תביעת סיעוד – בישראל מצב סיעודי קורה לא אחת, ואף הפך להיות בעייה שגרתית בקרב הציבור הישראלי.
בין אם מדובר באדם צעיר ובין אם מדובר באדם מבוגר.
תאונות דרכים הפכו להיות מכת מדינה, תאונות בהם מעורבים אופניים חשמליים גם כן הפכו להיות מכת מדינה.
לא אחת תחלואה במדינת ישראל אשר גורמת למצב סעודי ולריבוי פניות בנושא תביעת סיעוד גם כן הפכה למכת מדינה אשר מגדילה את המצב של חולים סיעודיים, וחולים אשר עשויים להיות זכאים לביטוח סיעודי / תביעת סיעוד.
אחת השאלות אותם שואלים מבוטחים מהו מצב סיעודי, איך אני אדע שאני במצב סיעודי, מתי אוכל לבצע תביעת סיעוד על שאלה זו ננסה לענות.
תביעת סיעוד – מצב סיעודי הוא מצב שאליו יכול כל אדם להיקלע בכל שלב בחייו, בין אם הוא צעיר ובין אם הוא מבוגר.
לאחר שענינו על שאלה זו נסביר כי מצב סעודי יכול לקרות בעקבות תאונה, או מחלה, והשאלה אם למבוטח מגיע פיצוי על מצב סיעודי נקבעת בהתאם להגדרות פוליסת הביטוח בה הוא מבוטח.
שקורה מצב סיעודי ואם לאותו מבוטח קיימות מספר פוליסות ביטוח לעניין סיעודי, אותו מבוטח יכול לתבוע את מספר פוליסות הסעוד, כלומר כל חברת ביטוח תפצה אותו בפיצוי כספי.
ישנם אנשים שלא מודעים לעובדה שהם מבוטחים בכלל. ואילו אלו שכן מודעים, אינם יודעים בהכרח באיזה סוג של פוליסה מדובר (על הסוגים נפרט בהמשך).
לא אחת אם הנך במצב סיעודי, מומלץ לבצע בדיקה בהר הביטוח באמצעות האינטרנט, ושם תוכל לבדוק היכן הנך מבוטח, באיזה פוליסות ביטוח סיעוד.
אם גילית כי הנך מבוטח בפוליסת סיעוד כלשהיא ,מומלץ להכנס לאתר של חברת הביטוח בה הנך מבוטח ולבדוק מה תנאי הפוליסה, סכומי ביטוח.
אדם יכול להפוך לסיעודי בכל גיל, הגיל השכיח ביותר הוא כמובן הגיל השלישי. מצב סיעודי יכול להיגרם כתוצאה מתאונת דרכים, תאונות עבודה, נפילות, שבירת אברים בגוף, גילוי מחלה קשה באמצע החיים ועוד.
תחילה יש להבין האם אנחנו עומדים בקריטריונים של מצב סיעודי והאם אנו זכאים לבצע תביעת סיעוד.
מצב סיעודי הינו מצב שגורם להוצאות גבוהות, ולכן אנשים מבטחים עצמם בביטוח סיעודי על מנת להבטיח קבלת קצבה חודשית מובטחת.
אבל, פעמים רבות חולים/מבוטחים נתקלים בבירוקרטיה קשה כאשר מדובר בתביעות סיעוד. ולכן כאשר נתקלים בקשיים בירוקרטיים קשים מומלץ לפנות לעו"ד שמתמחה בתחום על מנת שיקל עליכם את ההתמודדות מול חברות הביטוח.
סוגי הביטוחים הסיעודיים אותם תוכלו לבדוק אם הנכם מבוטחים
פוליסת סיעוד דרך קופת חולים
קופות החולים באמצעות חברות הביטוח מציעות לחבריהן ביטוח סיעודי, לרוב במסגרת של ביטוח משלים. בהתאם להוראות הפיקוח על הביטוח בין קופות החולים השונות קיימת פוליסה אחידה מבחינת תנאי הגדרת מצב סיעודי, והתחרות בין חברות הביטוח המבטחות היא מבחינת השירות שניתן על ידם.
