לוגו משרד עו"ד פייפר כהן
לייעוץ עם עו"ד:

ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד במסגרת קופות החולים

מדינת ישראל היא מדינת רווחה, במסגרת תפיסה זאת פועלים מוסדות כדוגמת הביטוח הלאומי וקופות החולים הנערות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי על מנת להעניק שירותי בריאות ברמה גבוהה לכלל האזרחים. על מנת לחזק את תפיסה זאת קבע המחוקק כי ביטוחי סיעוד בישראל יוצגו כפוליסה לכלל הציבור כביטוח סיעודי קבוצתי אחיד במסגרת קופות החולים. במסגרת ביטוח זה, יוכלו להנות כלל התושבים מביטחון סיעודי ביום מן הימים.

 

ביטוח סיעודי בישראל

מדינת ישראל מנהיגה ביטוח בריאות ממלכתי. הכוונה היא שהמדינה מחייבת את אזרחיה לקבל שרותי בריאות באחת מקופות החולים הפועלות בארץ. הביטוח הזה פועל על הבסיס שבו כל אזרח ישראל מפריש סכום קבוע מהכנסותיו בין אם דרך הפרשה משכרו בהיותו שכיר או בין אם בהפרשה קבועה עבור עצמאיים.

הסכום הזה מספק לישראלי הממוצע את שירותי הבריאות הניתנים בקהילה, ובהחלט אפשר לציין שמבחינה זו ישראל היא מהמובילות בעולם ברמת הרפואה הציבורית. עם זאת, על מנת לקבל שירותי רפואה ביטוחים סיעודיים הבאים לתת מענה למקרה שחס וחלילה יהפוך אדם לסיעודי, יש לרכוש ביטוח ייעודי לנושא, ביטוח סיעודי.

למאמר בנושא חוק הסיעוד החדש, היכנסו >>>

 

מהי פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד?

לאחרונה התערב הרגולטור בשוק הביטוחים הסיעודיים, זאת מתוך מטרה שכמה שיותר אזרחים יהיו בעלים של פוליסה מסוג זה ולא בעלי ביטוחים סיעודיים אחרים שקיימים בישראל. עקב כך הוכנסו בחודש יולי 2016 תקנות חדשות שנכנסו לתוקף בנושא ביטוח סיעודי אחיד במסגרת קופות החולים. עיקרן של תקנות אלו קובע כי עבור חברי קופות החולים (למעשה מדובר על כלל האזרחים) ישנה פוליסת ביטוח אחידה אשר ניתן לרכוש דרך הקופה.

קופות החולים תהיה פוליסה דומה המהווה למעשה פוליסה אחידה לכלל קופות החולים. תנאי זכאות לפוליסה על פי פוליסת הסיעוד יהיו כאמור אחידים והן יחולו באחד משני המקרים הבאים:

  • מגבלות פיזיות – חוסר יכולת לבצע 3 פעולות מתוך 6 פעולות בסיסיות שנקבעו כמדד לבדיקה ומכונים גם מבחן ADL בין הפעולות הללו רחצה, אכילה, שתיה, התלבשות והתפשטות, מעבר משכיבה לישיבה, ושליטה על סוגרים.
  • מגבלות נפשיות – סיטואציה בה יש פגיעה ביכולת הקוגניטיבית של אדם הנובעת בעיקר בשל מחלות כגון אלצהיימר או דמנציה, הפוליסה מתייחסת גם לילדים על הספקטרום האוטיסטי.

 

התנאים לביטוח סיעודי קבוצתי אחיד במסגרת קופות החולים

המבוטחים שייהנו מהפוליסה האחידה של קופות החולים יהיו זכאים לתנאים הבאים:

עבור מבוטח שמבקש לשהות בביתו:

  • עבור מי שהצטרף לביטוח הסיעודי עד גיל 49 יוענק פיצוי של 5500 ₪ בחודש
  • עבור מי שהצטרף לביטוח הסיעודי בטווח הגילאים 50 – 59 יוענק פיצוי של 4500 ₪ בחודש
  • עבור מי שהצטרף לביטוח הסיעודי לאחר גיל 60 יוענק פיצוי של 3500 ₪ בחודש

 

עבור מבוטח שמבקש לשהות במוסד סיעודי:

  • יינתן פיצוי של 80% עבור ההוצאות הנדרשות עבור המוסד הסיעודי
  • עבור מי שהצטרף לביטוח הסיעודי עד גיל 49 תקבע תקרת פיצוי של 10,000 ₪ בחודש
  • עבור מי שהצטרף לביטוח הסיעודי בטווח הגילאים 50 – 59 תקבע תקרת פיצוי של 6500 ₪ בחודש
  • עבור מי שהצטרף לביטוח הסיעודי לאחר גיל 60 תקבע תקרת פיצוי של 4500 ₪ בחודש

לחצו כאן להמשך קריאה בכתבה "הרפורמה בפוליסות הסיעוד של קופות החולים" >>>

 

סיכום

מדינת ישראל מעודדת את אזרחיה להחזיק בביטוח סיעוד. על מנת להסדיר ולאפשר אחידות לכלל הציבור, הביטוח הסיעודי הקבוצתי במסגרת קופות החולים. ההסדר הקיבוצי מאפשר לשנות את המצב שהיה קיים בעבר ויצר פערי מעמדות משמעותיים בין האזרחים מצד אחד ומעניק אפשרות לציבור רחב מאד להחזיק בביטוח סיעודי כך שביום פקודה, יוכל כל אזרח להנות מביטוח ולא ליפול כנטל על כלכלת המשפחה שלו או על מוסדות המדינה בעת הגשת התביעה הסיעודית.

עורך דין אייל פייפר
עורך דין אייל פייפר

בעל תואר ראשון במשפטים (LLB) משנת 2005, עורך דין מוסמך משנת 2007 וחבר בלשכת עורכי הדין. החל משנת 2000 עסק בענייני ביטוח שונים כגון: חבויות, פנסיה, חיים ורכוש, סוכן ביטוח מורשה משנת 2003. לאורך השנים צבר עו”ד פייפר בקיאות רבה ומומחיות עמוקה בהיבטים החוקיים והמשפטיים של סוגיות רפואיות. הודות לידע זה ולחשיבה יצירתית ופורצת דרך בפרשנות לחוק, מצליח עו”ד פייפר פעם אחר פעם לשכנע את בתי המשפט בצדקותו, וליצור תקדימים משפטיים שמשנים בקביעות את פני עולם הביטוח.

עו"ד פייפר כהן בפייסבוק | עו"ד פייפר כהן ביוטיוב | מייל אישי: [email protected]

הצלחות המשרד

אישור זכאות 28% נכות לתובע שנחבל ברחוב וסובל מכאבים
הגדלת זכאות ל25% נכות, תובע שעבר תאונת עבודה בעבר
תובע נמצא זכאי ל70% נכות, 100% אי כושר וקצבה לשנה
אישור זכאות ל57% נכות, 65% אי כושר וקצבה לשנה
אישור זכאות לקבלת 75% נכות וקצבה למשך שנתיים
אישור זכאות ל75% נכות, 65% אי כושר וקצבה קבועה

זקוקים לייעוץ? זמינים עבורכם גם בוואטסאפ!