לוגו משרד עו"ד פייפר כהן
לייעוץ עם עו"ד:

תביעת סיעוד

לצערנו, מצב סיעודי איננו נחשב לעניין כה נדיר בחברה הישראלית. פציעות קשות, מחלות ומכלול נסיבות עלולות להביא לשם כל אדם, בכל גיל ובכל מצב חיים. בהינתן מצב סיעודי, הצורך בעזרה פיזית הוא כה גדול, עד כדי חובה להגיש תביעת סיעוד בהקדם האפשרי לגורם המבטח לצורך תגמולים שיסייעו לממן את הצרכים של הנסעד במלואם. אז מה נחשב לרמה סיעודית? מתי אדם מצוי במצב סיעודי על פי ההגדרה וכיצד מגישים תביעה ? כל הפרטים לפניכם:   

תביעת סיעוד עקב פגיעה או מחלה

הזכאות לסיוע סיעודי טמונה בהסכם עם חברת הביטוח שבה קיימת פוליסה סיעודית ובתוכה פירוט כל הסיטואציות בגינן יקבל המבוטח פיצויים. ביטוח זה מגולם כיום בפוליסות מטעם קופות החולים השונות, אם כי בעבר נוצרו פוליסות שכאלה גם דרך חברות הביטוח באופן ישיר. נכון לשנת 2024, רק קומץ חברות ביטוח אכן משווקות פוליסות סיעוד פרטיות בפרמיות יקרות, מה שמעביר ממילא את מרבית הציבור לפוליסות קופות החולים. יחד עם זאת, תביעת סיעוד היא אחד ממקרי הביטוח הבודדים בהם חל כפל תגמולים, מה שמאפשר לתבוע את כל הביטוחים הסיעודיים הקיימים (לרבות ביטוחים ממקום העבודה) ולהגדיל את הפיצויים הצפויים.  

אתגרים בהגשת תביעת הסיעוד

כדי לדעת אם אנו רשאים להגיש תביעת סיעוד, עלינו לבחון אם התנאים בפוליסה תואמים את מצבנו הסיעודי. תנאים אלה מופיעים בשפה משפטית מסורבלת ומכילים מינוחים ביטוחיים ורפואיים כאלה ואחרים, שאינם שגורים בקרב הציבור ולכן מקשים עליו להבין את תנאי הפוליסה המדויקים. כך יוצא שרבים שרכשו פוליסת סיעוד והגיעו לכדי מצב סיעודי, מוצאים עצמם מתמודדים מול ניירת מסורבלת, שרירותית ובלתי בהירה, מה שמקשה לא רק על תהליך התביעה עצמו, אלא גם על קבלת התגמולים בפועל – במקרה של דחייה שהסיבות לה בלתי ברורות. לכן אם חלית או נחבלת וברשותך קיימת פוליסה סיעודית, כדאי לפנות לעורך דין מומחה תביעות סיעוד שיעשה את התהליך פשוט עבורכם ויהיה מגן ועוגן משפטי מול הסחבת של חברות הביטוח.

 

מגוון ביטוחים סיעודיים שכדאי לבחון באם קיימים ברשותכם

פוליסה ביטוח סיעודית של קופות החולים

פוליסה דרך קופת חולים היא פוליסה מפוקחת – קביעת רמה סיעודית ותנאיה שווים בכל קופות החולים, ההבדל העיקרי שכדאי להתחשב בו על פי צריך שירות הלקוחות שניתן למבוטחים. ניתן לרכוש פוליסה למקרה סיעודי דרך קופת החולים לרוב כביטוח משלים.  

פוליסה קבוצתית

זוהי פוליסה שכללה בעברה ביטוח סיעודי והייתה תקפה עד דצמבר 2017. הפוליסה נרכשה לרוב בידי וועדי עובדים של מקומות עבודה מרובי עובדים. החל מינואר 2018 בוטלו הביטוחים הקבוצתיים ושונעו לפוליסות פרטיות בהן חל גם ביטוח סיעודי. אם לא ברור לאן הועברה הפוליסה שלכם, מומלץ לבדוק זאת כבר עכשיו (ניתן להשתמש באתר הר הביטוח של משרד האוצר לשם כך).  