פוליסה קולקטיבית
פוליסות במקומות עבודה גדולים, שבדרך כלל וועד העובדים רוכש עבור חבריו, החל מחודש 12/2017 המפקח על הביטוח הטיל איסור על פוליסות קולקטיביות ולכן מבוטח שפוליסת הסעוד הקולקטיבית שלו הסתיימה ועבר לפוליסה חדשה פרטית, יהיה גם כן מבוטח בפוליסת סיעוד.
פוליסה פרטית
הפוליסות האלה נרכשות באמצעות סוכן ביטוח פרטי. ישנם שני סוגים עיקריים: ביטוח שמספק הגנה מלאה ומייתר את הצורך בביטוח משלים של הקופה. וישנו סוג אחר- שהוא ביטוח משלים לביטוח סיעודי שקיים למבוטח דרך קופת חולים.
תוספת סיעוד בקרנות הפנסיה- בקרנות הפנסיה קיים סעיף שכאשר אדם נכה הופך לסיעודי, הוא יהיה זכאי לתוספת לפנסיה שלו.
להלן סע' 69.3 לתקנון האחיד של קרנות הפנסיה:
"קצבת נכות לנכה סיעודי תחושב על ידי מכפלת קצבת הנכות כאמור בסעיף 69.1 בשיעור של 133%, ובלבד שקצבת הנכות המשולמת לו לא תעלה על השכר הקובע".
פוליסת סיעוד על בסיס שיפוי:
ישנן פוליסות שיש בהן מסלולים שונים. מסלול אחד של פיצוי חודשי קבוע והשני הוא מסלול של שיפוי אשר מהווה החזר הוצאות בלבד עבור מבוטח השוהה במוסד סיעודי.
במושג "שיפוי" הכוונה להחזרת המצב לקדמותו, וכאשר מדובר על ביטוח סיעודי, הכוונה היא להחזר הוצאות הסיעוד בפועל, בכפוף להצגת חשבונית על ההוצאה שהוצאת מכיסך. בפוליסות לדוג' של קופות החולים, השיפוי מתייחס להחזר הוצאות של שהייה במוסד.
בפיצוי הכוונה שהמבוטח יקבל סכום פיצוי מוגדר מראש ללא קשר להוצאותיו בפועל, כקצבה חודשית.
מהו מצב סיעודי?
אדם במצב סיעודי הזכאי לבצע תביעת סיעוד הוא אדם שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מפעולותיו הבסיסיות והיומיומיות. או שהוא זקוק להשגחה עקב תשישות נפש. (צריך פירוט על מצב של תשישות נפש ,מה זה , להכנס להגדרות מתי מבוטוח יהיה זכאי לקבלת פיצוי מחברת הביטוח במקרה זה )
תשישות נפש או בשמה האחר שיטיון, כולל בתוכו הפרעות ובעיות שונות בתחומי המוח, הקשורות לירידה בביצועים הקוגניטיביים. תשוש נפש בדרך כלל יהיה בן אדם עם בעיה מסוג דמנציה, הקשורה בשיטיון וחוסר תובנה ושיפוט. לרוב תשושי נפש יהיו קשישים ובני הגיל השלישי.
הסימנים לדמנציה יכללו בדרך כלל: שוטטות (כאשר אדם מתהלך ואינו יודע היכן הוא נמצא), זיכון שנפגע והולך ומידרדר, התקפי זעם, הפרעות אכילה, הפרעות שינה ועוד.
המדובר על מצב כרוני שלא ניתן להחלים ממנו.
הגדרה של מצב סיעודי:
יכולת עצמאית לעבור ממצב שכיבה למצב ישיבה וקימה מכיסא.
יכולת עצמאית להתפשט או להתלבש.
