לוגו משרד עו"ד פייפר כהן
לייעוץ עם עו"ד:

תביעת סיעוד

מצב סיעודי יכול לקרות לכל אדם, בין אם מדובר באדם צעיר ובין אם מדובר באדם מבוגר. כדוגמה תאונות דרכים ובפרט תאונות אופניים חשמליים אשר הפכו מכבר למכת מדינה עשויות לגרום לכל אדם, אפילו הבריא ביותר להגיע למצב סיעודי ברגע. מהו מצב סיעודי? מהו ביטוח סיעודי? ואיך משיגים תביעת סיעוד?

מהו מצב סיעודי

ישנן שתי הגדרות שניתן לייחס למצב סיעודי, ההגדרה הפורמלית של חברות הביטוח (הכוללת עמידה בקריטריונים ספציפיים המגדירים אדם כסיעודי) וההגדרה הרפואית. באופן כללי מדובר במצב בו האדם אינו יכול לטפל ולדאוג לעצמו באספקטים היומיומיים. מצב סעודי יכול לקרות בעקבות תאונה או מחלה.

כמו כן, מצב סיעודי יכול להגיע בפתאומיות או להיות הליך מצטבר שקורה לאט עם הזמן. השאלה האם למבוטח מגיע פיצוי על מצב סיעודי תלויה ב בהגדרות של הפוליסה בה הוא מבוטח. מעבר לעובדה שמצב סיעודי גורם לפגיעה בעצמאות של האדם ובכך פוגע גם ב.

 

ביטוח סיעודי

כמו כל שווקי הביטוחים, כך גם במקרה של הביטוח הסיעודי ישנן חברות רבות אשר מבטחות את לקוחותיהן בפוליסות שונות הקשורות בביטוח סיעודי. בדרך כלל אנשים רבים מצטרפים לביטוח הסיעודי במקביל להצטרפות לביטוח הבריאות ועל כן אינם מודיעים כלל לעובדה שהם מבוטחים בביטוח סיעודי. במקרה בו הגעתם למצב סיעודי מומלץ לבדוק בהר הביטוח, בבדיקה מהירה וקלה, האם אתם מבוטחים, באילו פוליסות ודרך אילו חברות ביטוח.

 

מהו מצב סיעודי?

תחילה יש להבין האם אנחנו עומדים בקריטריונים של מצב סיעודי ולכן זכאים להגיש תביעה ולקבל את הקצבה או הפיצוי הקבוע בפוליסה. אדם סיעודי מוגדר בתור אדם שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מפעולותיו הבסיסיות והיומיומיות. תחת ההגדרה של אדם סיעודי נופל גם מי שזקוק להשגחה עקב תשישות נפש, לדוגמה במצב של דמנציה, בה האדם שוכח דברים בסיסיים ואינו מתמצא בסביבתו.

תביעת סיעוד
תביעת סיעוד

מצב של תשישות נפש

במקרה של תשישות נפש, ישנם אבחונים פיזיולוגים ופיזיקאליים מדויקים על מנת לבדוק האם הקשיש הינו תשוש נפש או לא. אחד המדדים שיבדקו הוא האם המטופל מתקשר מילולית ולא מילולית, יכולת הראיה והשמיעה, יכולת התמצאותו בזמן (תאריך, שעה) ובמקום (האזור הו הוא נמצא ברגע נתון).

בנוסף, בוחנים האם הוא מפעיל תנועות לא רצוניות, כיצד הוא מתפקד, בפרט האם וכיצד הוא אוכל, שולט על סוגריו מתלבש, מתיישב מתרחץ ועוד. לבסוף נבדק שיווי המשקל שלו, צורת הליכתו, תנועותיו, וטווח התנועה המדויק של כל אחד מאזורי גופו.

 

הכישורים הנבדקים להגדרת מצב סיעודי

  • יכולת עצמאית לעבור ממצב שכיבה למצב ישיבה או מישיבה לקימה.
  • יכולת עצמאית להתפשט ולהתלבש.
  • יכולת עצמאית להתרחץ, כולל כניסה ויציאה מהאמבטיה או מהקלחת.
  • יכולת עצמאית לאכול ולשתות, לא פעולת הכנת האוכל או הגשתו אלא ספציפית פעולת האכילה.
  • יכולת שליטה על סוגרים.
  • יכולת עצמאית לנוע ממקום למקום. מצב זה אינו כולל בתוכו הישענות והעזרות במקל הליכה או עזרים נוספים מהסוג.

