ביטוח תאונות אישיות מהווה כיסוי כללי מפני סיכונים פוטנציאליים של המבוטח, במסגרתם הוא עשוי להינזק עקב תאונה ולהיפצע. בין היתר באופן שמותיר לו נכות, סיעוד, כוויות, אובדן כושר עבודה ואף מוות. כאשר תביעת הביטוח נדחית ושאלת הפיצויים נותרת פתוחה, חשוב להתייעץ בנושא עם עורך דין לתאונות אישיות ולעמוד על כל זכויותיכם. הנה יתרונותיו של עורך הדין המקצועי בתחום זה:
גורמים מפצים במקרה של פציעה גופנית
נפילה, החלקה, חבלה או כל סיטואציה אחרת שממנה ניזוק אדם פיזית, עשויה לזכות אותו בפיצוי כספי. במסגרת הזכויות האישיות הנובעות מהמקרה, יכול כל אדם שנפגע בפציעה משמעותית לפנות למוסד לביטוח הלאומי ולהגיש תביעת נכות.
אפשרות נוספת תהיה להגיש תביעת נזיקין כלפי גורם שהתרשל באופן שגרם לפגיעה הגופנית וכאשר אלה אינם מתאפשרים או אם קיימת האפשרות להגדיל את סכום הפיצוי – יש לתבוע את הפוליסה הפרטית לתאונות אישיות.
מימוש פוליסת תאונות אישיות: מדוע מדובר באתגר?
להבדיל מיתר הגורמים המפצים, עבור פיצוי מתאונות אישיות אין צורך בהוכחת אחריות המבוטח למקרה שגרם לפציעתו. כאן הדרישה תהיה להוכיח כי התקיימה תאונה ושהיא עומדת בתנאים שנקבעו בפוליסה למתן הפיצוי.
אלא שכידוע, אף חברת ביטוח לא תמהר לשלם את התגמולים מטעמה למבוטח, גם כאשר הוכחות ותיעוד התאונה שהתרחשה ברורים כשמש וגם אם הנזק שנובע מהם לא נתון בשום מחלוקת.
למעשה, סטטיסטית, חברות הביטוח נוטות לדחות רבות מהתביעות המוגשות אליהן, כאשר אלו שמתקבלות, מסתפקות בסכומי פיצוי נמוכים בהרבה מאלו שהיו אמורים להתקבל מחברת הביטוח בפועל.
האם יש דבר מה לעשות בנושא? כמובן. עורך הדין לתאונות אישיות עשוי להפוך את הקערה על פיה ולאפשר למבוטחים לקבל את סכום הפיצויים המלא. הדבר קורה הודות ליכולתו של עורך הדין לבחון כמה היבטים משפטיים שונים מזווית מקצועית, מה שיאפשר לו להידיין כראוי עם מחלקת התביעות של חברת הביטוח ולהגיע להסכמות המתאימות.
ניהול תביעת ביטוח באמצעות עורך דין תאונות אישיות
עורך דין תאונות אישיות הוא גורם מיומן, שמכיר לעומק את החוק והפסיקה בדיני ביטוח, את דיני הנזיקין וכמובן את המדיניות הקיימת בכל חברות הביטוח כשלעצמה הכוללת בין היתר את ניסיונות הדחייה של חלק מהתביעות המוגשות כלפיהן.
למעשה, השימוש בעורך הדין לתאונות אישיות לצורך תביעת פוליסת תאונות אישיות, מאזן בין נתוני הפתיחה של המבוטח לאלו של חברת הביטוח. לאחרונה, יש ידע ובקיאות משפטיים בחוק ובפסיקה שאינם מצויים אצל האזרח הקטן ושבאים לידי ביטוי במגוון פעולות המבוצעות על ידי מחלקות מקצועיות שלמות בחברת הביטוח וביניהן מחלקה משפטית, שמאים, רופאים מומחים ועוד.
דחיית התביעה מצד חברת הביטוח
כאשר אדם פרטי ויחיד מבקש לממש את ביטוח התאונות האישיות שברשותו ותביעתו נדחית, הוא עשוי לשער שהוא עומד כעת בפני מבוי סתום לקבלת הפיצוי ושהסיכוי לקבל תגמול כלשהו בגין המקרה אבד לבלי שוב.
אם ישכיל אותו תובע להשתמש בשירותי עורך דין תאונות אישיות בהקדם, הוא יגלה כמעט תמיד שהמצב לא אבוד כפי שחשב ושקיימות כמה וכמה דרכי פעולה נוספות להתמודדות עם חברת הביטוח, לעתים עד כדי הגשת תביעה נגדה בבית המשפט והפרכת טיעוניה, באופן שיאלץ אותה לשלם את סכום הפיצויים המלא עד השקל האחרון.
גיבוש תיק התביעה והתנהלות משפטית
במפגש עם עורך דין תאונות אישיות, יהיה צורך לגולל את מקרה הביטוח, להמציא את כל התיעוד לגביו לרבות הניירת הרפואית שמתעדת את הפגיעה ואת הנזק הרפואי שנגרם בהמשך הדרך, תמונות מהאירוע, פרטי עדים, רישום זיכרון דברים אישי שמתייחס לפרטים קטנטנים מהמקרה ועוד.