פוליסה אישית

ביטוחים סיעודיים מסוג זה נרכשו בעזרת סוכן פוליסות אישי, ישנה אפשרות לרכישת ביטוח מקיף ונרחב שבזכותו אין צורך בביטוח דרך קופות החולים או אפשרות אחרת לרכישת ביטוח משלים עבור מצב סיעודי דרך קופת החולים.  

סעיף סיעודי בחיסכון הפנסיוני

יש לוודא שבקרן הפנסיה שלך מופיעה פיסקה הקובעת שבמצב נכות המדרדר למצב סיעודי תהיה זכאות תוספת לפנסיה. תת סעיף  69.3 לתקנון ההומוגני של קרנות הביטוח פנסיוני קובע: “קצבת נכות לנכה סיעודי תחושב על ידי הכפלת קצבת הנכות כאמור בסעיף 69.1 בשיעור של 133%, במידה וקצבת הנכות המשולמת לא תעלה על השכר הקובע”.  

ביטוח סיעודי על בסיס שיפוי:

ביטוחים שונים כוללים מסגרות מגוונות של קצבת כספים, ישנה מסגרת הכוללת מענק יציב על בסיס חודשי ויש מסלול המזכה רק בהשבת כספי החיובים החודשיים של בעל הפוליסה אשר מתגורר במעון סיעוד. במקרה של ביטוח מסוג זה הזיכוי יתבצע בעת הגשת חשבונית חיוב עבור טיפולים סיעודי עליהם שילם המטופל בעצמו. ההגדרה של 'שיפוי' במקרה הזה היא השבת הסטטוס לכנו ומשמעותה היא השבת התשלומים שנעשו ישירות בעקבות מצבו הבריאותי של המבוטח כגון תשלום על מגורים במעון סיעודי. מענק יציב מתייחס לרמת פיצויים מוסכמת המצוינת בפוליסה שתיתן בעת עמידה בקריטריונים המצוינים בפוליסה ואין בהם תנאי ישיר להוצאותיו של המטופל.  

מהי רמה סיעודית?

חוסר יכולת לתפקד ברמה השגרתית או האינטימית היא מצב שיכול לזכות אדם בעת הגשת תביעת סיעוד ולקבל פיצויים או עזרה סיעודית. מקרה נוסף בו ניתן לקבל הכרה לרמה סיעודית היא מצב של שיטיון המביא להכרח וצורך בפיקוח צמוד. האוכלוסייה בה מצב של שיטיון הוא הנפוץ ביותר היא מבוגרים הסובלים לרוב גם מסוגים שונים של דמנציה מה שבעיקר מתבטא בליקויים של שיקול דעת ופגיעה בפעולות קוגניטיביות. אנשים הסובלים משיטיון נקראים גם השפה המקצועית 'תשושי נפש'. תסמינים שניתן להבחין בהם כאשר אדם סובל מדמנציה עקב תשישות נפש הם חוסר התמצאות במרחב, בעיות זיכרון, התפרצויות כעס, חוסר תיאבון, נדודי לילה וכו'. מצב זה אינו ניתן לריפוי וצפוי להידרדר.  

הגדרות קובעות לעניין המצב הסיעודי

מיהו אדם סיעודי? החוק קובע כי מדובר באדם שאיננו מסוגל לביצוע 3 מתוך 6 פעולות הבסיס הבאות, בשיעור של 50% כל אחת ומעלה:

  1. היכולת לקום ולשכב
  2. היכולת לאכול ולשתות
  3. היכולת להתרחץ, כולל כניסה ויציאה ממתחם הרחצה
  4. היכולת להתנייד עצמית
  5. היכולת להתלבש ולהתפשט
  6. היכולת לשלוט בסוגרים

 

אופן ביצוע בדיקת המצב הסיעודי

גיבוי בצורת מסמכים רפואיים הם "המים והלחם" של חברות הביטוח בכל הקשור לתביעות סיעודיות וגם אם במעמד הבדיקה הובע ליקוי תפקודי שלא הוצג לגביו אישור רפואי, במעמד התביעה ישנה מידה רבה של סבירות שקושי זה לא יזכה את התובע בפיצויים המגיעים לו. תשישות נפש נמדדת על פי אמות מידה מוגדרות בעת בדיקות פיזיולוגיות ונוירולוגיות. בין הקריטריונים מתבצעת הערכה של מידת התקשורת של החולה עם סביבתו באופן מילולי או אחר, תפקוד השמיעה והראיה וכן האוריינטציה של הזמן והמרחב. בדיקות נוספות מבוצעות באספקט של תנועות בלתי נשלטות, רמת תפקוד בביצוע פעולות אלמנטריות כגון אכילה ושתיה, יכולת שמירה על היגיינה אישית ושליטה על סוגרים. מדדים פיזיים נוספים שייבחנו הם מסת הגוף, תיאום תנועות בכלל הגפיים, אופן ההתניידות ועוד.  