בדרך כלל, ההגדרה של מצב סיעודי מגיעה למי שעומד בלכל הפחות 50% מהקריטריונים, אך חשוב מאוד לוודא את התנאים הספציפיים המוגדרים בפוליסת הביטוח שלכם. לאחר הגשת התביעה, חברת הביטוח תשלח נציג רפואי מטעמה אשר יבדוק את אמיתות הפרטים והיכולות של האדם הסיעודי.

חברות הביטוח אוהבות לראות אסמכתאות לכל טענה, חשוב בנוסף לבדיקה הפיזית שהמבוטח עובר, גם להביא אסמכתאות המסבירות את הסיבות לחוסר התפקוד בכל אחד מהסעיפים. כדוגמה, אדם עם פגיעה בגב אשר מונעת ממנו ללכת, להתלבש ולהתקלח לבד, יידרש להציג מכתבי סיכום מהרופאים, בדיקות וכל מידע שיראה את השפעת הפגיעה על היכולת המוטורית שלו.

במקרים רבים פעמים רבות מבוטחים נתקלים בבירוקרטיה ארוכה כאשר מדובר בתביעות סיעוד. ולכן כאשר נתקלים בקשיים בירוקרטיים מומלץ לפנות לעו"ד שמתמחה בתחום על שייעץ על דרך הפעולה הנכונה ואף ייצג אתכם אל מול חברת הביטוח.

 

סוגי ביטוחים הקיימים בשוק

ישנו מגוון רחב של ביטוחים סיעודיים הקיימים בשוק הביטוחים. החל מביטוחים דרך קופות החולים ועד לביטוחים פרטיים. חשוב להכיר את המגוון ולוודא היכן אתם מבוטחים וזאת בטרם הגעת רגע האמת בו תדרשו לתבוע את חברת הביטוח.

 

פוליסת סיעוד דרך קופת חולים

קופות החולים באמצעות חברות הביטוח מציעות לחבריהן ביטוח סיעודי, לרוב במסגרת של ביטוח משלים. בהתאם להוראות הפיקוח על הביטוח בין קופות החולים השונות קיימת פוליסה אחידה מבחינת תנאי הגדרת מצב סיעודי, והתחרות בין חברות הביטוח המבטחות היא מבחינת השירות שניתן על ידן.

 

פוליסה קולקטיבית

פוליסה קולקטיבית הינה פוליסה ממקומות עבודה גדולים. בדרך כלל וועד העובדים רוכש עבור חבריו פוליסה ייעודית עם תנאים טובים יותר וזולה יותר.  החל מחודש דצמבר 2017 המפקח על הביטוח הטיל איסור על פוליסות קולקטיביות ולכן מבוטח שפוליסת הסיעוד הקולקטיבית שלו הסתיימה נדרש או הועבר לפוליסה פרטית.

 

פוליסה פרטית

הפוליסות האלה נרכשות באמצעות סוכן ביטוח פרטי. ישנם שני סוגים עיקריים של פוליסות פרטיות: ביטוח שמספק הגנה מלאה ומייתר את הצורך בביטוח משלים של הקופה. הסוג השני הינו ביטוח משלים לביטוח סיעודי שקיים למבוטח דרך קופת חולים.

אפשרות נוספת הינה תוספת סיעוד בקרנות הפנסיה. בקרנות הפנסיה קיים סעיף שכאשר אדם נכה הופך לסיעודי, הוא יהיה זכאי לתוספת לפנסיה שלו. זוהי תוספת המעוגנת בתקנות קרנות הפנסיה לפי סעיף 69.3 "קצבת נכות לנכה סיעודי תחושב על ידי מכפלת קצבת הנכות כאמור בסעיף 69.1 בשיעור של 133%, ובלבד שקצבת הנכות המשולמת לו לא תעלה על השכר הקובע".

