לוגו משרד עו"ד פייפר כהן
לייעוץ עם עו"ד:

המדריך המלא לביטוח סיעודי

ביטוח סיעודי הוא מהחשובים בביטוחים שרצוי לעשות. לעולם אין לדעת מתי יהפוך אדם לסיעודי, אין אפשרות לתכנן סיטואציה כזאת, אך כאשר היא מגיעה חייבים להיות מוכנים אליה. הביטוחים הסיעודיים בישראל עברו שינוי בשנים האחרונות וחשוב להכיר את המצב כיום, הכנו לכם כאן את המדריך המלא לביטוח סיעודי.

 

מה זה ביטוח סיעודי?

ביטוח סיעודי כפי שמשתמע משמו הוא מוצר ביטוחי המסופק בישראל במספר דרכים שהעיקרית שבהם היא דרך קופות החולים. מטרת הביטוח הסיעודי היא להבטיח למבוטח רשת ביטחון במקרה והוא יהפוך באחד הימים לחולה סיעודי. במקרים בהם מבוטח יוגדר כסיעודי ויידרש לקבלת טיפול סיעודי, הוא אמור להנות מתגמולי הביטוח המוענקים למבוטח בעת הפיכתו לסיעודי. תשלומי הביטוח הסיעודי מוענקים באמצעות גמלה חודשית על ידי הגוף שבו נערך הסכם הביטוח מראש. הפיצוי הכספי יכול להגיע באחת מהדרכים הבאות:

  • תשלום גמלה קבועה בכל חודש.
  • החזר הוצאות בגין טיפולים עד לסף גובה הקצבה הנקבעת על פי תנאי הפוליסה

 

במקרה הזה חשוב לציין שהתגמולים המגיעים מחברת הביטוח מוענקים בנוסף לאלו שניתנים מהביטוח הלאומי מטעם המדינה. שינויים רגולטורים שהתרחשו בשנים האחרונות הביאו לכך שמרבית חברות הביטוח שסיפקו פוליסת ביטוח סיעוד הפסיקו לשווק פוליסות חדשות. הפוליסות הקיימות ממשיכות להישאר בתוקף וחברות הביטוח ערבות להן וניתן לתבוע את חברת הביטוח לפיצוי בהתאם לתנאי הפוליסה.

כיום רכישת פוליסת ביטוח סיעודי מתרחשת דרך קופות החולים השונות כאשר כל אחת מהן ערכה הסכם מול אחת מחברת הביטוח כך שתעניק את השירות הזה בתוך סל השירותים של הקופה. כאן המקום לציין שכל חברות הביטוח מציעות את אותם תנאי ביטוח וסכומי כיסוי, ההבדלים היחידים בין חברות הביטוח השונות נשארו ברמת השירות שלהן ומבחירי הפרמיה שהם גובים מהלקוחות.

 

מתי חולה נחשב סיעודי?

ההגדרה הביטוחית למצב סיעודי מדברת על גבר או אישה אשר מצב תפקודם ומצב בריאותם ירוד ומקשה על המבוטח לבצע את מטלות היום יום הבסיסיות ביותר בכוחות עצמו. בשל נקבעו שני מקרים מובילים לטובת הגדרת מצב סיעודי

  • מצב פיזי – כלל המקרים בהם אדם נמצא בסיטואציה רפואית שבה רמת התפקוד שלו נמוכה מתוקף גילו, תאונה או מחלה שתקפה אותו. במצב זה האבחנה הרפואית הנוגעת למצבו הרפואי של המבוטח תתבצע באמצעות מבחן שיבדוק את יכולותיו של המבוטח בביצוע פעולות בסיסיות דוגמת היכולת לאכול לבד, להתלבש ואפילו לקום או לשבת או ללכת בכוחות עצמו.
  • מצב נפשי – מקרים בהם המבוטח סובל מתשישות נפשית שתקפה את גופו וכתוצאה מכך נגרמה לו ירידה בתפקוד הקוגניטיבי. קביעה של מצב סיעודי נפשי תקבע על ידי רופא מטעם חברת הביטוח אשר יקבע את מידת תשישות הנפש. נכון להיום זהו מצב שמאופיין יותר בקרב בני הגיל השלישי בשל מחלות הגורמות לתשישות הנפש דוגמת אלצהיימר.

 

מן הראוי לציין שישנן פוליסות ביטוח סיעודי הקיימות במגזר הפרטי המאפשרות ביטוח לכל החיים בתנאים פחות קשוחים והן מאפשרות למבוטחיהן הסיעודיים תנאים נוחים יותר לקבלת הגמלה.

