בזכות ניסיון של שנים, אנו במשרד עורכי דין פייפר כהן איגדנו עבורכם את כל המידע הרלוונטי על תאונה אישית ביטוח לאומי. במאמר זה נפרט מהי תאונה אישית, כיצד להתנהל מול ביטוח לאומי, ומה עושים לאחר תאונה אישית ביטוח לאומי.
תאונה אישית ביטוח לאומי
תביעות נזיקין רבות מוגשות מדי שנה לחברות הביטוח מכוח פוליסת תאונות אישיות. ההגדרה של תאונה בביטוחי תאונות אישיות משתנה בין הפוליסות השונות, ולרוב מדובר על אירוע פתאומי שגרם לנזקי גוף ושלא היה ניתן לצפותו מראש. היתרון הגדול שבהגשת תביעה לפי פוליסת תאונות אישיות הוא שהזכאות לכספי הפיצויים לא תלויה בסוגיות כמו רשלנות או אשמה.
שלא כמו בתביעת רשלנות נגד מזיק (הדורשת הוכחה ספציפית לגבי נושאים כמו חובת זהירות, קשר סיבתי וכדומה), תאונה אישית ביטוח לאומי מבוססת "רק" על הוכחת התאונה, הוכחת הנזק וקיומה של פוליסה תקפה.
הגשת תביעה מכוח פוליסת תאונות אישיות
פוליסת תאונות אישיות היא אינה פוליסה שחובה לרכוש. עם זאת, רבים בציבור מבוטחים מכוח החוק בפוליסות הללו, ועמם לא מעט אזרחים אשר הקדימו תרופה למכה ורכשו פוליסה.
בהגשת תביעה בגין תאונה אישית חשוב להיוועץ בהקדם עם עורך דין תאונות אישיות המומחה בתחום. אמנם זוהי איננה תביעה הנוגעת לסוגיות כמו אשמה או רשלנות, אך עדיין מדובר בהליך מורכב. חברת הביטוח לא תשלם את הפיצויים המבוקשים אלא אם יעלה בידי הנפגע להוכיח את התאונה, את קיומה של חבות על פי הפוליסה ואת הנזק שנגרם כתוצאה מהתאונה.
פעמים רבות, תאונה אישית נגרמת שלא בנוכחות עדים ולא אחת הנפגע מתמקד בקבלת טיפול רפואי ולא מעסיק את עצמו בסוגיות כמו תיעוד ומחשבה על תביעות ביטוח עתידיות. קיימת חשיבות לגיבוש ראיות המעידות על התאונה והנזק וחשוב מאוד להקפיד על דברים שנאמרים לרופאים המטפלים, צילומי המקום שבו אירעה התאונה, השגת עדויות רלוונטיות וכדומה.
ישנם כל מני היבטים משפטיים שצריך לבחון לעומק בתביעות מסוג זה. דוגמה להיבט כזה הוא האם התאונה היא תאונה שקרתה בעבודה או תאונה אישית, האם קיים עוד גורם שאפשרי לתבוע ממנו פיצויים (מלבד הפוליסה לתאונות אישיות) ועוד. כמו כל פוליסת ביטוח קיימת, גם בפוליסת תאונות אישיות ישנם חריגים שיש להתייחס אליהם.
לא אחת, חברת הביטוח תציג את תחולתם של חריגים שונים המאיימים או מפחיתים את חבותה בתשלום פיצויים. בנוסף, תביעת תאונות אישיות כוללת גם את שלב הנזק והוכחת הנזק. בעניין זה חשוב לקבל ליווי מקצועי מטעם עורך דין תאונות אישיות (ביחד עם מומחים רפואיים) על מנת להעריך את הנזק שניתן לתבוע בגינו ואת היקף תחולת הביטוח בהתאם לסיטואציה הרלוונטית.
תאונות אישיות תלמידים
אחד הנושאים הידועים ביותר לגבי תאונות אישיות הוא תאונות תלמידים כמו גם תאונה בגן ילדים. על פי חוק לימוד חובה- כל תלמיד בישראל אשר זכאי לחינוך חינם יהיה מבוטח בפוליסת תאונות אישיות. יש להבין כי פוליסת תאונות אישיות תלמידים חלה על כל מקרה שארע לקטין וגם כאשר התאונה התרחשה מחוץ לכותלי בית הספר או גן הילדים.
מה קורה אם נפגעתי בתאונה בבית ונגרם לי נזקי גוף?
כפי שקרה לכולנו לא פעם, תאונות בבית עלולות להיות מסוכנות כמו כל תאונה אחרת שמתרחשת בעבודה או אפילו בכביש. כל שנה נפצעים המוני אזרחים בזמן שהייה בביתם אשר חלקם הגדול מאוד סובל מנזקי גוף משמעותיים בעקבות תאונה. לאחר פציעה אישית בבית, הנפגע נזקק לטיפול רפואי דחוף ובמקרים קשים גם לטיפול רפואי מתמשך שלעיתים עלול להגיע לניתוח.
תאונות אישיות וביטוח לאומי – את מי ניתן לתבוע לאחר פציעה בבית?