 

פוליסת סיעוד על בסיס שיפוי

ישנן פוליסות שיש בהן מסלולים שונים. מסלול אחד של פיצוי חודשי קבוע והשני הוא מסלול של שיפוי אשר מהווה החזר הוצאות בלבד עבור מבוטח השוהה במוסד סיעודי. כוונת המושג "שיפוי" הינה החזרת המצב לקדמותו, וכאשר מדובר על ביטוח סיעודי, הכוונה היא להחזר הוצאות הסיעוד בפועל.

וזאת בכפוף להצגת חשבונית על ההוצאות שנדרשת אליהן. כדוגמה בפוליסות של קופות החולים, השיפוי מתייחס להחזר הוצאות של שהייה במוסד. פוליסות המעניקות דמי פיצוי מגדירות מראש סכום חודשי אשר יוענק למבוטח וזאת ללא תלות בהוצאות שלו בפועל.

 

מי קובע האם אדם נמצא במצב סיעודי?

בכדי לקבוע את מצבו של המבוטח ובכדי למנוע מצבים של הונאת ביטוח, חברת הביטוח שולחת מעריך שתפקידו לבחון את היכולות הפיזיולוגיות והנפשיות של המבוטח ולוודא היום הוא עומד בקריטריונים המוגדרים בתור מצב סיעודי. בתחילת המפגש ישאל המעריך את המבוטח ואת קרוב המשפחה שמלווה אותו מספר שאלות הקשורות למצבו הפיזי של המבוטח.

נוסף לכך המעריך יעיין במסמכים הרפואיים השונים המבהירים את המצב הרפואי של המבוטח. שלב העיון במסמכים הרפואיים הינו שלב חשוב ומשמעותי בהליך ההחלטה על מצבו הסיעודי של המטופל. לכן חשוב מאוד לוודא כי קיים פירוט רחב ככל הניתן וישנה עדיפות להגשת מסמכים המוגדרים כמסמכים ציבוריים.

ככל שהמסמכים יהיו יותר ברורים, מדויקים כך הסיכוי שלך להיות מוכר כסיעודי גבוה יותר. זכרו! בדיקת רופא מטעם חברת הביטוח איננה אובייקטיבית, הרופא הינו נציג מקצועי של חברת הביטוח ולכן נוכחותו של עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד במהלך הבדיקה, תאפשר לכם לשמור על זכויותיכם ותגדיל את הסיכוי לקבלת קצבת הסיעוד.

 

המבחנים המגדירים מצב סיעודי

ישנם שני מבחנים שמוגדרים בפוליסות הביטוח שעל בסיסם ניתן להגדיר אדם בתור סיעודי.

  1. מבחן ה-Activities of daily living) ADL) – בודק אם האדם זקוק לעזרה בביצוע הפעולות היומיומיות הבסיסיות. במבחן מסוג כזה חברת הביטוח רוצה לקבל הסברים מדוע מבוטח לא יכול לבצע את הפעולות בהתאם להגדרות הפוליסה.
  2. מבחן מיני מנטל – מבחן של שאלות ותרגילים לאבחון והערכת של מצב קוגניטיבי. מבחן זה נערך במצבים בהם מבוטח סובל מתשישות נפש, או מחלות דמנטיות.  מבחן זה בודק את יכולות המבוטח בכל הקשור לזיכרון לטווח קצר, זיהוי חפצים התמצאות בזמן ובמקום, ביצוע פעולות חשבון פשוטות וכן ביצוע פעולות בסיסיות נוספות.
    • הציון המרבי שיינתן לאדם בריא לחלוטין הוא 30. ככל שהציון שיינתן יהיה נמוך יותר כך הדבר מראה על פגיעה קוגניטיבית חמורה יותר.

 

הוכחת תנאי הסיעוד

חברות הביטוח הינן חברות בירוקרטיות אשר עובדות על בסיס חוקים מוגדרים וברורים. על כן, הוכחות תנאי הסיעוד היא דבר לא פשוט וישנם ניואנסים קטנים שחשוב להכיר ואשר אנשים שאינם מתמקצעים בתחום עשויים שלא לשים לב אליהם. לעיתים פרטים קטנים אלו עשויים להיות ההבדל בין קבלת הקצבה לאי קבלתה. על כן, מומלץ מאוד לפנות לעורך דין מקצועי אשר מתמקצע בתחום.