מי מכריע לגבי הימצאות במצב סיעודי?

את המילה האחרונה לרוב נותן בעל מקצוע רפואי האמון מטעם חברת הביטוח ופועל על פי קריטריונים ומבדקים קבועים מראש. בעת הגשת תביעת סיעוד נוהגת חברת הביטוח לשלוח נציג מטעמה שתפקידו להעריך ולבחון את מידת הזכאות והפיצויים שיקבל המטופל בהתאם לרמת תפקודו ועל פי ההסדר מול חברת הביטוח. במפגש עם נציג חברת הביטוח יתבקש התובע והמסייע לו לענות על מספר סוגיות שיעלה הבוחן וכן להציג אסמכתאות רפואיות התומכות בדבריהם. האסמכתאות הרפואיות מהוות משקל רב מערך התביעה ומשמשות כראיות מבוססות למצבו הפיזי של התובע ומצבו הסיעודי לכן רצוי שיהיו יסודיים וקפדניים בפרטים עד כמה שאפשר. לדוגמה, אם לטענתך יש לך קושי בתפקוד אלמנטרי של לבישה והתפשטות בחלקים שמעל ומתחת לאגן, בנוסף לבדיקה הפיזית שיבצע לך נציג החברה רצוי מאוד להציג גם אסמכתאות רפואיות התומכות בעבודה שיש לך קושי כזה. אם לטענתך יש לך חוסר מסוגלות להיגיינה אישית הדורשת עמידה ממושכת תידרש להציג אישורים רפואיים לכך שאתה סובל מליקוי באיזון הגוף. אישורים מפורטים, עדכניים ומקיפים ככל האפשר יעלו את האפשרות להכרה מרבית להיותכם במצב סיעודי ברמה משמעותית.  

בחינה של מצב סיעודי על פי פוליסת הביטוח מתפצלת לשני קריטריונים

מבדק ה-Activities of daily living – ADL– בוחן את רמת התלותיות של אדם בסיוע עבור תפקוד אלמנטרי שגרתי. נימוקים לגבי חוסר כשירות המבוטח לעשיה עצמאית של אספקטים אלה תיבחן אל מול הפרמטרים של הפוליסה ביחס ישיר מול הליקוי ומיקומו בהתאמה- מעל האגן, תחתיו או שניהם. טענה לליקוי תפקודי שאינו יגובה באסמכתאות רפואיות או אסמכתאות שנויות במחלוקות שאינן מספיק מוגדרות בהתאם לתפיסה המשפטית של חברות הביטוח עלולה להביא לחוסר הכרה בפיצויים עבור הקושי שלך. בחינת מצב מנטלי – תיעשה בעזרת מבחן קצר לאבחון מנטלי הנקרא גם 'מבחן מיני-מנטל'. בבדיקה זאת יעלה הבוחן שאלות ויתבקש הנתבע לבצע מספר פעולות פרקטיות שיתנו אינדיקציה ויעזרו להעריך את מצבו הקוגניטיבי בעיקר במקרים של תשישות נפש ואבחון קושי עקב מחלות דמנטיות שונות. מעמד זה מביא לביטוי את הפגיעות בזיכרון לזמן קצר, ליקוי באוריינטציה של הזמן והמרחב, קושי בביצוע תרגילי מתמטיקה בסיסיים ופגמים נוספים בתפקוד. ליקוי קוגניטיבי המעיד על רמת דמנציה מתקדמת כגון אלצהיימר יימדד על פי תוצאה מספרית של 1-30 כאשר מי שאין לו ליקוי כלל יקבל תוצאה של 30, מה שאומר שככל שהתוצאה שתתקבל תהיה נמוכה יותר כך רמת הליקוי קריטית יותר. מחלות הפוגעות בתפיסת הזמן והמרחב, גורמות לבעיות זיכרון וקשיים קוגניטיביים המביאים לליקוים ביכולות החשיבה והתקשור של החולה עם הסביבה החיצונית נכנסים כולם תחת ההגדרה של המושג 'קיהיון' בעברית או 'דמנציה' בלועזית. המחלה עלולה להתפתח בעקבות מקרי שבץ מרובים או מחלות רקע והביטוי הנפוץ ביותר לליקוי היא מחלת האלצהיימר. כאשר החולה מגיע למצב של קיהיון מתקדם זה אומר שהדמנציה נמצאת בפאזה הסופית שלה.  אין חולה שלא יגיע למצב הזה בזמן של בין 3-6 שנים מהרגע בו אובחן הקיהיון אצל החולה. מרגע שהגיעה לפאזה הסופית, תוחלת החיים של החולים בה נמשך בין מספר חודשים לכמה שנים.  