הסברה הנפוצה והשגויה היא שתאונה בבית אינה מהווה עילה לתביעה לפיצויים, אומנם בפועל האדם שנפגע בבית עשוי להיות זכאי לפיצויים בגין נזקי גוף., בכפוף לחוקים ולתקנות שונות
במקרה של תאונה בבית, כל בגיר תושב ישראל שנמצא מתחת לגיל פרישה, בין אם הוא מתגורר בו באופן קבוע או לא, רשאי להגיש תביעה למדור נפגעי תאונות במוסד לביטוח לאומי שאחראי על הכיסוי הביטוחי במקרים שנחשבים לתאונה אישית או תאונת עבודה, בה נפגע הפרט מגורם חיצוני וכתוצאה מהנזק נפגם כושר התפקוד שלו. במקרה זה, על פי חוק ביטוח לאומי, תאונה צריכה להיות התרחשות פתאומית שאינה תאונת דרכים.
הפיצוי בתאונה שכזו, הקרוי "דמי תאונה" עומד על 75% מהשכר הממוצע של הנפגע בשלושת החודשים שקדמו לתאונה ופיצוי זה משולם לתקופה של 90 יום.
חשוב לציין שלצורך מימוש זכאות זו- חובה על הנפגע להיבדק ע"י גורם רפואי בתוך 72 שעות מרגע התאונה והגשת התביעה צריכה להיות עד 90 יום ממועד התאונה מלווה במסמכים הרפואיים המעידים על תפקוד הנפגע, אחרת זכותו לפיצויים עלולה להפגע.
אלטרנטיבה נוספת, שנפוצה יותר במקרים שבהם הנפגע אינו דייר בבית בו ארעה התאונה, היא הגשת תביעה מכוח דיני הביטוח או הנזיקין. במקרה זה, במידה והבעלים מחזיקים בביטוח דירה המכסה נזקי גוף שנגרמו לצד שלישי- ניתן לתבוע את חברת הביטוח. הפיצוי יהיה בהתאם לסכום שנקבע בפוליסה.
במידה ולבעלים אין כיסוי ביטוחי, ניתן לבחון האם התאונה התרחשה בשל מחדל שבעל בית סביר היה צריך לצפות שהיה יכול לגרום לנזק שהתרחש והגיוני שהפגיעה היא תוצאה של התאונה ולתבוע באופן אישי את הבעלים בגין הרשלנות על סמך הוראת פקודת הנזיקין הרלוונטית. במקרה כמו זה הפיצוי יוכרע עפ"י שיקול הדעת של בית המשפט בהתאם לאפשרויותיו.
חשוב לזכור כי במידה ויש בידיכם פוליסת ביטוח תאונות אישיות- אתם בהחלט יכולים לתבוע ולקבל פיצויים בגין נזקי גוף בהתאם לתנאי הפוליסה שברשותכם.
רוצים להבין האם המקרה שלכם רלוונטי ואתם זכאים לתבוע פיצויים בגין נזקי גוף? אתם יכולים לפנות אלינו במשרד עורכי דין פייפר כהן, אנו נעמיד לרשותכם עורך דין נזקי גוף שיעזור לכם בכל שאלה ויוביל אתכם לפיצוי הכספי המגיע לכם!
דמי תאונה ביטוח לאומי
ביטוח לאומי משלם דמי תאונה במקרה בו קרתה למבוטח תאונה אישית, אשר תאונה זו היא אינה תאונת עבודה או לחלופין תאונת דרכים. המבוטח יקבל פיצוי כספי לתקופה של עד 90 יום בהתאם לאובדן כושר העבודה ומצבו התפקודי ובתנאי כי אינו זכאי לתשלום מגורם אחר. ביטוח לאומי יכול לשלם דמי תאונה לתקופה של עד 90 יום במקסימום, וזאת במידה ומתקיימים התנאים הבאים:
העדר זכאות לתשלום מגורם אחר-
72 שעות לאחר התאונה הנפגע פנה לבדיקה רפואית –
-הנפגע הוא אדם בגיל 18 ומעלה, תושב ישראל, לפני גיל פרישה
-התאונה פגעה בכושר התפקוד כדלקמן
א. עובד שכיר: יהיה זכאי לדמי תאונה במידה והוא לא מסוגל לעבוד בעבודה שלו או בעבודה אחרת ורק במידה ולא נשארו לו ימי מחלה לניצול במקום עבודתו הקודם.
ב. עובד עצמאי: עצמאי עשוי לקבל תשלום רק במידה והוא לא יכול לעבוד בעבודתו או בעבודה אחרת
ג. לא עצמאי ולא שכיר: אזרח כזה עשוי לקבל דמי תאונה במידה והוא מאושפז בבית חולים או לחלופין מרותק לביתו
ד. עקרת בית: תקבל דמי תאונה במידה והיא לא מסוגלת לעבוד בעבודות משק הבית
מי אינו זכאי פיצויים בגין נזקי גוף?
תשלום דמי תאונה מתקבל רק במידה ומדובר בתאונה אישית שהיא לא תאונת דרכים או תאונת עבודה. זאת משום שאדם שנפגע בתאונת דרכים, יקבל פיצוי כספי מחברת הביטוח במסגרת חוק הפיצויים לנפגעי תאונת דרכים ולא מהמוסד לביטוח לאומי. באשר לתאונת עבודה, הביטוח הלאומי הוא אכן הגוף הרלוונטי, אך אין מדובר בתביעה לדמי תאונה.
במידה וקרתה תאונת עבודה, על הנפגע להגיש תביעה לביטוח לאומי עבור דמי פגיעה ובמידת הצורך ניתן גם להגיש תביעה לגמלת נכות מעבודה עקב תאונת דרכים.