זכאות לקצבת סיעוד בגין תביעת סיעוד

מרבית הפוליסות מגדירות כי אי יכולת לבצע שלוש מתוך שש הפעולות היומיומיות תזכה את המבוטח בתגמולי ביטוח סיעודי. במקרים שבהם המבוטח אינו יכול לשלוט על הסוגרים הוא יהיה זכאי לתשלומי הביטוח בתוספת של אי יכולת לבצע פעילות יומיומית אחת נוספת בלבד.

נוסף למקרים אלו גם במקרים של תשישות נפש כאשר קיימת פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית וביכולתו האינטלקטואלית של המבוטח, לרבות פגיעה בזיכרון, ליקוי בשיפוט וחוסר יכולת להתמצא בזמן ובמקום, והדורש השגחה במרבית שעות היממה, המבוטח יהיה זכאי לקבלת קצבת הסיעוד.

 

התיישנות תביעות סיעוד

תביעות סיעוד מתיישנת בחלוף 3 שנים. הסיבה שנקבעה תקופת התיישנות קצרה יותר מאשר בתביעות אזרחיות אחרות, היא על מנת לאפשר לבדוק את מצבו הרפואי של המבוטח בזמן אמת, ויש בכך הגיון מסוים. חשוב להדגיש כי מרוץ ההתיישנות ייעצר רק כאשר התביעה מוגשת לבית המשפט ולא כאשר היא מוגשת לחברת הביטוח.

כאשר פונים לעו"ד על מנת לקבל טיפול, הוא יוכל לעצור את מועד ההתיישנות בפנייה לחברת הביטוח והסכמה להקפיא את המועד או לחילופין להאריך אותו (מבלי למהר להגיש את התביעה לבית המשפט באותו הרגע). חשוב להבין כי התביעה מתיישנת 3 שנים אחורנית.

המשמעות היא שאם חלפו 3 שנים מהמועד שבו הפך האדם לסיעודי, אין זה אומר שהתביעה כולה מתיישנת, אלא שלא ניתן יהיה לקבל קצבת סיעוד לתקופה של יותר משלוש שנים רטרואקטיבית וזאת בנוסף לקצבה העתידית.

 

קצבת הסיעוד

קצבת הסיעוד משתנה מפוליסה לפוליסה ובהתאם לתנאי הפוליסה. לכן חשוב מאוד בשלב בחירת פוליסת הביטוח לבדוק את הקצבה החודשית שחברת הביטוח תשלם לכם בבוא העת, כלומר את הסכום החודשי עליו אתם משלמים פרמיה.

 

דמנציה ותביעות ביטוח סיעודי

דמנציה היא מונח רחב למחלות נוירולוגיות אשר גורמות לבעיות זיכרון ומשפיעות על היבטים נוספים בחשיבה ובהתנהגות. הסוג המוכר ביותר של דמנציה הינו מחלת האלצהיימר. גורמים נוספים לדמנציה יכולים להיות: מחלה וסקולרית (ריבוי אירועי שבץ), מחלת פרקינסון ואף תאונת דרכים.

דמנציה מתקדמת מתייחסת לשלב האחרון של המחלה. כל חולה מגיע לשלב הזה בזמן אחר ולאחר תקופה שונה מרגע האבחון. אך נכון לשנת 2022, כל חולה יגיע בסופו של דבר לשלב המתקדם, בדרך כלל מדובר על תקופה של שלוש עד שש שנים מרגע האבחון. גם משך הזמן שבו ניתן לחיות עם דמנציה מתקדמת משתנה אף הוא ונע בין חודשים ספורים עד שנים ותלוי בעיקרו בטיפול אותו החולה מקבל.

תביעת סיעוד

קווים המאפיינים אדם עם דמנציה מתקדמת

רבים מאמינים כי דמנציה משפיעה אך ורק על המוח, אך היות והמוח אחראי על פעילות של כל שאר הגוף, הדמנציה משפיעה באופן ישיר על כל הגוף. כל אדם חוו את הדמנציה באופן וחוזק שונה. חשוב לדעת כי דמנציה מתקדמת הינה מחלה סופנית וכל שנותר הוא לדאוג לרווחת ושלומו של החולה בשלבים אלו. במקרים רבים של דמנציה מתקדמת החולה מבעיות זיכרון קשות, ועשוי אף לא לזהות את קרובי המשפחה שלו.