תביעת סיעוד בגין מחלת הדמנציה:

כמו שנאמר, הדרך הנפוצה בידי בה חברות הביטוח עובדות כדי לקבוע זכאות לסיוע סיעודי היא המסוגלות של החולה לעמוד לפחות ב-3 מתוך שישה פעולות אלמנטריות ויום יומיות כפי שהוגדרו בפוליסה. הפרמטר הנבדל בבחינה זאת היא חוסר היכולת לשלוט בסוגרים, במצב כזה, חוסר מסוגלות  לבצע פעולה אחת נוספת תזכה את החולה במענק הסיעודי.

מצבים של אפיסת כוחות רגשית מוגדרים בעת פגיעה בכשירות המחשבתית של המטופל כולל זיכרון גרעוני, קושי של התמצאות בזמן ומקום ויכולת שיפוט לקויה המביאים למצב בו המטופל נדרש במעקב צמוד ועזרה פרטנית בהתנהלות היומיומית. במקרים כאלה, כדי להוכיח קשר בין דמנציה או אלצהיימר לאפיסת כוחות הרגשית יש לספק תוצאות של תפקודים נוירולוגיים ואישור של רופא מומחה.  

סימני זיהוי לחולה בדמנציה בשלב מתקדם:

האימפקט של מחלת הדמנציה הוא גם פיזי ולא רק קוגניטיבי אך מתבטא שונה אצל כל חולה, חוסר זיהוי של האנשים הקרובים אליו ביותר יכול להעיד על כך שהחולה נמצא בפאזה הסופית של המחלה. חוסר יכולת לתפקד באופן עצמאי ותלות סיעודית, חוסר היכולת לדבר באופן שוטף, הפרעות אכילה, חום גוף גבוה, זיהומים ודלקות פנימיות הם ביטויים לאימפקט הפיזי של מחלת הדמנציה בפאזה הסופית שלה.

קיהיון נחשב למחלה סופנית, אין מי שחלה בה והבריא או האריך שנים וכן מפני שגורמת לעיתים קרובות לסיבוכים רפואיים המידרדרים למצב בריאותי פטאלי כמו דלקת ריאות, גידול תאים סרטניים, הפרעות תזונה וכו".  

פרמטרים לקביעת אפיסת כוחות רגשית:

  • פגיעה בכושר השיפוט ורמת האינטליגנציה
  • גריעה ביכולת המחשבתית
  • קושי להתמצא במרחב הזמן והמקום מה שמביא להכרח בנוכחות טיפולית צמודה
  •  פגיעה בזיכרון.

 

ראיות למצב סיעודי:

אותיות קטנות ומשתנים מינוריים אך משמעותיים עלולים להביא למצב בו חולה לא יקבל את הזכויות המגיעות לו בגלל זוטות של בירוקרטיה בעת הבדיקה לזכאות קצבת הסיעוד. לדוגמא, כאשר בעל הפוליסה לא מוכן להכיר בכך שהוא צריך סיוע בפעולות אלמנטריות כמו ניקיון והיגיינה אישית, התלבשות והתפשטות או צריכת מזון. אם לא יהיה אדם נוסף שיביא את הקושי לידיעת המומחה מטעם חברת הביטוח, הליקוי עלול לחמוק מעיניו ולהגיע למצב שאפילו לא תתבצע בדיקה של מצב היכולות הללו ובעקבות כך גם לא תתקבל הזכאות עבור קצבת סיעוד. הביטוי המילולי והפיזי של הקושי בגינו זכאי המטופל לקצבה סיעודית צריך להתבטא באופן נחרץ ומוחלט מטעם המטופל או מי מטעמו. לפעמים, בפרץ אנרגיה מעורב בכעס וגאוותנות של אדם שלא מוכן להכיר בכך שזקוק לעזרה, יצליח החולה ליצור מצג שווא של רמת תפקוד עצמאית אשר ישקף את המציאות באופן לקוי ובהתאם גם את היקף המגבלה והקביעה עבור רמת הזכאות כפי שנזקק לה באופן סיעודי.  