 

מי מעניק ביטוח סיעודי?

ביטוח סיעודי בהתחלה ובסוף הוא עניין עסקי במובן מסוים. כמו כל פוליס ת ביטוח בכל תחום אחר מבטחת עושה את תפקידה לא לשם שמיים אלא לשם רווח כלכלי. במדינת ישראל פועלים שני מסלולים של ביטוח סיעודי שלעיתים הם שונים זה מזה ולעיתים הם משלימים זה את זה.

 

הביטוח הלאומי – ביטוח מטעם המדינה

כל אזרח ישראלי משלם בצורה כזאת או אחרת לביטוח הלאומי, בתמורה לכך הוא זכאי לסל שירותים בנושאי רווחה ובתוכם גם ביטוח סיעודי. הביטוח הלאומי מעניק על פי הקריטריונים שהוא מציב מענק של גמלה חודשית לכל אדם שהוגדר במצב סיעודי. הביטוח הלאומי משלם אחת לחודש גמלה למי שמוגדר כסיעודי, במקביל הוא יכול גם לאשר או לספק שירות של אנשי סיעוד שיטפלו בחולה.

 

ביטוח סיעודי פרטי

ביטוח סיעודי פרטי כשמו כן הוא, משווק על ידי חברות פרטיות שונות והן יסופקו רק למי ששילם בעבורן מראש. כאמור בשנים האחרונות חברות הביטוח אינן מוכרות פוליסות ביטוח סיעודי, אך ניתן לבטח רק דרך קופות החולים.

  • ביטוח סיעוד פרטי – בעבר שווקו ביטוחים כאלו על ידי חברות הביטוח השונות בתנאים שונים ובהיקפי פיצוי שונים בהתאם לפרמיה ששולמה. ביטוחים אלו העניקו למבוטחים גמלאות פיצוי חודשיות והחזרי הוצאות בגין טיפולים. כיום חברות הביטוח לא מוכרות ביטוחים אלו עוד, אך הן מחויבות למי שרכשו פוליסות אלו בעבר.
  • פוליסה אחידה – כיום ביטוח סיעודי משווק על ידי קופות החולים כאשר מאחורי כל קופה עומדת חברת ביטוח המשווקת את הפוליסה באמצעות קופת החולים. הפוליסות המשווקות הן אחידות ופרמיית התשלום נקבעת בהתאם לגיל המבוטח. בפוליסות הללו פרק זמן הכיסוי הביטוחי מוגבל ל5 שנים.

 

לקריאה מעמיקה בנושא ביטוח סיעודי אחיד, לחצו >>>

 

האם יש הבדלים בין הפוליסות?

כפי שהוסבר כבר במהלך הדברים מרבית הפוליסות המשווקות כיום על ידי חברות הביטוח הן אחידות בתנאים שלהן ולא ניתן למצא ביניהן הרבה הבדלים. זאת מכיוון שיש פיקוח הדוק על פוליסות אלו מצד הרגולטור. ועדיין יש בפוליסות אלו המון סעיפים מסעיפים שונים, מה שקרוי האותיות הקטנות שיכול להיות להן השפעה על היכולת והפשטות בקבלת הגמלה והופכות לעיתים פוליסת ביטוח אחת טובה יותר מאחרת.

ההבדלים העיקריים בין הפוליסות השונות הוא:

  • תקופות המתנה משתנות – מדובר על משך הזמן מהרגע בו הכירו בכם כסיעודיים עד לרגע שבו תראו את הכסף בחשבון הבנק שלכם.
  • מגבלות על תקופת הפיצוי – בין החברות לעיתים יש שוני בפרק הזמן בו ניתן להנות מהכרה באדם כסיעודי ולהנות מהסעד של חברות הביטוח.

 

בשל סיבות אלו יש חשיבות אמיתית להבין ולדעת מה כתוב בכל פוליסה בטרם מחליטים מה לרכוש. הביטוח הסיעודי הוא מוצר בעל חשיבות גדולה ולא מומלץ להקל ראש באחת המכשירים שיכולים לעזור לכם או לבני ביתכם להזדקן בצורה מכובדת או לקבל סעד במקרה של אסון חס וחלילה, הביטוח הסיעודי אף יכול להיות המפלט היחידי שלכם ברגעים אלו. בעת רכישת הפוליסה תהיו ממוקדים ובעלי הבנה לגבי הצרכים שלכם מול מה שמציעות החברות השונות.