יכולת עצמאית להתרחץ, כולל כניסה ויציאה מאמבטיה או מקלחת.
יכולת עצמאית לאכול ולשתות.
יכולת עצמאית לשלוט על סוגרים.
יכולת עצמאית לנוע ממקום למקום (*כאשר שימוש במקל או אביזר אחר כולל אביזר מוטורי אינו נחשב כפגיעה ביכולת ניידות עצמאית).
יש לשים לב כי על מנת שמבוטח יוגדר כמי שאינו יכול לבצע את הפעולה, עליו להחשב כמי שאינו יכול לבצע 50% אחוז או יותר מהפעולה.
למשל, אם חברת הביטוח בודקת מבוטח אם יכול להתלבש, בפעולת ההלבשה יש מה שנקרא יכולת של מבוטח לבצע פעולה של חלק עליון, חלק תחתון. בחלק התחתון חברת הביטוח תרצה לראות אם יש איזה שהיא בעיה רפואית שמונעת מבוטח לגרוב גרביים, לשים את המכנס שלו, ואם יש איזה בעייה רפואית שמונעת מהמבוטח לבצע את הפעולה בשל בעיות בחלק העליון, כמו מגבלות בתנועת הכתפיים, או מגבלות בתנועת הגב מסוימת.
ככל שמבוטח יצליח לתת הסבר משכנע לרופא/מעריך מטעם חברת הביטוח לכך שישנה איזה שהיא סיבה לעובדה שהוא לא יכול לבצע את הפעולות בחלק העליון והן בחלק התחתון, כך הסיכוי שיקבל הכרה על הפעולה כפעולה בה המבוטח צריך עזרה, גבוה יותר.
וכך חברת הביטוח בודקת כל פעולה ופעולה בה טוען מבוטח שאינו יכול לבצע את הפעולה.
ושוב חברת הביטוח אוהבת לראות אסמכתאות לכל טענה, לא אחת תיקים רבים לא מוכרים ככאלו במצב סיעודי שכן המבוטח לא להרים את הנטל ולהסביר באמצעות מסמכים מדוע אינו יכול לבצע את הפעולות לרופא המעריך, והתוצאה במקרה כזה היא הפסד כספי.
כאן צריך להכניס על דמנציה הסבר / מחלות של תשישות נפש
ישנם אבחונים פיזיולוגים ופיזיקאליים מדויקים על מנת לבדוק האם הקשיש הינו תשוש נפש או לא. אחד המדדים שיבדקו הוא האם המטופל מתקשר מילולית ולא מילולית, האופן שהוא רואה ושומע, יכולת התמצאותו בזמן (תאריך, שעה) ובמקום (האזור הו הוא נמצא ברגע נתון).
בנוסף, בוחנים האם הוא מפעיל תנועות לא רצוניות, כיצד הוא מתפקד, (בופרט האם וכיצד הוא אוכל, שולט על סוגריו מתלבש, מתיישב מתרחץ ועוד. לבסוף נבדק שיווי המשקל שלו, צורת הליכתו, תנועותיו, וטווח התנועה המדויק של כל אחד מאזורי גופו.
מי קובע האם אדם נמצא במצב סיעודי?
בדרך כלל רופא מטעם חברת הביטוח באמצעות מבחנים ושאלונים.
לפני תביעת סיעוד חברת הביטוח אוהבת לשלוח בודק מה שנקרא מעריך שהתפקיד שלו לבדוק את התפקוד של המבוטח ואת היכולת שלו לבצע את הפעולות השונות בהתאם להגדרות הפוליסה.
תחילה בפגישה ישאל המעריך את המבוטח ואת קרוב המשפחה שמלווה אותו מספר שאלות, ירצה לעיין במסמכים הרפואיים השונים.
לא אחת העיון במסמכים הרפואיים הינו תהליך חשוב מאוד שכן על המסמכים הרפואיים המוגשים למעריך להראות את ההסבר למצב הסיעודי ומוטב כי מסמכים אלו יהיו מסמכים ציבורים.
