כל אדם שמצוי באי כושר לעבוד בשל מצבו הרפואי, זכאי לממש מכשירים שברשותו המכסים מצבי אובדן כושר לרבות הפגיעה בשכר. במאמר זה נסקור את הכיסויים הרלוונטיים המכונים פנסיית נכות ואובדן כושר עבודה, על הגדרותיהם, הדומה והשונה ביניהם וכיצד לתכנן וליישם את הליכי התביעה כך שיאושרו על ידי חברת הביטוח.
הכיסויים הביטוחיים הבולטים לאובדן כושר עבודה
פוליסות אובדן כושר עבודה בישראל מתקיימות במספר מסגרות ביטוחיות, שניתן לחלק לשלוש קבוצות עיקריות:
פנסיית נכות
מדובר במרכיב ביטוח שנמצא בתוך קרן הפנסיה וכפוף לתקנון קרן הפנסיה ולהוראות הממונה על הביטוח. פנסיית הנכות מהווה למעשה את הכיסוי הנפוץ ביותר, שכן היא מבטחת אוטומטית כל עובד מפני מצב של אובדן כושר עבודה. לכן חשוב להתעדכן בתנאי הפוליסה הקיימים ולהבין באילו מצבים ותנאים תהיו זכאים לתבוע.
ביטוח אובדן כושר עבודה
ניתן במסגרת הצטרפות לביטוח חיים, ביטוח בריאות או תאונות אישיות שניתן לרכוש באופן פרטי באחת מחברות הביטוח ובהתאם לפוליסה המכסה מצבי אובדן כושר. נציין שברכישת פוליסת תאונות אישיות, יחול כיסוי למצבי אובדן כושר עבודה רק אם אובדן הכושר התרחש מאותה התאונה הספציפית.
ביטוח נכות מקצועית
גם הפעם מדובר בפוליסת ביטוח פרטית, המכסה מצבי נכות שפוגעים בכושר עבודתו של המבוטח. זוהי למעשה הרחבה לביטוח בריאות או ביטוח חיים שאליו המבוטח הצטרף. נקודה חשובה: למרות שהמשמעות בין סוגי הכיסויים השונים זהה לכאורה, חשוב לזכור שהגדרת פנסיית נכות ואובדן כושר עבודה תהיה שונה בכל אחד מהם, כפי שיפורט כעת.
הגדרתו של "נכה" בכל אחד מסוגי הכיסויים
| קרן הפנסיה (פנסיית נכות) | ביטוח אובדן כושר עבודה | ביטוח נכות מקצועית |
| "נכה" – עמית מבוטח שאיבד לפחות 25% מכושר עבודתו בשל מצבו הרפואי. על כן, הוא אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בכל עבודה אחרת בהתאם להשכלתו, ניסיונו והכשרתו וזאת במשך תקופה של 90 ימים רצופים ומעלה. | "אובדן כושר עבודה מוחלט" – מצב שבגינו נשלל באופן זמני או קבוע כושר עבודתו של המבוטח, בשיעור של 75% לפחות.
כמו כן, המבוטח איננו מסוגל לשוב לעיסוקו הקודם או לעסוק בכל עיסוק סביר אחר. |
"נכות מקצועית מוחלטת ותמידית" –
המבוטח ייחשב כבעל נכות מקצועית מוחלטת ותמידית, אם בעקבות מחלה או תאונה נשלל ממנו כושר עבודתו לחלוטין, כולל כושר עבודתו לעיסוק סביר אחר. לעניין זה חשוב להדגיש שתביעת הביטוח תיבדק רק 6 חודשים מהאירוע, למעט במצבים של אובדן ראייה בשתי העיניים או אובדן צמית ומוחלט של יכולת השימוש בשתי הידיים. כמו כן, מתקיימים שינויים מסוימים גם בין חברות הביטוח עצמן – כך לדוגמה בפוליסות מסוימות העיסוק הסביר הוא מצב שתואם את השכלתו, ניסיונו, הכשרתו, יכולתו ומעמדו החברתי של העובד. |
| "נכה מלא" – עמית מבוטח שאיבד לפחות 75% מכושר עבודתו בשל מצבו הרפואי. על כן, הוא אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בכל עבודה אחרת בהתאם להשכלתו, ניסיונו והכשרתו וזאת במשך תקופה של 90 ימים רצופים ומעלה. | "אובדן כושר עבודה חלקי" –
מצב שבגינו נשלל באופן זמני או קבוע כושר עבודתו של המבוטח, בשיעור של 25%-74%. כמו כן, המבוטח איננו מסוגל לשוב לעיסוקו הקודם או לעסוק בכל עיסוק סביר אחר. |
|
| "נכה חלקי" – נכה שאיננו נכה מלא. קביעת הנכות המדויקת תהיה בהתאם לגורם הרפואי הרלוונטי ובכפוף להוראות התקנון. | "עיסוק סביר אחר" –
מדובר בעיסוק שתואם את ניסיונו, הכשרתו והשכלתו של המבוטח טרם אירוע הביטוח. המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה, כל עוד הוא איננו מסוגל לעבודתו הקודמת או לעיסוק סביר אחר בשיעור של 25% לפחות.
|
הבדלים משמעותיים בין פנסיית נכות ואובדן כושר עבודה
כפי שהצגנו, השינוי המשמעותי ביותר בין פנסיית נכות מקרן הפנסיה לאובדן כושר עבודה הוא בעיקר בהגדרת "עבודה מתאימה אחרת" בתקנון קרן הפנסיה, מול "עיסוק סביר אחר" המופיע בפוליסות הפרטיות.
