תביעת סיעוד ביטוח לאומי

Share on facebook
Share on google
Share on twitter
Share on linkedin
עורך דין אייל פייפר

עורך דין אייל פייפר

עו”ד אייל פייפר בעל תואר ראשון במשפטים (LLB) משנת 2005, עורך דין מוסמך משנת 2007 וחבר בלשכת עורכי הדין.

רוצה להתייעץ?
ליצירת קשר נא למלא פרטיך
ונציג ייצור קשר עימך בהקדם!

תביעת סיעוד ביטוח לאומי – אנשים שהגיעו לגיל פרישה וזקוקים להשגחה בביתם למען בטיחותם או אנשים שהגיעו לגיל פרישה וזקוקים לעזרתו של אדם אחר בביצוע פעולות היום יום, זכאים לקבל קצבת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי, שתסייע להם ולבני משפחותיהם.

קצבת הסיעוד ניתנת בהתאם למספר פרמטרים כגון: מידת תלותם של הזקוקים לקצבת הסיעוד באדם אחר, גובה הכנסתם, מצב המשפחתי וכדומה.

במאמר זה נסביר מהו הליך קבלת קצבת הסיעוד מול המוסד לביטוח לאומי ומה צריך לעשות שלב אחרי שלב בכדי לקבל את הקצבה, החל משלב התביעה ועד לשלב הערעור.

אך לפני כן חשוב לדעת, שלעיתים ההליך מול המוסד לביטוח לאומי יכול לקחת זמן רב, ובינתיים האדם שנזקק לקצבת הסיעוד נותר ללא מענה.

לכן, במקרה שלא קיבלתם מענה מהמוסד לביטוח לאומי או שברצונכם להיעזר בעזרה מקצועית, מומלץ להיוועץ עם עורך דין תביעת סיעוד ביטוח לאומי אשר מכיר את ההליך ויודע כיצד צריך לפעול בכדי לקבל את המקסימום שניתן, בהתאם למקרה האישי שלכם.

אך לפני שנגיע לעיקרו של עניין, חשוב לדעת מהי קצבת סיעוד ומי זכאי לקבל אותה.

מהי קצבת סיעוד?

קצבת סיעוד היא גמלה הניתנת על ידי המוסד לביטוח לאומי, לאנשים שהגיעו לגיל פרישה המתמודדים עם ירידה תפקודית וזקוקים לעזרה במהלך היום יום.

מטרת הקצבה היא לסייע לאותו אדם שזקוק לעזרה להישאר בביתו באותם תנאי מחיה התואמים את מצבו הבריאותי.

מי זכאי לקבל קצבת סיעוד?

קצבת הסיעוד לא ניתנת באופן אוטומטי אלא מותנית בעמידה בתנאי הסף שלהלן:

על מבקש הקצבה להיות תושב ישראל שהגיע לגיל פרישה, כאשר גיל הפרישה אצל אישה הוא 62 וגיל הפרישה אצל גבר הוא 67.

במידה ומדובר באדם שקיבל מעמד של תושב ישראל רק לאחר שהגיע לגיל פרישה, הוא יהיה זכאי לקצבת סיעוד בתנאי שקיבל סל קליטה או במידה והוא עלה לארץ לפי חוק השבות.

הוא מתגורר בקהילה- כלומר מתגורר בביתו או בדיור מוגן. אדם שמתגורר במוסד סיעודי אשר רוב הוצאות האחזקה של המקום ממומנות על ידי גוף ציבורי אינו זכאי לקצבת סיעוד.

כמו כן, אדם המתגורר בבית אבות המחויב ברישיון משרד הבריאות או משרד הרווחה לא זכאי לקצבת סיעוד (אלא במקרים מסוימים מאוד).

הוא זקוק לסיוע או השגחה- הוא זקוק לסיוע בפעולות היום יום כגון: רחצה, הלבשה, אכילה וכו’, או שהוא זקוק להשגחה למען בטיחותו ולמען הסובבים אותו.

הוא לא מקבל את אחת הקצבאות הבאות: קצבת שירותים מיוחדים, קצבה מיוחדת לנפגעי עבודה בעלי דרגת נכות גבוהה, גמלה לטיפול אישי להשגחה מאוצר המדינה או הטבה ממשרד הביטחון בהתאם להוראות המוסד לביטוח לאומי.