למשל, אם הנך טוען כי אינך יכול להתלבש גם בחלק העליון של הגוף וגם בחלק התחתון של הגוף תצטרך להראות מסמכים המסבירים מצב זה.
אם הנך טוען שאינך להתרחץ אלא בישיבה, יהיה עליך להראות מסמכים רפואיים למשל בהם הנך מאבד שיווי המשקל.
ושוב ככל שהמסמכים יהיו יותר ברורים, מדויקים כך הסיכוי שלך להיות במצב מוכר כסיעודי גבוה יותר.
ישנם שני מבחנים שמוגדרים בפוליסות הביטוח לפיהם מגדירים אדם במצב סיעודי.
מבחן ה-Activities of daily living – ADL- בודק אם האדם זקוק לעזרה בביצוע הפעולות היומיומיות הבסיסיות. במבחן מסוג כזה חברת הביטוח רוצה לקבל הסברים מדוע מבוטח לא יכול לבצע את הפעולות בהתאם להגדרות הפוליסה, הן בחלק העליון והן בחלק התחתון, או באחד מהם.
ושוב אם בדיקה תציג קושי לבצע פעולה כלשהיא בחלק העליון ולא למבוטח יהיו הסברים הנתמכים במסמכים רפואיים , חברת הביטוח עלולה לקבוע כי המבוטח כשיר לבצע את הפעולה.
מבחן מיני מנטל – מבחן של שאלות ותרגילים לאבחון והערכת של מצב קוגניטיבי, מצבים בהם מבוטח סובל מתשישות נפש, או מחלות דמנטיות נערך מבחן מיני מנטל. מבחן זה משמש ככלי לאבחן מחלות דמנטיות בין היתר.
המבחן הזה בוחן את יכולת המבוטח בזיכרון לטווח קצר, זיהוי חפצים התמצאות בזמן ובמקום, ביצוע פעולות חשבון פשוטות וכן ביצוע פעולות בסיסיות נוספות.
הציון המרבי שיינתן לאדם בריא לחלוטין הוא 30. ככל שהציון שיינתן יהיה נמוך יותר כך הדבר מראה על פגיעה קוגניטיבית חמורה יותר כמו הזכרנו אלצהיימר ודמנציה שלבים מתקדמים.
אני רוצה להכניס כאן מתי זה מצב של דמנציה מתקדמת או מצב של דנמציה בשלב מתקדם, אני רוצה לתת הסברים מתי זה שלב מתקדם, מתי זה שלב מאוחר ומשם לתת הסבר לקוראים מתי חברת הביטוח עשויה לקבל או לדחות את הטענות שלהם להגדרת תשישות נפש
דמנציה היא מונח רחב למחלות במוח שגורמות לבעיות זיכרון ומשפיעות על היבטים נוספים בחשיבה ובהתנהגות. הסוג הנפוץ ביותר של דמנציה הוא מחלת "אלצהיימר". גורמים נוספים לדמנציה יכולים להיות: מחלה וסקולרית ( ריבוי אירועי שבץ), מחלת פרקינסון, ועוד.
דמנציה מתקדמת היא מצב שבו חלה הדרדרות של המחלה. דמנציה מתקדמת מתייחסת לשלב האחרון של המחלה. כל חולה מגיע לשלב הזה בזמן אחר. כל חולה מגיע לשלב המתקדם של הדמנציה בנקודת זמן כלשהי בטווח שלוש עד שש שנים מהאבחון הראשוני. משך הזמן שבו ניתן לחיות עם דמנציה מתקדמת משתנה אף הוא ונע בין חודשים ספורים עד שנים.
