תביעות אובדן כושר עבודה נחשבות להליכים מורכבים וסבוכים, שחשוב לדעת כיצד מנהלים מראש ובחכמה. לפניכם מדריך להגשת תביעה לקרן פנסיה, ממנו תוכלו להבין הכל בנוגע לתהליך והגדלת סיכויי התביעה להתקבל.
אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה (פנסיית נכות)
במהלך שנת 2008 התקבלה ההחלטה בישראל על "חוק פנסיה חובה", לפיו כל עובדי המשק מחויבים להפריש כספים לקופת הפנסיה שלהם, לרבות עצמאים המחויבים בכך החל משנת 2017.
חוק זה נועד להבטיח שכל אדם שיגיע לגיל הפרישה יוכל להמשיך להתקיים בכבוד מתגמולי הפנסיה שצבר בעצמו, אך רבים אינם מודעים להיבט מהותי נוסף: קרן הפנסיה מכסה אותם כעת גם מפני מצבים של אובדן כושר עבודה, הודות למרכיב ביטוחי שקיים בתוכה.
הגשת תביעה לקרן הפנסיה מאפשרת לעובדים לטעון לפיצוי בגין מצבים של אובדן כושר עבודה, המכונה גם פנסיית נכות. בתקנון הפנסיה, נקבע כי עובדים שטרם נמצאים בגיל הפרישה ושדרגת אובדן כושר העבודה שנקבעה להם היא בשיעור של 25% ויותר, בין אם זמנית ובין אם צמיתה – זכאים לפנסיית נכות.
תנאי הפיצוי מקרן הפנסיה
הפיצוי יתקבל כל עוד הוכח כי העובד לא מסוגל להמשיך בעבודתו הנוכחית או בכל עיסוק סביר אחר, על פי כישוריו, ניסיונו והשכלתו וזאת במשך 90 ימים ומעלה. כפי שנובע מהאמור, עובדים זכאים לפיצוי בשל אובדן הכושר רק אם חלפו 91 ימים ממועד הפגיעה. יחד עם זאת, מי שאושרה להם פנסיית נכות בשל מצבם יקבלו אותה באופן רטרואקטיבי גם עבור תקופת 90 הימים הראשונים.
הגורם הקובע את דרגת אי הכושר בתביעות קרן הפנסיה הוא ועדה רפואית מטעמה. נציין כי ועדה זו בעלת שיקולים וקביעות נפרדים ביחס לוועדות הרפואיות בביטוח הלאומי, כך שגם אם התקבלה מטעמם דרגת אי כושר מסוימת, אין היא מחייבת את ועדת קרן הפנסיה.
את גובה הפיצוי הכספי קובעים בהתאם לדרגת אי הכושר שנקבעה ועל סמך "השכר הקובע" של העובד. הגובה המקסימלי לפיצוי הוא 75% מהשכר הקובע, כאשר גובה הפנסיה עצמו כפי שמגיע לעובד יחושב על ידי הכפלת סכום הפיצוי בדרגת אי הכושר.
כך לדוגמה, עובדת שנקבע לה אובדן כושר ושכרה הקובע 8,000 ₪ בחודש, תפוצה לכל היותר בסכום חודשי של 6,000 ₪ (כלומר 75% מהסכום). בהנחה ונקבעה לה דרגת אי כושר של 50%, היא תהיה זכאית לפנסיית נכות בגובה 3,000 ₪ לחודש.
מסכום זה מנוכים דמי מס הכנסה וביטוח לאומי כחוק, למעט כלפי מבוטחים בעלי פטור. כמו כן, יחול קיזוז למי שמקבל תגמול מגורם אחר בעקבות נכותו כמו משרד הביטחון, הביטוח הלאומי או משרד האוצר.
מדריך מפורט להגשת תביעה לקרן פנסיה:
- על מנת להגיש תביעה לקרן פנסיה, יש לוודא עמידה בשלושה תנאים מקדימים:
- קיים אי כושר עבודה רציף במשך 91 ימים ומעלה
- התובע הינו עמית מבוטח/ עמית פעיל בקרן הפנסיה, שבמועד נכותו העביר את ההפקדות בגובה המתאים לקרן הפנסיה. לחילופין, הפעיל העמית ריסק זמני ושמר על הכיסוי הביטוחי שלו.
- למבוטח קיים מצב רפואי המונע ממנו לעבוד וזאת עקב מחלה או תאונה.
- תביעה לקרן הפנסיה מצריכה מילוי ושליחה של טפסים רבים, המפורטים להלן:
- טופס תביעה של המבטחת, מלא וחתום ע"י המבוטח.
- אישורים רפואיים על אי הכושר, במשך 91 ימים (עדיפות לימי מחלה).
- חוות דעת מרופא תעסוקתי (לא מהווה תנאי סף לקבלת התביעה, אך הדבר מומלץ)
- ניירת רפואית ובדיקות רפואיות התומכות באובדן כושר העבודה
- 12 תלושי שכר אחרונים עד למועד האירוע/ לסיום העבודה.