מהי תקופת המתנה בביטוח הסיעודי?

ברגע בו אדם הופך לסיעודי באופן רפואי ורשמי ישנו פרק זמן שצריך להמתין עד לאישור זכאות למענק החודשי כפי שמצוין בפוליסה של הביטוח הסיעודי. משך זמן ההמתנה נמשך לרוב בין 8-12 שבועות ודינמי בהתאם למצוין בפוליסה. ולפיכך, מה הכוונה במושג תקופת אכשרה?

תחילת הספירה של תקופת האכשרה מתחילה בתאריך בו נחתם ההסכם הסיעודי בין המבוטח לחברת הביטוח ומסתיימת לאחר כמה שבועות עד חודשים בהתאם למפורט בפוליסה. זוהי תקופה בה מחוייב המבוטח להעביר תשלומים על הפוליסה אך טרם נכנס לתקופת ההמתנה.  

פקיעת תוקפן של תביעות סיעוד

התקופה בה ניתן להגיש תביעת סיעוד מול ביטוח לאומי היא פחות ארוכה מפקיעת תוקפן של תביעות אזרחיות אחרות וחלה עליה התיישנות לאחר 3 שנים. הסיבה בין היתר היא כדי להציג את תמונת המצב הבריאותית של החולה נאמנה למציאות ככל הניתן ובהתאם לכך לקבוע את רמת זכאותו. תביעה שהוגשה לביטוח לא מפסיקה את חישוב הזמן לפקיעת תוקף, השלב בו התיישנות על התביעה לא תהיה רלוונטית היא כאשר תגיע למעמד תביעה בבית הדין. ישנן דרכים לעצור את תאריך פקיעת התוקף בעזרתו של עורך דין שיגיש בקשה רשמית ומוסדרת בה יפורטו סיבות רלוונטיות ברמה המשפטית להארכת תום האפשרות להגשת התביעה או הקפאת ההתיישנות לפני שתיק התביעה הגיע למעמד מול בית הדין.

המשמעות של התיישנות התביעה שלוש שנים אחורה היא לא גזר דין עבור התביעה הסיעודית כולה, הדבר היחיד שפקיעת התוקף גורמת לו היא חוסר האפשרות לזכאות עבור המענק בסקירה לאחור שמעל לשלוש שנים, כמו כן, זה ישפיע בהתאם גם על הזכאות לקבלת מענקי סיעוד בהמשך.  

קצבת הסיעוד במהותה

דינמית בהתאם להסכם הביטוחי שנעשה במעמד החתימה. כשאתם מתעניינים ברכישת פוליסה סיעודית יש לבחון רמת המענק ואופן התשלום – האם על בסיס ירחי או מענק חד פעמי . אל תשכחו שהמומחה הרפואי שנשלח על ידי חברת הביטוח לא שם כדי לשמור על האינטרסים שלכם!

עו"ד שימצא בעת הבדיקה המתבצעת בידי המומחה של חברת הביטוח זה הוא צעד משמעותי על מנת למצות את מלוא זכויות המטופל שכן פעמים רבות מומחים מטעם חברת הביטוח יבצעו החלטות מוטות לטובת חברת הביטוח ויקבעו שאין בסיס לאחוזי נכות או אחוזי נכות מועטים ממה שמגיע למבוטח לפי מצבו הרפואי. מומחים מטעם חברת הביטוח לבחינת רמת הסיעוד של המבוטח בביתו יהיו לרוב אנשי טיפול שיקומי, מתמחי גריאטריה או נירולוגיה. מהלך הסקירה יהיה על פי המבדק שהוזכר מעלה לבחינת רמת התפקוד המטופל ויכולת ביצוע עצמאית של שש פעולות אלמנטריות הכוללות צריכת מזון ונוזלים, היגיינה אישית, שליטה על סוגרים, קימה ושכיבה, התלבשות והתפשטות וניידות אוטונומית. במידה והמומחה מטעם הביטוח לא מזכה את המטופל והתביעה מבוטלת במעמד חברת הביטוח רצוי לפנות לעו"ד מומחה שיפעל בכל הערוצים הרלוונטיים על מנת לתקן את העוול ולעזור לכם לקבל את המענק לו אתם ראויים.  