תביעת סיעוד ביטוח לאומי

במידה והאדם שזקוק לקצבת הסיעוד מקבל את אחת מהקצבאות האלו, הוא יצטרך לבחור בינה לבין קצבת הסיעוד.

הוא עומד במבחן הכנסות כמפורט במבחן ההכנסות של המוסד לביטוח לאומי.

תביעות סיעוד

הגשת תביעת סיעוד מול ביטוח לאומי לקצבת סיעוד:

על מנת לקבל קצבת סיעוד, יש להגיש תביעה לגמלת סיעוד למוסד לביטוח לאומי.

את התביעה ניתן להגיש באופן מקוון באתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי ואפשר להגיש אותה באופן פיזי, באמצעות הדואר, הפקס או מסירה ישירה לתיבת הסניף.

במידה ורוצים להגיש את התביעה באופן פיזי, יש למלא את התביעה בטופס בל/2600 שכותרתו: “תביעה לגמלת סיעוד”.

לטופס התביעה יש לצרף את המסמכים הרלוונטיים כגון: מידע רפואי מקופת החולים, מידע מהתיק הרפואי לגבי אבחנות ו/או תרופות, טופס סיכום אשפוז במידה והוא אושפז בשלושת החודשים לפני הגשת התביעה, אישורים למיניהם לגבי הכנסות, כתב ויתור סודיות רפואית וכל שאר המסמכים הרלוונטיים בהתאם להוראות המוסד לביטוח לאומי לגבי אותו מקרה ספציפי.

לאחר הגשת התביעה, אם ניתן להסתמך רק על המסמכים שצורפו לתביעה, זכאות התובע תקבע ללא צורך לעבור בדיקות תפקוד.

אולם, במידה ולא ניתן לקבוע את הזכאות לקצבת הסיעוד על סמך המסמכים בלבד, תערך לתובע בדיקת תפקוד לצורך קביעת זכאותו הנקראת “מבחן תלות”.

מהו מבחן תלות לצורך בדיקת זכאות לקצבת סיעוד?

לאחר הגשת התביעה, במידה והתובע עונה על תנאי הזכאות כפי שפירטנו לעיל, אולם לא ניתן לקבוע את זכאותו רק על סמך המסמכים שצורפו לתביעה, המוסד לביטוח לאומי ישלח לביתו איש מקצוע שנקרא מעריך, והוא יבדוק את רמת תפקוד התובע בחיי היום יום.

בדיקה זו נקראת מבחן תלות והיא מתבססת על טופס הערכה של המעריך שבודק מספר פרמטרים כגון: מהי הניידות של אותו אדם, יכולתו להתלבש, להתרחץ, לאכול וטפל בהפרשותיו.

המעריך ידרג כל פרמטר על סמך ניקוד הפעולות, כלומר, אם אותו אדם מבצע את הפעולה באופן מלא, באופן חלקי או שהוא אינו יכול לבצעה כלל.

בנוסף לכך, המעריך בוחן גם את הצורך של התובע בהשגחה של אדם אחר על פי מידת ההבנה שלו, יכול התמצאותו במרחב, יכולתו לזהות את קרוביו וכדומה.

איך מתבצעת הבדיקה?

הבדיקה מתבצעת על ידי המעריך בביתו של התובע והביקור ייערך כשבועיים לאחר הגשת טופס התביעה.
במידה ומדובר באדם עם ירידה קוגניטיבית, הערכה התפקודית תתבצע בנוכחותו של בן משפחה או אדם אחר שמכיר אותו היכרות יום יומית.

האדם שנבדק יתבקש להראות למעריך תעודה מזהה, את התרופות שהוא לוקח, עזרים שמשמשים אותו במהלך היום יום, מסמכים רפואיים, יהיה עליו להסביר איך הוא מתפקד בחיי היום יום, מהן הבעיות התפקודיות מהן הוא סובל וכו’. המעריך עשוי לבקש מהתובע לעשות פעולות מסוימות על מנת לבדוק את רמת תפקודו.

לאחר סיום הביקור, המעריך ימסור למוסד לביטוח לאומי את תוצאות הבדיקה שהוא ערך ופקיד התביעות של המוסד לביטוח לאומי יחשב את הניקוד עבור הזכאות לגמלת סיעוד.