למעשה, התנאים בתקנון הקרן הם חלופיים – השכלה או ניסיון או הכשרה.
התנאים באובדן כושר עבודה הם מצטברים – השכלה + ניסיון + הכשרה.
הבדל נוסף – בתביעה לפנסיית נכות קיים תנאי מקדים שלפיו נדרשת תקופה בת 91 ימים של אי כושר כתנאי סף לקבלת הקצבה. בתביעות אובדן כושר עבודה ונכות מקצועית אין כל תנאי שכזה.
כיצד מחושבת הקצבה?
ביטוח אובדן כושר עבודה מעניק פיצוי חודשי למבוטחים עד לתקרה של 75% מהשכר המבוטח, בדומה לתגמול הניתן מפנסיית הנכות. במילים אחרות, מצב של אי כושר מלא מספק קצבה בגובה של 75% מהשכר המבוטח. ומה קורה כאשר הנכות חלקית ואי הכושר נקבע לשיעור נמוך מ-75%? במצבים אלה, סכום הקצבה יהיה במכפלת הכיסוי המלא בשיעור אחוז אי הכושר שנקבע.
לדוגמה:
שכר מבוטח בגובה של 10,000 ₪ לעובד שהוכר כבעל אובדן כושר מלא – יספק לו תגמול של 7,500 ₪ (לפי 75%9.
אם אותו עובד הוכר כבעל אובדן כושר חלקי בשיעור של 50% – אזי 50% X 7,500 = תגמול של 3,750 ₪.
יחד עם זאת, כאשר המבוטח מכוסה בנכות מקצועית מוחלטת ותמידית, הוא יקבל פיצוי חד פעמי בהתאם לתנאי הפוליסה ולא קצבה חודשית כפי שמתקבל בפנסיית נכות ואובדן כושר עבודה.
הפעלת ריסק זמני
ריסק זמני הוא סוג של הסדר, ממנו מבוטח בקרן פנסיה או ביטוח מנהלים שנמצא בין עבודות יכול לשמור על הכיסוי שלו גם ללא מרכיב החיסכון. את הסדר זה ניתן לבצע לאורך 5 חודשים ללא הפקדות שוטפות.
חשוב להדגיש שהפעלת הריסק הזמני לא מצריכה להוכיח מחדש את המצב הבריאותי, אך העדר הפעלתו מבלי להפריש את הסכומים הרלוונטיים תפסיק את הכיסוי הביטוחי, כך שיהיה צריך לחדש אותו בכפוף למצב רפואי ורמת הכנסה נוכחיים.
מכיוון שבשל מחלה או תאונה התובע זכאי לתבוע בגין אובדן כושר עבודה, ייתכן שיהיו לו כמה פוליסות לכיסוי הנזק. ועם זאת, קבלת התגמול מכולן מותנה בתנאים המצויים באותה הפוליסה, ברובם קיימת הגבלה של עד 75% מההכנסה החודשית לכל היותר. לכן חשוב מאוד לקרוא את תנאי הפוליסה ולהבין מהן הזכויות, לצד קיזוזים אפשריים מקצבאות אחרות.
נכות שמובילה לאובדן כושר עקב מקרה של תאונת עבודה, היא חריג שמצוי בפנסיות הנכות ולכן הגורם הראשון שיש לפנות אליו בנושא הוא המוסד לביטוח הלאומי. רק לאחר מכן יהיה ניתן לתבוע את קרן הפנסיה, אם כי סכום הפיצוי ממנה יקוזז בהתאם לתגמולים שניתנו מהביטוח הלאומי.
יש להראות את אובדן הכושר בהתאם למקצוע של התובע ובהתאם למצבו התפקודי בהשוואה לכל אדם אחר וזאת על ידי חוות דעת מרופא תעסוקתי. יש להראות אובדן כושר מינימלי למשך 91 ימים ברציפות וזאת ע"י תעודות אי כושר/ חופשת מחלה.
יש לבסס את אובדן הכושר בהתאם לאירוע התאונה או המחלה שגרמו לו וזאת באמצעות ניירת רפואית מלאה ורלוונטית, כולל הליכי טיפול נדרשים כמו הפניות, בדיקות, טיפולים שיקומיים וכל מצב אחר שצפוי להאריך את תקופת אי הכושר.
הליכי התביעות במצבי נכות ואובדן כושר עשויים להיות מורכבים ביותר, במסגרתם עשויה חברת הביטוח להסתייג מתשלום פיצוי מלא או לדחות את התביעה בטענות שונות. משרדנו מתמחה בייעוץ, ליווי וייצוג נפגעים במצבי אובדן כושר עבודה וישמח להעניק לכם שירות משפטי מקצועי חסר פשרות, עד לקבלת התוצאה הטובה ביותר.