הקווים המאפיינים אדם עם דמנציה מתקדמת:
הדמנציה משפיעה לא רק על המוח אלא על הגוף כולו. שוב אצל כל אדם זה בא לידי ביטוי בצורה שונה. יכול להיות מצב שבו אדם עם דמנציה מתקדמת סובל מבעיות זיכרון קשות, והוא לא יזהה את קרובי המשפחה שלו. בשלבים מתקדמים של דמנציה לחולים אין יכולת תנועה עצמאית והם תלויים באחרים שמטפלים בהם ונותנים מענה לצרכים שלהם. בדרך כלל הם אינם מסוגלים כמעט לדבר, אלא לומר מספר מילים בודדות.
לעיתים במצב של דמנציה מתקדמת קיימים סיבוכים רפואיים כגון, בעיות אכילה, מצבי חום, זיהומים ודלקת ריאות.
יודגש כי דמנציה מתקדמת היא מחלה סופנית. הדמנציה המתקדמת היא המחלה העיקרית שגורמת לסיבוכים ולמוות כתוצאה מהסיבוכים, למשל של סרטן, דלקת ריאות, בעיות אכילה ועוד.
הזכאות לקבלת קצבת סיעוד עקב תביעת סיעוד:
בהתאם לרוב הפוליסות, אי יכולת לבצע שלוש מתוך שש הפעולות היומיומיות תזכה את המבוטח בתגמולי ביטוח.
*במקרים שבהם יש מצב של אי שליטה על הסוגרים המבוטח יקבל תגמולים על פי הפוליסה אם אינו יכול לבצע פעולה יומיומית אחת נוספת.
*במקרים של "תשישות נפש" – כאשר קיימת פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית וביכולתו האינטלקטואלית של המבוטח, לרבות פגיעה בזיכרון, ליקוי בשיפוט וחוסר יכולת להתמצא בזמן ובמקום, והדורש השגחה במרבית שעות היממה.
בדרך כלל תוצאת מחלות כגון אלצהיימר או דמנציה. לשם הוכחת תשישות הנפש נדרשים ממצאים נוירולוגיים וקביעת רופא מומחה.
קריטריונים לתשישות נפש:
הפרעות ביכולת שיפוט ותובנה.
הפחתה בכשירות האינטלקטואלית.
העדר התמצאות במקום ובזמן, עד לרמה שדורשת השגחה כמעט מסביב לשעון.
ירידה בזיכרון לטווח הרחוק.
הוכחת תנאי הסיעוד:
הוכחות תנאי הסיעוד היא דבר לא פשוט וישנם ניואנסים קטנים, שכאשר אדם שלא מכיר את חברות הביטוח ואת שיטות הבדיקה שלהן, יכול "ליפול" על דברים קטנים ולא יאשרו לו את קצבת הסיעוד שעל פניו מגיע לו.
למשל במקרים של חוסר רצון של החולה או המבוטח להודות בזה שהוא זקוק לעזרת צד שלישי בלבוש, באכילה, ברחצה ובעזרה בהיגיינה אישית. ברגע שלא מביאים את הדברים האלה לידיעת הרופא הבודק, ייתכן שלא תאושר קצבת הסיעוד, ויש להביא לידיעת הרופא את הדברים בצורה ברורה וחד משמעית, שלא ניתנת לפרשנות, ושלא מתפרשת כמצב ביניים.
לא אחת החולה מנסה להציג את עצמו כאדם בריא ואל אף המגבלות הקשות מהם הוא סובל הוא מצליח לפתוח את דלת, להראות מידת תפקוד במידה מסוימת, כך נוצר הרושם כי אותו מבוטח עשוי לתפקד במידת מה והנקוד אותו יקבל במהלך הבדיקה עשוי להיות נקוד נמוך מה שעלול שלא להפסיק לו להיות מוכר במצב סיעודי.
מהי תקופת המתנה?
בפוליסות הסיעוד קיימת תקופה שיש להמתין מהרגע שבו מצבו של אדם הופך לסיעודי ועד המועד שבו יהיה זכאי לקבל את התגמול החודשי.