- צילום ת.ז + ספח של המבוטח ובן/ בת זוגו
- צילום המחאה או צילום אישור ניהול חשבון בנק
- טופס 101 לשנת המס חתום ע"י המבוטח
- טופס וס"ר (ויתור סודיות רפואית) חתום ע"י המבוטח ומאומת
- ייפוי כוח חתום
- אם התובע מוכר גם בביטוח הלאומי יש לצרף על כך אישורים, בייחוד אם הוכר באי כושר של 100%.
- התביעה תעבור לבדיקת חברת הביטוח ותינתן תשובה לקבלתה בתוך 5 ימי עסקים. התשובה תכלול בקשה להשלמת פרטים עד לתאריך מסוים, או אישור קבלת התביעה והעברתה לרופא הקרן לבדיקה. תשובת הרופא תימסר בתוך חודש ותכלול את אישור התביעה וקבלת התשלום, או המשך בירור. בסיום הבירור, התביעה תאושר או תידחה.
- אם נדחתה התביעה, ניתן יהיה לערער על כך לקרן בתוך 90 ימים מקבלת הדחייה. הערעור ייבדק ותימסר ממנו תשובה בתוך 21 ימים מקבלתו. תשובה זו תכלול על פי רוב זימון לועדה רפואית בה יושבים שני רופאים מטעם הקרן. רצוי שרופא תעסוקתי מטעמו של המבוטח ייצג אותו במסגרת וועדה זו, מה שעשוי להשפיע לטובה על החלטת הרופאים לאשר את התביעה.
- אם התביעה נדחתה גם בערעור, ניתן להגיש ערעור על החלטת הוועדה הרפואית בתוך 90 ימים מקבלת התשובה ולקבל החלטה מעודכנת בתוך 30 ימים. כעת תתקיים ועדה רפואית לעררים שתבחן את התביעה באמצעות שני רופאים. גם הפעם מומלץ להגיע לוועדה זו בנוכחותו של רופא תעסוקתי מטעם המבוטח.
- קבלת ההחלטה תימסר בתוך יומיים לכאן או לכאן. אם גם הפעם התביעה נדחתה, ניתן יהיה להגיש ערעור לבית הדין לעבודה בתוך 45 ימים ובשאלות משפטיות בלבד.
מספר הסברים להמשך התהליך
- בקבלת החלטת רופא הקרן / וועדה רפואית / וועדה רפואית לעררים – ההחלטה תכלול את היקף הנכות שאושרה (בין 25%-100%) ואת משך תקופת הנכות.
- יש לשים לב שניתן (ובמקרים רבים גם רצוי) לערער על כל פרט מההחלטה, קרי על משך תקופת הנכות ועל גובה הנכות. יש לזכור כי אישור התביעה הוא לזמן מוגבל.
- לכן, על רוב, הטיפול בלקוח ובתביעה ממשיך גם לאחר האישור לטובת תביעת ההמשך:
לצורך תביעת ההמשך נמשיך ונחזק את התיק בביקורות, בטיפולים שיקומיים (כמו פיזיותרפיה/ ריפוי בעיסוק/ רופא שיקום/ רקנאטי וכיוב') וגיבוש התיק להגשה בהתאם למועדים שנקבעו בהחלטה על תום הנכות. הגשת תביעת המשך: באותו אופן/ תהליך שבו מוגשת התביעה, למעט טופס התביעה. יש לצרף מכתב נלווה שבו תופיע הכותרת "תביעת המשך".
כאשר לא מתרחשים תשלומים שוטפים לקרן הפנסיה, הכיסוי הביטוחי של העובד עלול להיפגע. במקרה מוכר, עובד תבע פנסיית נכות בשל מחלה לבבית וגילה לצערו כי מעסיקו לא הפריש עבורו כספים לפנסיה. במקום, הוא תבע את מעסיקיו ופוצה מהם בסכום של 150 אלף שקלים.
הדבר אפשרי, כל עוד יחול קיזוז במצב שבו סכומי הפנסיה והעבודה יחדיו עולים על ההכנסה הממוצעת הקודמת שהרוויח העובד. במילים אחרות, פנסיית הנכות לעובדים פעילים תשולם עד לגובה שכרם הממוצע טרם הפגיעה. הקרן רשאית להפחית ואף לשלול קצבה למי שעובדים בהיקף גבוה מזה שנקבע להם בדרגת אי הכושר.
לכל ביטוח יש יתרונות משלו וכך גם בביטוח הפנסיוני, שבו קיימת זכאות לבעלי דרגת כושר נמוכה יותר מ-75%, בתשלום פרמיה יותר נוח ולעתים גם בהליכי תביעה פחות מורכבים. לעומת זאת, פוליסה פרטית לאובדן כושר עבודה מכירה גם במצבי אובדן כושר ללא חובת "העיסוק הסביר", כך שהסיכוי לקבל את הזכאות לפיצוי גבוה בהרבה.
