ביטוח סיעודי הוא חשוב וחיוני. סכומי הכסף שחברת הביטוח תשלם במקרה שהמבוטח הופך להיות סיעודי, אמורים לאפשר למבוטח ולבני משפחתו לשמר את איכות החיים ורמת החיים שהיו לפנים. דחיית הביטוח הסיעודי על ידי חברת הביטוח מהווה פגיעה משמעותית. אבל האם כדאי לערער על דחיית הביטוח הסיעודי? מי יכול לעשות את זה? מתי ואיך כדאי להגיש את הערעור? כל התשובות להלן.
מתי עלול הביטוח הסיעודי לדחות תביעה?
בדרך כלל, כאשר מוגשת תביעה לחברת הביטוח בהתאם לפוליסה\ פועלת חברת הביטוח על מנת לוודא שהמבוטח בפוליסה אכן עומד בתנאים המפורטים בפוליסת הביטוח. בדרך בדיקת התביעה כוללת כמה מרכיבים, שאת חלקם או כולם מבצעת חברת הביטוח:
- בדיקת ההתאמה של התביעה לתנאי הפוליסה: כל פוליסת ביטוח כוללת גם תנאים מסוימים שבהם המבוטח חייב לעמוד, אם הוא מעוניין לקבל את הקצבה או את סכום הכסף המובטח לו. למרות שלכאורה מדובר בפוליסה אחידה, הרי שלכל מבוטח יכולים להיות שינויים כאלה ואחרים, שנועדו להתאים את הפוליסה לצרכים ולהעדפות של המבוטח עצמו.
- בדיקת התנאים הסביבתיים: לפעמים, מקום הימצאו של המבוטח יכול להשפיע. למשל – אם המבוטח גר בבית, הקצבה תעבור אליו או לבני המשפחה. ככל שהוא יתגורר בבית אבות, התוצאה יכולה להיות שונה לגמרי.
- בדיקת התאמה של המבוטח: בשלב הבא, חברת הביטוח תשלח בעל מקצוע, שאמור להעריך את מצבו הרפואי או הקוגניטיבי של המבוטח. בעל המקצוע יבדוק את המבוטח ויוודא שהמגבלות הפיזיולוגיות או הנפשיות שלו אכן מחייבות מתן תמורה כספית, על פי מה שכתוב בפוליסה
אם התביעה של המבוטח נדחתה, נשאלת השאלה האם כדאי לערער על דחיית הביטוח הסיעודי. בשורות להלן נסביר מתי ולמה אפשר לערער.
האם כדאי לערער על דחיית הביטוח הסיעודי ובאילו תנאים?
התשובה לשאלה הזאת היא חיובית וחד משמעית. חברות הביטוח שולחות בדרך כלל נציג שיבצע מבחנים למבוטח, ויבדוק את הכשירות הפיזיולוגית והקוגניטיבית שלו לכאורה, הבדיקה משקפת את מצבו האמיתי של המבוטח. למעשה הבודק, שלרוב האינטרס של חברת הביטוח לנגד עיניו, עשוי להשתמש בטרמינולוגיה שתגרום לדחיית התביעה.
לכן התשובה לשאלה האם כדאי לערער על דחיית הביטוח הסיעודי – התשובה חיובית, אם נראה למבוטח או לבני המשפחה שהתביעה נדחתה שלא בצדק, אפשר בהחלט לערער.
לסיכום
לאורך שנות פעילותנו, משרדנו סייע למבוטחים רבים ובני משפחתם בהגשת ערעורים על דחיית תביעות ביטוח סיעודי. נסיוננו בתביעות ביטוח מאפשר לנו להשיג למען לקוחותינו תוצאות מהירות ומשביעות רצון בתביעותיהם ובערעורים המוגשים מטעמם, ולקבל מהמבטחות את הפיצויים המירביים להם הם זכאים. לליווי משפטי בהגשת ערעור על תביעת סיעוד שנדחתה – פנו למשרדנו כעת: 077-804-4220.
את הבדיקה עבור חברות הביטוח מבצע איש מקצוע, המתמחה בתחום הגריאטריה. הבודק מגיע עם רשימת בדיקות מוכנה מראש ובאמצעותה הוא מבצע את הבדיקה. כל תשובה בשאלון מזכה בנקודות. אם נצבר מספר הנקודות המספיק, הקצבה תשולם למבוטח או לבני המשפחה. ואולם במקרה של מספר נקודות נמוך, התביעה עלולה להידחות על הסף.
כאמור, הבוחן של המטופל בחברת הביטוח הוא איש מקצוע של ומטעם חברת הביטוח. מניעת הקצבה או הנמכה משמעותית שלה עשויה להיות מושגת באמצעות ניסוחים תמימים לכאורה. למשל – מבוטח שלא יכול להזיז את רגל ימין, הבוחן יכתוב "רגל ימין חלשה". ההבדל הקטן בניסוח יגרום לשינוי גדול. רק מי שמבין את הטרמינולוגיה, יכול להבין בעצם שהבודק קבע שניתן להשתמש בה,, מה שעלול למנוע את מתן הקצבה.
דווקא בגלל הניסוחים העמומים של הבודקים, ממש חשוב לדאוג להיות מיוצגים על ידי עורך דין המתמחה בנושא. עורך הדין ילווה את הבודק ויוודא שמה שנרשם בדו"ח הוא אכן מה שקיים בפועל. עורך הדין יתקן את הבוחן ויפעל ככל יכולתו במטרה לשנות את הקביעה של הבודק בהתאם לצרכים ובהתאם לאמת.
תביעת ביטוח סיעודי יכולה להיות מוגשת הן על ידי המבוטח עצמו, והן על ידי בני משפחה או מי שהוסמכו על ידיו מראש לצורך כך, המחוקק לקח בחשבון שכאשר מבוטח מגיע למצב סיעודי, הוא לא יכול לסייע לעצמו ולכן אחרים מגישים את התביעה.