זו תקופה שמשתנה מפוליסה אחת לאחרת. המדובר פחות או יותר על חודשיים- שלושה.
להבדיל: מהי תקופת אכשרה?
תקופת אשכרה היא תקופה שמתחילה ביום ההצטרפות של המבוטח לביטוח הסיעודי ונמשכת בדרך כלל מספר חודשים (משתנה בין הפוליסות). בתקופה הזו המבוטחים נדרשים לשלם פרמיה חודשית אך אינם זכאים לכיסוי ביטוחי במקרה שהם הופכים לסיעודיים בתקופה זו.
התיישנות תביעות סיעוד
תביעות סיעוד מתיישנת בחלוף 3 שנים. הסיבה שנקבעה תקופת התיישנות קצרה יותר מאשר בתביעות אזרחיות אחרות, היא על מנת לאפשר לבדוק את מצבו הרפואי של המבוטח/חולה בזמן אמת, ויש בכך הגיון מסוים.
חשוב להדגיש כי מרוץ ההתיישנות ייעצר רק כאשר התביעה מוגשת לבית המשפט ולא כאשר היא מוגשת לחברת הביטוח. כאשר פונים לעו"ד על מנת לקבל טיפול תביעה, הוא יוכל לעצור את מועד ההתיישנות בפנייה לחברת הביטוח והסכמה להקפיא את המועד או לחילופין להאריך אותו (מבלי למהר להגיש את התביעה לבית המשפט באותו הרגע).
אבל חשוב להבין כי התביעה מתיישנת 3 שנים לאחור, כלומר, גם אם חלפו 3 שנים מהמועד שבו הפך האדם לסיעודי, אין זה אומר שהתביעה כולה התיישנה, אלא שזה אומר שלא ניתן יהיה לקבל קצבת סיעוד יותר משלוש שנים רטרואקטיבית וכמובן את קצבאות הסיעוד לעתיד.
קצבת הסיעוד עצמה
משתנה מפוליסה לפוליסה. בבואכם לעשות ביטוח סיעודי, עליכם לבדוק את הקצבה החודשית שחברת הביטוח תשלם לכם בבוא העת, כלומר את הסכום החודשי עליו אתם משלמים פרמיה.
זכרו! בדיקת רופא מטעם חברת הביטוח איננה אובייקטיבית!
נוכחותו של עו"ד בבדיקה בבית המבוטח הינה קריטית. פעמים רבות בדיקה זו אינה אובייקטיבית ונוטה ולרוב יחוו הרופאים דעתם כי אין סיבה לאשר את התביעה.
במקרה של תביעה לקבלת גמלת סיעוד, תשלח חברת הביטוח רופא מומחה בתחום הגריאטריה או רופא שיקומי, ולעיתים אף נוירולוג, אל בית המבוטח על מנת לבדוק אותו.
בבדיקה, הרופא יבדוק את מצבו שלן המבוטח על פי מבחן ה-ADL (שהזכרנו מקודם), הבודק את יכולותיו הפיזיות של המבוטח לפי פרמטרים של שש פעולות בסיסיות יומיומיות, כגון קימה ושכיבה, לבוש והפשטה, רחצה, אכילה, ושתייה, ניידות ואי שליטה על סוגרים.
גם אם לאחר בדיקת רופא החברה, התביעה נדחית, מומלץ וכדאי שלא לוותר ולפנות לעו"ד מומחה על מנת שיטפל לכם בתביעה ויוכל לממש את הזכויות המגיעות לכם.
חוקרים/חקירות/מעקבים של חברות הביטוח
במסגרת המאמר הזה לקחנו על עצמינו את המשימה, להפנות את תשומת ליבכם לחקירות ולמעקבים שחברות הביטוח מפעילות, במהלך בירור תביעת הסיעוד שהוגשה על ידכם.
המדובר בתופעה שכיחה מאוד.