אנחנו ממליצים לכם להתייעץ עם מומחים בנושאי הביטוח על מנת לקבל את הפוליסה הטובה ביותר עבורכם.

בתור מומחים משפטיים בעולם הביטוחים הסיעודיים אנחנו מזמינים אתכם לפנות אלינו בכל שאלה, ייעוץ וייצוג משפטיים בנושא ביטוחים סיעודיים.

 

מי יכול לרכוש ביטוח סיעודי?

במדינת ישראל יכול ורשאי (וניתן לומר אף מומלץ) כל אדם לרכוש לעצמו פוליסת ביטוח סיעודי למקרה שבו חס וחלילה הוא יזדקק לכך, זאת בנוסף לפוליסת הביטוח הסיעודי שקיימת לכל אחד מטעם הביטוח הלאומי. כיום בשוק ניתן למצא שלושה סוגים של ביטוח סיעודי הניתנים לרכישה באופן פרטי:

  • ביטוח סיעודי המוצע דרך קופות החולים.
  • פוליסות המוגדרות פרטיות שניתן לרכוש דרך חברות הביטוח, פוליסות אלו הפכו לנדירות מאז 2019 ורוב החברות כבר לא משווקות אותן.
  • פוליסות נרכשות במרוכז על ידי וועדי עובדים, במידה ואתם שייכים לגוף כזה. גם כאן משנת 2017 לא מחדשים פוליסות כאלו ולמי שמעוניין להמשיך להנות מהם מוצעים מסלולים ייחודיים במסגרת חברות הביטוח השונות.

 

למאמרים נוספים בנושא גמלת ותביעות סיעוד >>>

 

שאלות ותשובות

 

מי מספק שירותי ביטוח סיעוד בישראל?

כיום בישראל מסופקים שירותי ביטוח סיעודי על ידי הביטוח הלאומי, ביטוחים אחידים של חברות הביטוח השונות דרך קופות החולים או ביטוחים סיעודיים דרך מיעוט של סוכני ביטוח, אך אלו הופכים לנדירים.

 

האם כל אחד יכול לרכוש ביטוח סיעוד?

כן. זאת המדיניות והשאיפה של הנוגעים בדבר. חברות הביטוח דרך קופות החולים מאפשרות לכל אחד לרכוש ביטוח סיעודי.

 

האם יש הבדלים משמעותיים בין הפוליסות כיום?

לא ממש. הפוליסות המשווקות לרוב הציבור דרך קופות החולים הן אחידות ובפיקוח והשינויים בהן מינוריים. ביטחי בריאות פרטיים, שהם נדירים, עולים בהתאם ומספקים שירותים בהתאם למחיר.

 

האם ביטוח סיעודי תקף לפרק זמן בלתי מוגבל?

לא. בפוליסות המשווקות דרך קופות החולים יש הגבלה ל5 שנים. בביטוח לאומי המצב שונה ועל פי תנאים מסוימים שיש להוכיח מחדש כל פרק זמן, ניתנת קצבה קבועה.

עורך דין אייל פייפר
עורך דין אייל פייפר

בעל תואר ראשון במשפטים (LLB) משנת 2005, עורך דין מוסמך משנת 2007 וחבר בלשכת עורכי הדין. החל משנת 2000 עסק בענייני ביטוח שונים כגון: חבויות, פנסיה, חיים ורכוש, סוכן ביטוח מורשה משנת 2003. לאורך השנים צבר עו”ד פייפר בקיאות רבה ומומחיות עמוקה בהיבטים החוקיים והמשפטיים של סוגיות רפואיות. הודות לידע זה ולחשיבה יצירתית ופורצת דרך בפרשנות לחוק, מצליח עו”ד פייפר פעם אחר פעם לשכנע את בתי המשפט בצדקותו, וליצור תקדימים משפטיים שמשנים בקביעות את פני עולם הביטוח.

עו"ד פייפר כהן בפייסבוק | עו"ד פייפר כהן ביוטיוב | מייל אישי: [email protected]

הצלחות המשרד

אישור הכרה של 100% נכות וזכאות לקצבת למשך שנה
אישור זכאות ל74% נכות, 65% אי כושר וקצבה קבועה
פיצוי כספי משמעותי לחולה שחפת
אישור זכאות 32% נכות לתובע שהחליק בעבודה ושבר רגל
אישור זכאות של 70% נכות זמנית לעובד שהחליק בעבודתו
אישור זכאות 19% נכות לתובע אשר החליק במדרגות עבודתו

זקוקים לייעוץ? זמינים עבורכם גם בוואטסאפ!