעה שלכם הולמת את תנאי הפוליסה שלכם והאם אכן מצבכם הבריאותי הינו סיעודי. לאחר שנבדקו האספקטים החשובים ביותר וחברת הביטוח אינה רואה סיבה מוצדקת לדחות את בקשתכם, היא אמורה לאשר אותה. במידה ונדחיתם, חשוב לברר מדוע, ואם נראה שהסיבה אינה מוצדקת, מומלץ לפנות לעורך דין בקיא ומיומן בתחום.
יש סיבות רבות מדוע תדחה חברת ביטוח את התביעה שלכם, אך הסיבות הנפוצות ביותר הינן אי דיווח אמת בעת מילוי הצהרת בריאות במועד ההצטרפות, אי עמידה בתנאי הפוליסה, אי סיום תקופת אכשרה למחלה קיימת ועוד. במידה ודחו את תביעתכם, מומלץ להתייעץ עם עורך דין הבקיא בתחום על מנת לברר האם הדחייה הינה מוצדקת או שיש מה לעשות בנידון.
במידה ודחו את תביעתכם לתגמולי סיעוד, חשוב מאד לברר מדוע, והאם טענותיה של חברת הביטוח הינן מוצדקות. על ידי ייעוץ משפטי של עורך דין בקיא ומיומן בתחום, תוכלו לברר האם ייתכן שטענות חברת הביטוח אינן מוצדקות ואכן מגיעים לכם תגמולים אלו.
במידה וחברת הביטוח דחתה את תביעתך לתגמולי סיעוד, מומלץ להתייעץ עם עורך דין בקיא ומיומן בתחום על מנת לברר מהן הסיבות לדחייה והאם יש משהו שניתן לעשות בנידון. לעיתים מתברר כי חברת הביטוח דחתה באופן לא מוצדק את תביעתכם, ולכן חשוב לברר זאת ולא להרים ידיים ולוותר.