נוסף לכך, בשלבים המתקדמים של המחלה לחולים עשויה להיות פגיעה ביכולת התנועה העצמאית והם יהיו תלויים באחרים לצורך טיפול. לעיתים במצב שהאדם מגיע לדמנציה מתקדמת יהיו גם סיבוכים רפואיים רבים כדוגמה: בעיות אכילה, חום, זיהומים ודלקת ריאות.

 

קריטריונים להגדרת תשישות נפש בתביעת ביטוח סיעודי

יש צורך לעמוד בתנאים הבאים, כמו גם להציג מסמכים רפואיים המעידים על קיומה של המחלה הגורמת לדמנציה או של הדמנציה עצמה. רשימת הקריטריונים כוללת בתוכה את הסעיפים הבאים:

  • הפרעות ביכולת שיפוט ותובנה.
  • הפחתה בכשירות האינטלקטואלית.
  • העדר התמצאות במקום ובזמן, עד לרמה שדורשת השגחה כמעט מסביב לשעון.
  • ירידה בזיכרון לטווח הרחוק.

 

הצד האפל של חברות הביטוח – חוקרים, חקירות, מעקבים ומה שביניהם

במסגרת המאמר הזה לקחנו על עצמינו את המשימה, להפנות את תשומת ליבכם לחקירות ולמעקבים שחברות הביטוח מפעילות, במהלך בירור תביעת הסיעוד שהוגשה על ידכם ומדובר בתופעה שכיחה מאוד. מטרתה העקרונית של שיטה זו הינה להקטין את המקרים של הונאות הביטוח.

אך, לחברות הביטוח יש שיטות מתוחכמות וערמומיות לנסות ולתפוס את המבוטח ולהראות שהוא לא נמצא במצב סיעודי, ו"להפיל" אותו על הדבר הקטן ביותר, גם אם מדובר על הוצאת הדברים מהקשרם. על כן, חשוב מאוד לשים לב לכל דבר שאינו כשורה או מרגיש חריג. המעקב פעמים רבות לא משקף את המציאות שבה נמצא החולה הסיעודי. לפיכך, יש להישמר מחוקרים ולהיות מודעים לכך שהם עוקבים אחרינו.

חוקר יישלח בדרך כלל בסמוך למועד הגשת התביעה על מנת לעקוב אחר שגרת יומו של המבוטח. כמו כן, בשלב חידוש התביעה והארכת תקופת קבלת הקצבה עשוי חוקר להישלח בשנית. לצערנו שליחת חוקר היא דבר חוקי ויש לחברת הביטוח זכות לשלוח חוקר פרטי אחר המבוטח, כל עד המעקב לא פוגע בפרטיות ובקטינים.

 

כיצד ניתן להתמודד מול חברות הביטוח?

ראשית, מומלץ מאוד לפנות לעורך דין עוד בטרם הגשת התביעה. תפקידו של עורך הדין הינו לבדוק את פוליסת הביטוח שלכם, את תנאיה ואת הסעיפים הקטנים. הקפידו לתעד את כל המידע הרפואי שלכם באופן מסודר והקפידו לוודא כי הרופאים המטפלים בכם מציינים את כלל הליקויים הקיימים אצלכם ומדגישים את הפגיעה ביכולת התפקוד היומיומית שלכם.

 

הפסקת תשלומי פרמיית ביטוח

כאשר חולה מוכר כסיעודי ע"י חברת הביטוח הוא מספיק לשלם את פרמיית הביטוח לתקופה בה הוא מוכר כסיעודי. חשוב לשים לב שאינכם ממשיכים לשלם לחברת הביטוח.

 

דחיית תביעה ע"י חברת הביטוח

לעיתים קרובות חברות הביטוח דוחות תביעות של חולים ומנמקות את הדחייה בטיעונים אשר אינם מוצדקים, שיטה זו נועדה להערים קשיים בפני המבוטח, ולגרום לו לוותר על תביעתו. ולכן מומלץ שלא לנהל תביעות מהסוג הזה ללא ליווי משפטי שמתמחה בניהול תביעות סיעוד מול חברות הביטוח. אחת מהטענות השכיחות בהם חברת הביטוח אוהבת להשתמש לתורך דחיית תביעות הסיעוד הינה טענת אי גילוי.