חוקרים, חקירות ומעקבים של חברות הביטוח

כחלק מנושא התביעות מול חברות הביטוח מצאנו לנכון לשפוך על ערוץ נוסף בו פועלות חברות הביטוח והוא האספקט של שליחת חוקרים לשטח לביצוע מעקב ואימות או הפרכת טענותיכם כפי שמופיעות בתביעת הסיעוד שהגשתם. זו אינה המצאה וגם לא מצב נדיר, חברות הביטוח פועלות בדרכים סמויות ועקלקלות כדי להכשיל את התביעה נגדם ולמצוא ראיות לכך שהתובע אינו במצב סיעודי כמו שהוא טוען גם אם זה נוגע לפער מינורי או פרט שעלול להראות חסר חשיבות בין כתב התביעה ולפעולות בשטח אך בעל משמעות משפטית פטאלית.

ברוב המקרים, התחקות אחר המבוטח כפי שנתפס בעין המצלמה מציג אספקלריה שאינה נאמנה למצבו בפועל. יש להכיר בדרך פעולה זו, היא קיימת וחוקית לכן יש להיות ערים לכך שיתכן מאוד ולאחר הגשת התביעה הסיעודית יתבצע עליכם מעקב לבדיקת ההתנהלות ורמת התפקוד היומיומי. יש להניח במידה רבה של סבירות שתתחדש ההתחקות אחריכם בשלב בו תצטרכו לבקש המשך תשלומים לאחר שפגה התקופה עבורה נקבעו התמלוגים. כמו שאמרנו, התחקירנים בשטח פועלים בדרכים סמויות, ערנות לחריגויות בנוף או בשגרה והקשבה לתחושות בטן יכולים למנוע עוגמת נפש. מעקב אחרי אדם בעקבות תביעה שהגיש אולי נשמע לנו מופרך ועל גבול הפושע אבל הדבר אכן מעוגן בחוק כל עוד אין פגיעה בפרטיות או בקטינים וזו פריבילגיה של חברות הביטוח על מנת לוודא שמבוטחים לא מרמים אותם. לצערנו, לא אחת קורה שהראיות מהתחקיר משקפות תמונת מצב מוטה ומעוותת שאינה נאמנה למציאות.  

התמודדות מול חברות הביטוח והבדיקות הסיעודיות:

בחינה מדוקדקת של הפוליסה בידי עורך דין מומחה תבהיר את התנאים המדויקים של הביטוח. לא אחת, על מנת לחזק את הבסיס של התיק המשפטי והרפואי כדאי לקבל חוו"ד רשמי ממטפלים פרטיים מומחים רלוונטים לתחום הסיעודי בו נמצא המבוטח.

פטור מתשלומי פרמיית ביטוח:

פטור מתשלומי פרמיית ביטוח יינתנו למבוטח אשר הוגדר תחת סטטוס סיעודי למשך כל תקופת הסיעוד שנקבעה לו. כדי שההחלטה על רמת הסיעוד ומשך הזמן עליו תחול תהיה מהימנה ככל האפשר מומלץ ביותר להשתמש בשירותיו של עורך דין  שיהיה נוכח בעת הבדיקה עצמה.  