איך מחשבים את הניקוד עבור זכאות לקצבת סיעוד?

במידה והמוסד לביטוח לאומי קבע כי ניתן לחשב את הזכאות לקצבת סיעוד על סמך התביעה והמסמכים שצורפו אליה, שיעור הזכאות לקצבת הסיעוד יקבע על ידי מסלול מהיר, ללא בדיקת תלות.

אולם, אם מעריך בא ובדק את התובע וערך לו מבחן תלות, חישוב הניקוד עבור הזכאות לקצבת סיעוד תקבע על ידי ניקוד מבחן התלות כאשר ביצוע פעולה באופן מלא תקבל 0 נקודות, ביצוע חלקי יקבל 1/2 נקודה, ואי יכולת ביצוע תקבל נקודה אחת.

בנוסף לכך, יתקבלו נקודות נוספות בגין מצבו האישי של התובע במידה והוא מתגורר לבד, אם הוא מתגורר עם אנשים נוספים, אם הוא מתגורר עם אדם נוסף שגילו מעל 90 וכו’.

לאחר בדיקת הזכאות, פקיד התביעות יקבע אם התובע זכאי לקצבת סיעוד זמנית, קצבה קבועה או אם צריך לדחות את התביעה. ההחלטה תשלח לביתו של התובע שבועיים לאחר מבחן התלות שנערך לו.

מהי קצבת סיעוד זמנית?

קצבת סיעוד נקבעת בהתאם למידת הזדקקותו של התובע לעזרה בפעולות היום יום.

לכן, אם מצבו התפקודי צפוי להשתפר הוא יקבל קבצת סיעוד זמנית כיוון שאין לו צורך בקצבה קבועה.

לדוגמא אם התובע עבר ניתוח שאמור לשפר את מצבו לאחר תקופת ההחלמה הוא עשוי לקבל קצבה זמנית.

במידה ומדובר באדם מעל גיל 80 שנקבעה לו קצבת סיעוד זמנית, זכאותו להמשך הקצבה תיבדק באופן אוטומטי שוב לקראת סיום תקופת הזכאות הזמנית.

במידה ומדובר באדם מתחת לגיל 80 שנקבעה לו קבצת זכאות זמנית, זכאותו לקצבה תסתיים באופן אוטומטי מבלי שייבדק שנית אלא אם כן הוא ביקש זאת.

מהי קצבת סיעוד קבועה?

תביעת סיעוד ביטוח לאומי – קצבת סיעוד קבועה היא קצבה שנקבעת למשך זמן קבוע והיא מתחלקת ל6 רמות של סיעוד, כל רמה נקבעת בהתאם למידת תלותו של התובע בזולת והצורך שלו בהשגחה.

כל רמה קובעת מה ניתן לקבל במסגרתה כגון: שעות טיפול, סכום כספי והכל כמופרט באתר המוסד לביטוח לאומי.

אם אושרה הזכאות לקצבת סיעוד, על התובע לקבוע מהם שירותי הסיעוד הנחוצים לו בהתאם לרמת הסיעוד שנקבעה לו ומה הוא יכול לקבל במסגרתה.

מה עושים אם דחו את התביעה או אישרו זכאות לסיעוד ברמה נמוכה מדי?

תביעת סיעוד ביטוח לאומי – מי שהגיש תביעה לקצבת סיעוד ותביעתו נדחתה או שהוא קיבל זכאות ברמה נמוכה, יכולה לערער על ההחלטה שניתנה לוועדת לעררים של המוסד לביטוח לאומי.

את הערר יש להגיש לסניף המוסד לביטוח לאומי המטפל בתביעה, תך 60 יום מהיום שבו נמסרה לתובע החלטת המוסד לביטוח לאומי בעניין תביעתו.

על מגיש הערר להגיש את הערר באופן מנומק, מפורט ככל הניתן ולצרף את כל המסמכים הרלוונטיים התומכים בערר.
באפשרות מגיש הערר לבקש לערוך את הדיון בערר בנוכחותו או בנוכחות נציגו ובאפשרותו לבקש שהדיון יתקיים על סמך הערר והמסמכים שצורפו אליו בלבד.

מתי מתקיים הדיון בערר?