לחברות הביטוח יש שיטות מאוד מתוחכמות וערמומיות לנסות ולתפוס את המבוטח/התובע ולהראות שהוא לא נמצא במצב סיעודי, ו"להפיל" אותו על הדבר הקטן ביותר.
המעקב פעמים רבות לא משקף את המציאות שבה נמצא החולה הסיעודי. לפיכך, יש להישמר מחוקרים ולהיות מודעים לכך שהם עוקבים אחרינו.
חוקר יישלח בדרך כלל בסמוך למועד הגשת התביעה על מנת לעקוב אחר שגרת יומו של המבוטח. וכן יישלח בשלב מאוחר יותר, כאשר המבוטח ירצה לחדש את תביעת הסיעוד שלו ולהאריך את התקופה.
אנו חוזרים ומדגישים כי החוקרים מפעילים שיטות מתוחכמות ויש לשים לב לכל דבר שאינו בשגרה או שנראה לכם חשוד ושונה.
לצערנו שליחת חוקר היא דבר חוקי ויש לחברת הביטוח זכות לשלוח חוקר פרטי אחר המבוטח, כל עד המעקב לא פוגע בפרטיות ובקטינים.
פעמים רבות חקירה יכולה להביא לתוצאה של הוצאת דברים מהקשרם.
התמודדות מול חברות הביטוח והבדיקות הסיעודיות:
עורך הדין שלך יבדוק את פוליסת הביטוח הספציפית שלך ואת תנאיה.
לעיתים יש צורך לפנות למומחים פרטיים להביא חוות דעת מהם, על מנת להוכיח את המצב הסיעודי בו שוהה החולה.
שחרור מתשלומי פרמת ביטוח:
כאשר חולה מוכר כסיעודי ע"י חברת הביטוח הוא ישוחרר מתשלום פרמיות לתקופה שהוכרה.
רצוי להסתייע בעורך דין ביום הבדיקה עצמה- קרי שהבדיקה תעשה בנוכחותו של העורך המטפל. כך הדברים נעשים בשקיפות מרבית.
דחיית תביעה ע"י חברת הביטוח
לעיתים קרובות חברות הביטוח דוחות תביעות של חולים ומנמקות את הדחייה בטיעונים אשר אינם מוצדקים, שיטה זו נועדה להערים קשיים בפני המבוטח, ולגרום לו לוותר על תביעתו. ולכן מומלץ שלא לנהל תביעות מהסוג הזה ללא ליווי משפטי שמתמחה בניהול תביעות סיעוד מול חברות הביטוח.
אחת מהטענות השכיחות בהם חברת הביטוח אוהבת לדחות תביעות סיעוד היא מה שנקראת טענת אי גילוי.
המשמעות של דבר זה היא שאנו עורכים את הביטוח, אנו חותמים על הצהרת בריאות, בה אנו נשאלים שאלות על המצב הרפואי ממנו אנו סובלים. לא אחת אנו לא נוטים לדייק בתשובות לשאלות הרבות אותם שואלות אותנו חברת הביטוח, או לפעמים אנו נוטים לשכוח בעיות רפואיות מהם סבלנו לפני שהצטרפנו לביטוח.
התוצאה של הליך הוא מצב בו חברת הביטוח תטען שאם היא הייתה יודעת על מצב זה היא לא הייתה מקבלת אותנו לביטוח.
יש לזכור שלא אחת אפשר בהחלט לצאת ממצבים כאלו בהם חברת הביטוח דוחה את תביעת סיעוד על טענת אי גילוי.
למשל, באחד התיקים בהם טיפל המשרד היה מבוטח שחלה במחלת הסרטן, אולם שהוא ערך את הצהרת הבריאות וחתם הוא לא הצהיר על בעיות אורטופדיות, הייתה לו בעייה בגב.
בפועל המצב הסעודי של המבוטח נגרם מבעיות שלא קשורות לבעיות בגב אלא נגרמו ממחלת הסרטן. בסופו של יום חברת הביטוח חויבה לשלם למבוטח פיצוי מלא וטענת אי הגילוי בוטלה.