פסילת התביעה ע”י חברת הביטוח

במקרים רבים, תביעות מהקטגוריה הסיעודית נפסלות על ידי חברות הביטוח מסיבות שאין להן בסיס ממשי מהבחינה הקלינית או מהבחינה המשפטית וזאת כדי לגרום למטופל לערער על זכאותו למימוש הפוליסה, להתייאש ולוותר על הגשת התביעה עקב סבך הבירוקרטיה והארכת התהליכים שיביאו למיצוי זכויותיו. לכן, כשזה מגיע לתביעות מול חברות הביטוח ובדגש על תביעות בקטגוריית הסיעוד רצוי ביותר להיעזר בייעוץ צמוד מעורך דין מומחה לדיני סיעוד ותביעות ביטוח.האמתלה הנפוצה ביותר לפסילת תביעת סיעוד בידי חברות הביטוח מנומקת בסיבה של הטעית הביטוח או 'אי גילוי' בשפה המקצועית. הכוונה מתייחסת לזמן בו נחתם הסכם הביטוח הסיעודי בין המבוטח לחברה. במעמד החתימה על הפוליסה מתבקש המבוטח למלא טופס המפרט על מצבנו הפיזי הנוכחי ועברנו הרפואי. הטופס הוא ארוך, רווי שאלות ודורש תשומת לב מלאה בעת מילויו. זה לא נדיר שבעת מילוי הטופס אדם לא זכר בעיה רפואית מעברו. במקרה כזה יכולה חברת הביטוח להצהיר כי במידה ובעיה זו הייתה ידועה לה במעמד החתימה, היא לא הייתה מאשרת את הפוליסה או את תנאיה כפי שנחתמו. כמו כן, זה כלל לא נדיר למנוע את פסילת התביע ולערער על טענה זאת בעזרתו של עורך דין מומחה לתביעות סיעוד.  

דוגמה לפסילת תביעת ביטוח

לדוגמה, לקוח שחלה בסרטן ובחר בנו לייצג אותו בתביעה אשר נפסלה, מפני שבמעמד החתימה לא הזכיר את העובדה שעבר סבל מבעיה אורטופדית בגב. על פניו, זה ברור שמצבו הקשה עקב מחלת הסרטן אינו קשור לשום בעיה אורטופדית, אמנם חברת הביטוח דחתה את התביעה בגין טענת אי גילוי. לאחר התערבות מקצועית של משרדינו הכולל עורכי דין מנוסים ובקיאים בדיני סיעוד נקבעו למבוטח את הפיצויים המגיעים לו. לעתים קרובות השאלות המוצגות לנו בעת החתימה על הפוליסה הן מעורפלות ולא מדויקות מה שמביא לתדירות גבוה של חוסר הבנה או בהירות לגבי המידע שעלינו להציג לחברת הביטוח וזה נותן עילה לנימוק פסילה בגין הטעיה. בעזרת ייצוג משפטי הולם והעלאת טיעונים רלוונטיים ניתן להגיע להבנה והערכת מצב מחודשת עם חברת הביטוח.

סיבות נפוצות

אמתלות נוספות לפסילת תביעת הסיעוד בידי חברות הביטוח הם בטענה של  חריג נפגע עבודה או תאונת דרכים. אם אכן זה המצב והפגיעה שלכם הוכרה כתאונת עבודה או עקב תאונת דרכים הסטטוס של הביטוח האישי נשאר בעינו ומבחינה משפטית  לא תוכלו להגיש תביעת סיעוד מבוססת לחברת הביטוח. למרות זאת, במצבים בהם התובע היה ברמה סיעודית עוד לפני התאונה, הרי שזוהי רק עוד אחת מהדרכים של חברת הביטוח לניסיון ביטול התביעה מולה. במקרה הנ"ל, על מנת לחייב את חברת הביטוח לעמוד בהסכמים נעשה זאת באמצעות הגשת תביעה רשמית בבית הדין. עשוי להתרחש מצב בו ינסו חברות הביטוח להשתמש בתאונת דרכים או עבודה מהם נפגעתם בצורה מינורית כדי לטעון שהגעתם בגינה לרמה סיעודית.

לדוגמא, לקוחה שלנו חוותה תאונת עבודה קלה שכללה פגיעה בגב. הלקוחה החלימה לגמרי אחרי ארבע שבועות בהם ישבה בבית. שנים לאחר מכן הלקוחה הגישה תביעת סיעוד עקב קושי לתפקד כתוצאה מבעיות השמנה וליקויים בכלי הדם.