הדיון בערר יתקיים תוך 60 יום מהיום שהערר התקבל במוסד לביטוח לאומי.
הזמנה לדיון בערר תישלח 14 ימים לפחות לפני המועד שנקבע לדיון.

מי יהיה נוכח בדיון בערר?

הנוכחים בערר יהיו וועדת הערר המורכבת משני רופאים, שיבדקו את העורר או ידונו בערר על סמך הערר והמסמכים שצורפו אליו בהתאם לבקשת העורר.

העורר רשאי להגיע לדיון עם מלווה שיוכל לייצג אותו, בין אם זה רופא מטפל, עורך דין סיעוד או בן משפחה.

מה רשאית וועדת העררים להחליט?

וועדת העררים רשאית להחליט אם לאשר את הערר, לבטל אותו או לשנות החלטה לגבי מידת תלות העורר בזולת, הצורך שלו בהשגחה והתקופה שבה הוא היה תלוי בעזרת הזולת או זקוק להשגחה.

ואם לא הגעתי לדיון בערר?

במידה והעורר לא הגיע לדיון בערר בזמן שנקבע לו, ייקבע מועד חדש לדיון. אולם, אם העורר לא התייצב לדיון גם במועד החדש שנקבע ולא הודיע על כך לוועדה 24 שעות לפני הדיון או שלא נתן סיבה מתקבלת על הדעת לאי התייצבותו, הוועדה רשאית לדון בערר ולהחליט שלא בנוכחותו.

במידה ונבצר מהוועדה להחליט בעניינו של המערער, הערר ידחה.

מה קורה אם יש החמרה במצב הסיעודי?

אדם שמקבל קצבת סיעוד שהיא אינה הרמה הגבוהה ביותר, ומצבו התפקודי החמיר, רשאי להגיש תביעה לבדיקה מחודשת של קצבת הסיעוד לצורך הגדלת שיעור הזכאות.

את התביעה לבדיקת זכאות מחודשת יש להגיש באמצעות טופס בל/2620 שכותרתו “תביעה לבדיקה מחדש של זכאי לגמלת סיעוד עקב טענת החמרה”.

לתביעה יש לצרף את כל המסמכים הרלוונטיים כגון תמצית תיק רפואי, במידה והתובע אושפז ב3 החודשים שקדמו לבדיקה עליו לצרף סיכום אשפוז וכו’.

את התביעה יש להגיש לסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב למקום המגורים וניתן להגישה באופן מקוון או באופן פיזי באמצעות הדואר, פקס או תיבת הסניף, בדומה להגשת התביעה לקצבת סיעוד.

לסיכום:

קצבת הסיעוד נועדה לעזור לאזרח הוותיק להישאר לגור בביתו תוך שמירה על תנאי סביבת מגורים מכבדת ועזרה בתפקוד היום יומי.

על מנת לעשות זאת באופן מיטבי מומלץ להיעזר בשרותיו של עורך דין סיעוד או עורך דין לתביעות סיעוד, שמומחה בתחום ויודע כיצד לפעול בהתאם לחוק ביטוח סיעוד מול המוסד לביטוח לאומי.

בעניין זה חשוב להיעזר בעורך דין מומחה בתחום הסיעוד שבקיא בתחום, ומכיר את הבעיות של החולים הסיעודיים, מכיר את הצרכים שלהם ויודע להבחין בין מצבים רפואיים שונים.

לעניין זה יש חשיבות כיוון שעורך דין שאינו מומחה בתחום הסיעוד יכול לגרום לנזק במקום לתועלת.

כמו כן, עורך דין תביעת סיעוד ביטוח לאומי יכול לעזור לכם בהליך מול הביטוח הלאומי החל מהגשת התביעה, איסוף המסמכים הרפואיים ועד להגשת הערעור במידת הצורך, כך שהאדם שנזקק לשירותי הסיעוד ובני משפחתו יוכלו לקבל את המגיע להם על פי הדין באופן המקסימלי והמהיר ביותר.

לפרטים נוספים כיצד מגישים תביעת סיעוד – ניתן לקרוא באתר ביטוח לאומי.

רוצה להתייעץ? ליצירת קשר נא למלא פרטיך ונציג ייצור קשר עימך בהקדם!

Call Now Buttonהתקשרו עכשיו