עורך הדין יוכל בשלב זה לגבש את תיק התביעה לביטוח, תוך בחינה מדויקת של כל הראיות המוכיחות את קיום התאונה והימנעות מכל תרחיש אפשרי שיאפשר לחברת הביטוח לדחות את התביעה.
כמובן שאל עורך הדין לתאונות אישיות ניתן לפנות גם כאשר חברת הביטוח כבר סיפקה תשובה שאיננה משביעה רצון – כמו למשל דחיית התביעה בנימוק מסוים או אישור התביעה על סכום נמוך בניגוד לסכום הנקוב בפוליסה וזאת במטרה להגיש ערעור על החלטת חברת הביטוח או לעתור לבית המשפט. עורך הדין יבחן את הנימוק מצד חברת הביטוח לדחיית התביעה וימצא לא פעם, כי מדובר בנימוק בלתי מוצדק שקיימת הדרך להפריכו.
בפגישה עם עורך הדין, תיבדק גם פוליסת הביטוח שנוצרה לעומק. עורך הדין יבחן את תנאי הפוליסה, את רשימת החריגים וכמובן גם את תוקף הפוליסה עצמה – שכן ביטוחי תאונות אישיות תקפים למשך שנתיים בלבד, מה שמחייב את המבוטחים להאריך את התקופה באופן יזום או ליצור כיסוי חדש לחלוטין עם הפקיעה.
לפעמים, רשימת החריגים בפוליסה מורחבת ביותר עד שקשה להבין מה בדיוק מבטחת אותה הפוליסה. חריגים מקובלים בפוליסות תאונות אישיות הם תאונות דרכים, רשלנות רפואית, תאונות עבודה ופגיעות מפעולות איבה/ פעילות צבאית, אשר עבורם קיימים גופים אחרים המפצים את הנפגעים מכוח החוק או זכויות קיימות מול המוסד לביטוח הלאומי.
כיסויים וחריגים בפוליסות תאונות אישיות
פוליסות תאונות אישיות מכסות בדרך כלל נזקי גוף בדרגות חמורה קלות ועד קשות מאוד (שברים, כוויות, קרעים ועוד), בין היתר מקרים של מוות מתאונה (למעט מוות שנגרם מאחד החריגים), אובדן כושר עבודה, מצבים סיעודיים, נכות צמיתה ומלאה (80%-100%) ובחלק מהפוליסות גם נכות חלקית.
התיישנות בתביעות תאונות אישיות מתרחשת בתוך 3 שנים מיום מקרה הביטוח, כך שלא מומלץ לדחות את הטיפול בתביעה ולהגיש אותה בהקדם. למעשה, מירוץ ההתיישנות ייעצר רק אם תוגש לבית המשפט תביעה נגד חברת הביטוח ובאמצעות עורך דין תאונות אישיות, כך שהתיק יתנהל עד לסיומו ללא תלות בשלוש השנים.
נציין שבמקרה של תאונה אישית לפעוטות, ילדים ובני נוער (המבוטחים בין היתר בביטוח תאונות אישיות תלמידים באופן אוטומטי), פרק שלוש השנים מתחיל להיספר רק מיום הגיעם לגיל 18, כלומר שהם יהיו רשאים לתבוע עד לגיל 21.
ביטוחי תאונות אישיות קבוצתיים קיימים באופן טבעי במקומות כמו מוסדות הלימוד, מועדוני כושר, מועדוני ספורט אתגרי מסוימים ועוד. יחד עם זאת, נזקי הגוף וחומרתם הם אישיים מאוד ולכן מומלץ לערוך את הביטוח על סמך מאפיינים והתאמות אישיות, לרבות תוספת תשלום על הפרמיה במידת הצורך על הרחבות שונות, או כנגד סכומי פיצוי מוגדלים.
בהחלט. עורך הדין יתבקש להוכיח בניהול תביעת נזיקין את אשמתו של צד ג' (המזיק) בגין גרימת נזקי התובע ולדרוש סכום פיצויים כספי מתאים. סכום זה לא יתקזז מסכומי פוליסת הביטוח, אך החברה המבטחת עשויה להשתמש בהליך תביעת הנזיקין כדי לתרץ את דחיית התביעה. לפיכך חשוב לפעול מול עו"ד בלבד.
תאונות שהתרחשו בדרך לעבודה או בחזרה ממנה הביתה (ככל שלא נעשו עצירות ביניים בדרך) נחשבות לתאונות עבודה לכל דבר ועניין. לפיכך, לא ניתן יהיה לתבוע את פוליסת התאונות האישיות ויש למלא טופס תביעה לדמי פגיעה מול המוסד לביטוח הלאומי.
אין חובה להשתמש בשירותיו המשפטיים של עו"ד בהליכי תביעות מול חברות הביטוח, אך בשל המדיניות שמונהגת בחברות אלה, לפיה ברירת המחדל תהיה להסתייג מתשלום פיצויים משמעותיים ובשל הידע המקצועי שקיים במחלקות הביטוח ושמהווה יתרון לעומת התובע הפרטי, חשוב שעורך דין תאונות אישיות יילחם על זכויותיכם ויבטיח מיצוי מהיר ויעיל של כל הליכי התביעה.