לא להתייחס לקביעות חברות הביטוח

על פניו, אין כל זיקה בין תאונת העבודה מלפני שנים לבעיית ההשמנה שבגינה הגישה את התביעה, אולם זה לא מה שטענה חברת הביטוח. הגשנו תביעה בבית הדין בשמה של המבוטחת והשגנו לה את הפיצויים שהגיעו לה. זו הסיבה שלא כדאי להתייחס לקביעות של חברת הביטוח באופן עיוור וחד משמעי ורצוי לבחון לעומק כאשר הם מציגים טענות כגון תאונת עבודה שהביאה למצב הסיעודי. שווה לעשות בדיקה נוספת בעזרת איש מקצוע מטעמכם שיבחן האם יש דברים בגו או אם בכל זאת יש אפשרות שמגיע לכם פיצוי הספי מחברת הביטוח. סיבה נוספת לדחיית תביעת סיעוד מול חברות הביטוח היא הקביעה שהמבוטח לא עונה על הסעיפים המכירים במצב סיעודי  כפי שמופיעים בפוליסה ולאחר בדיקת יכולת הביצוע של שישה פעולות אלמנטריות באופן עצמאי. לעיתים קרובות ניתן לשנות את ההחלטה באופן חלקי או מלא בעזרת הגשת ערעור לחברת הביטוח, הצלחת הערעור תלויה באופן משמעותי באיכות המסמכים הרפואיים שתציגו הכוללים פירוט מעמיק ככל הניתן על מצבכם בזמן סמוך ביותר להגשת התביעה.  

לסיום:

אל תאמרו נואש! תביעות סיעוד אינן פשוטות למימוש ועלולות להכיל קשיים משמעותיים מול חברות הביטוח, בעיקר לאור הסכומים הגבוהים המעורבים בתביעה וההגדרה הסיעודית, שאיננה כה חד משמעית וחותכת ביחס למורכבות האישית אותה חווים המבוטחים בפועל. כדי לחסוך עוגמת נפש, עיסוק בירוקרטי מורכב שמקשה ממילא על היכולת העצמית להתרפא ולהשתקם וכן להפיג את החרדה שבהתעסקות מול גופים ומערכות סבוכות מעין אלה, מומלץ להשתמש בסיוע של עו"ד מנוסה המתמחה בדיני פוליסות ביטוח בדגש על תביעות בעלות אספקט סיעודי.

Picture of עורך דין אייל פייפר
עורך דין אייל פייפר

בעל תואר ראשון במשפטים (LLB) משנת 2005, עורך דין מוסמך משנת 2007 וחבר בלשכת עורכי הדין. החל משנת 2000 עסק בענייני ביטוח שונים כגון: חבויות, פנסיה, חיים ורכוש, סוכן ביטוח מורשה משנת 2003. לאורך השנים צבר עו”ד פייפר בקיאות רבה ומומחיות עמוקה בהיבטים החוקיים והמשפטיים של סוגיות רפואיות. הודות לידע זה ולחשיבה יצירתית ופורצת דרך בפרשנות לחוק, מצליח עו”ד פייפר פעם אחר פעם לשכנע את בתי המשפט בצדקותו, וליצור תקדימים משפטיים שמשנים בקביעות את פני עולם הביטוח.

עו"ד פייפר כהן בפייסבוק | עו"ד פייפר כהן ביוטיוב | מייל אישי: [email protected]

הצלחות המשרד

דוח ועדה הרפואית – נמצא זכאי לפיצויים עקב תקיפה
הגדלת זכאות ל25% נכות, תובע שעבר תאונת עבודה בעבר
אישור זכאות ל74% נכות, 100% אי כושר וקצבה קבוע
אישור זכאות לקבלת 75% נכות וקצבה למשך שנתיים
אישור זכאות קצבת נכות עקב תאונה בדרך חזור מהעבודה
אישור זכאות לקצבת נכות עקב לופוס מול ביטוח לאומי
צרו איתנו קשר בדרך שהכי נוחה לכם

051-519-3904

הסדנה 6, כפר סבא

השאירו לנו הודעה

מן העיתונות

תביעה חריגה ביחידת העילית בצה"ל: "מפקדת ב־8200 התעללה וגרמה לי לנכות נפשית"

כלכליסט | 22/10/17

התלוננו על הטרדה מינית והורחקו | המהדורה המרכזית בחדשות 12

N12 | 14/12/17

עורך דין לתביעות סיעוד - המדריך לכל מה שצריך לדעת בנושא

גלובס | 31/05/2020
לוגו 13 רשת

פרקליטים עד הבית: עונה 2 פרק 34
| חדשות 13 רשת

חדשות 13 | 31/1/2018

זקוקים לייעוץ? זמינים עבורכם גם בוואטסאפ!