הכוונה הינה אי גילוי של כל המידע הרפואי הקשור בנו בעת מילוי ההצהרה הרפואית. לדוגמה השמטה של מחלה או פציעה. במקרה כזה, חברת הביטוח צפויה לטעון כי במידה וכל המידע היה בראשותה לא בטוח שהייתה מקבלת אותו לביטוח. למשל, באחד התיקים בהם טיפל המשרד היה מבוטח שחלה במחלת הסרטן, אולם שהוא ערך את הצהרת הבריאות וחתם הוא לא הצהיר על בעיות אורטופדיות בגב.

בפועל המצב הסעודי של המבוטח נגרם מבעיות שלא קשורות לבעיות הגב עליהן לא הצהיר, אלא נגרמו ממחלת הסרטן. בסיום ההליך חברת הביטוח חויבה לשלם למבוטח פיצוי מלא וטענת אי הגילוי בוטלה וזאת משום שלא היה קשר ישיר בין שני הדברים. מקרים נוספים בהם חברת הביטוח אוהבת לדחות תביעות הוא מה שנקרא חריג תאונת דרכים או תאונת עבודה.

הכוונה הינה, שהמצב הסיעודי נגרם כתוצאה מתאונת עבודה או תאונת דרכים ועל כן החברה אינה צריכה לשלם. מצד אחד, אם קיים חריג כזה של תאונת עבודה וכל המצב הסעודי נגרם כתוצאה מתאונת העבודה או תאונת הדרכים אין לנו הרבה מה לעשות. אולם לא אחת קורים מקרים בהם מבוטח היה במצב סיעודי גם ללא קשר לתאונה. לכן חשוב לבחון כל מקרה לגופו.

הטענה האחרונה שיכולה לגרום לדחיית התביעה שלכם הינה אי עמידה בתנאי הפוליסה. בפועל שאתם יכולים לבצע את הפעולות הנדרשות לבחינת המצב הסיעודי. גם במקרה זה, חשוב מאוד לשים לב לתיעוד המצב הרפואי, הגשת כל המסמכים הרלוונטיים ופנייה לעורך דין תביעות סיעוד אשר יסייע לכם לבחון את המצב מחדש.

 

באופן כללי התשובה היא כן, ניתן לתבוע את כל החברות בהן עשיתם ביטוח סיעודי. אך, חשוב מאוד לשים לב האם קיימים סעיפים בפוליסה אשר מקזזים חלק מהסכומים מתביעות סיעוד לחברות נוספות שביצעתם. בפועל השאלה הינה האם תקבלו מכל חברה את מלוא הכסף והדבר תלוי אך ורק בתנאי הפוליסה שלכם.

חד וחלק כן. ישנם מקרים רבים בהם המבוטח אינו רוצה להכיר בנכות או באי היכולת שלו לתפקד ויבחר להציג עצמו מול נציג חברת הביטוח או מול הרופא המטפל בתור עצמאי. הדבר עלול לגרום לאי קבלת התביעה והקצבה. וזאת בטענה שהמבוטח עצמאי ואינו עומד בקריטריונים של חולה סיעודי.

בפוליסות הסיעוד ישנה הגדרה לתקופת זמן שיש להמתין מהרגע שבו מצבו של אדם הופך לסיעודי ועד המועד שבו יהיה זכאי לקבל את התגמול החודשי. זו תקופה שמשתנה מפוליסה אחת לאחרת אך בדרך כלל מדובר על בין חודשיים לשלושה.

תקופת אשכרה היא תקופה שמתחילה ביום ההצטרפותו של המבוטח לביטוח הסיעודי ונמשכת בדרך כלל מספר חודשים (משתנה בין הפוליסות). בתקופה הזו המבוטחים נדרשים לשלם פרמיה חודשית אך אינם זכאים לכיסוי ביטוחי במקרה שהם הופכים לסיעודיים בתקופה זו.

רוצה לחזור לחלק ספציפי בעמוד?

עו"ד פייפר כהן בפייסבוק | עו"ד פייפר כהן ביוטיוב | מייל אישי: [email protected]

זקוקים לייעוץ? זמינים עבורכם גם בוואטסאפ!