לא אחת השאלות אותם אנו נשאלים בהצהרת הבריאות לא ברורות. ושאנו נשאלים על שאלה לא ברורה, אנו לא יודעים מה לענות. אם כך המצב, חברת הביטוח תדחה את התביעה שלנו בטענה שלא גילנו את האמת, נוכל להגיש תביעת סיעוד ולטעון שהשאלה לא ברורה ולחייב את חברת הביטוח להגיע איתנו להסדר.
מקרים אחרים בהם חברת הביטוח אוהבת לדחות תביעות הוא מה שנקרא חריג תאונת דרכים או תאונת עבודה.
מצד אחד, אם קיים חריג כזה של תאונת עבודה וכל המצב הסעודי נגרם כתוצאה מתאונת העבודה או תאונת הדרכים אין לנו הרבה מה לעשות.
אולם לא אחת קורים מקרים בהם מבוטח היה במצב סיעודי גם ללא קשר לתאונת העבודה, וחברת הביטוח נסתה למצוא לעצמה דרך לא לשלם .
במצב כזה ברור שאם נגיש תביעה לבית המשפט, אנו עשויים לזכות בתביעה ולהגיע להסדר עם חברת הביטוח.
לא אחת חברת הביטוח מנסה לטעון שעברנו תאונת עבודה שולית , וכתוצאה מתאונת עבודה זו אנו במצב סיעודי.
למשל, זכור מקרה של אישה שעברה תאונת עבודה עם פגיעה קלה בגב. לאחר הפגיעה ולאחר חודש מחלה חזרה לעבודה, לאחר מספר שנים מצבה של האישה החמיר, היא התקשתה לתפקד עקב בעיות השמנה, עקב בעיות שונות בכלי דם.
התוצאה הייתה שהיה ברור לכולם שהמצב הסעודי ממנו סובלת המבוטחת לא קשור בכלל לתאונת העבודה אלא לבעיית ההשמנה. לכולם היה ברור חוץ מחברת הביטוח. התוצאה הייתה שחברת הביטוח נתבעה ופצתה את המבוטחת.
לכן אם חברת הביטוח החליטה לא לשלם לכם פיצוי בטענה שהמצב הסעודי נגרם כתוצאה מתאונת עבודה, בדקו את עצמכם וחשבו איך אתם יכולים להוציא כסף ממקרה זה ולהוכיח לחברת הביטוח שמגיע לכם פיצוי.
עוד טענה בה חברת הביטוח מנסה להשתמש על מנת למחוק מפיצוי כספי כלשהוא, הוא טענה לפיה המבוטח לא במצב סיעודי לפי הגדרות הפוליסה, כלומר לא עונה על מצב סיעודי כמי שלא יכול לבצע X פעולות מתוך 6 פעולות כפי הפוליסה קובעת.
לא אחת תיקים מסוג זה נסגרים בתביעות מול חברת הביטוח ובהסדרים כספיים אולם הכל תלוי בניירת בה תראו לחברת הביטוח וככל שהניירת תהיה מבוססת יותר, כך הסיכויים שלכם לזכות בפיצוי מול חברת הביטוח גבוהים יותר.
לסיכום
לא להתייאש! בהקשר לתביעת סיעוד חברות הביטוח נוהגות בקשיחות כאשר הדבר נוגע לתביעות סיעוד ומנסות לייאש את המבוטחים ולגרום להם להרים ידיים ולא לעמוד על מה שמגיע להם. המדובר על סכומי כסף גדולים שהנכם זכאים להם כאשר נקלעים למצב סיעודי.
לכן על מנת להקל את התהליכים הבירוקרטיים הרבים הקיימים בתביעת סיעוד מהסוג הזה, יש להיעזר בעו"ד שבקיא בתחום פוליסות הביטוח ובפרט בניהול תיקים בתחום הסיעודי.
