לוגו משרד עו"ד פייפר כהן
לייעוץ עם עו"ד:

סעיף 92 ביטוח לאומי

 

סעיף 92 ביטוח לאומי הינו סעיף חדש הדן בפיברומיאלגיה ומיועד לקביעת נכות בגין תופעות ארוכות טווח של קוביד (קורונה) ותסמונות דומות. מטרת החוזר לקבוע את הקווים המנחים לעבודה על פי סעיף הליקוי החדש בוועדות נכות כללית. החוזר נועד גם להתוות כיצד לקבוע קשר סיבתי בין תסמונות כאב לפגיעה בעבודה  בכל הנוגע לדמי פגיעה. על סעיף זה ומשמעויותיו בהרחבה במאמר שלפניכם.

 

פיברומיאלגיה

מחקרים מראים שפיברומיאלגיה היא הפרעה ברגולציה של הכאב. פיברומיאלגיה היא הסיבה השכיחה ביותר לכאב שלד או שריר מפושט המלווה בעייפות, פגיעה קוגניטיבית, סימפטומים גופניים שונים וסימפטומים פסיכיאטרים. למרות הסימפטומים של כאב ברקמות הרכות לא נמצאה עדות לדלקת ברקמות אלה. ישראל היא המדינה הראשונה בעולם להכיר בנכות זו.

 

תסמינים

תסמונת כאב כרונית נחשבת חדשה יחסית בתחום של הראומטולוגיה. לצד תסמינים כמו, רגישות יתר למגע בנקודות מסוימות בגוף ועייפות, התסמונת גורמת לכאבים עזים ומפושטים במערכת השרירים. הם מורגשים לאורך עמוד השדרה, בגב, בצוואר ובגפיים. תופעות נוספות ששכיחות בקרב הסובלים מתסמונת זו הן עייפות בשעות היום, הפרעות שינה ויקיצות מרובות וכאבי בטן.

 

אבחון

את סעיף 92 ביטוח לאומי היה צורך להוציא בין היתר משום שאבחנה זו מעוררת לעיתים חילוקי דעות.  הסובלים ממנה, במקרים רבים, נראים טוב ואין ממצאים אופייניים בבדיקה הפיזיקלית מלבד הרגישות בנקודות הלחיצה. על פי ההנחיות על מנת להגדיר את המחלה יש צורך ששניים מהסימפטומים העיקריים יימשכו לכל הפחות 3 חודשים. קישור לסעיף המלא ניתן למצוא כאן.

 

סולמות להערכת כאב

בגלל הקושי בקביעת אחוזי נכות על פי תלונות סובייקטיביות בלבד, סעיף 92 ביטוח לאומי בא  לתת מענה לצורך של חולים הסובלים מההפרעה במידה וכושר תפקודם נפגע. המוסד לביטוח לאומי  ייסד קוים מנחים והנחיות לרופא המנתב בכל תלונה של כאב כרוני. הדבר כולל סולמות להערכת כאב כאשר הניתוב יהיה לפנימאי כרופא מסכם.

 

סעיף 92 ביטוח לאומי
סעיף 92 ביטוח לאומי

 

סוג הליקוי

תקרת אחוזי הנכות למחלת פיברומיאלגיה עומדת על 40% כאשר נקבעו קריטריונים ברורים עבור הוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי בהתאם לתסמינים השונים של המחלה. לפי נתוני הביטוח הלאומי מ-2019, כ-2.5% מהאוכלוסייה סובלים מפיברומיאלגיה כאשר 90% מהם נשים. עמדת הביטוח הלאומי היא שמדובר בלקות אמיתית ולא בלקות נפשית.

 

חומרת הנכות

חומרת הנכות נקבעת על פי חומרת הסימנים הקליניים בהתאם לסולמות הערכה מקובלים ולסימפטומים הנלווים וחומרתם. חומרת הנכות משקפת את מידת ההפרעה בתפקוד וההשלכות על התפקוד התעסוקתי והתפקוד חברתי. בנוסף על פי סעיף 92 ביטוח לאומי חומרת הנכות תלויה בצורך בטיפול רפואי קבוע על פי התיעוד של היסטוריית טיפולים ומידת האפקטיביות שלהם.

 

אחוזי הנכות

פיברומיאלגיה נבחנת בדומה לתסמונת תשישות כרונית במסגרת הבחינה של הוועדה הרפואית לקצבת נכות כללית. אחוזי הנכות שהוועדה יכולה לפסוק נעים בין 10% לכדי 40% בקפיצות של 10%. במידה התובע וסובל מתסמינים קליניים שגורמים להפרעה תפקודית קלה תיקבע עבורו רק את דרגת החומרה המינימלית של 10%.

במידה וההפרעה בינונית, אחוזי הנכות יעלו בהתאם לכדי 20% ו- 30% בהתאמה. בעלי סימנים קליניים חמורים המצריכים טיפול קבוע ושמונעים מהתובע להתנהל יזכו אותו ב- 40% נכות.

 

החמרת מצב

במקרים של לונג קוביד לרוב נקבעת נכות זמנית עד להתבהרות התמונה הקלינית הקשורה לתסמונת זו. בתום התקופה הזמנית אם יש הטבה במצבו של המטופל עושים שימוש בסעיף 92. כאשר אין הטבה במצבו נקבעים אחוזים דומים למה שהוא קיבל בעבר באמצעות סעיף ביטוח לאומי ובמידה וישנה החמרה נקבע הנכות על פי סעיף 92.

 

הערכת קשר סיבתי

על פי סעיף 92 ביטוח לאומי על הרופא להעריך לגבי קשר סיבתי בין אירוע תאונתי בעבודה לבין הופעתה של הפיברומיאלגיה. בהערכתו עליו להתייחס למועד של התחלת הסימפטומים, טראומות קודמות, סוג הפגיעה בעבודה והפגיעה הפיזית או הנפשית במידה וישנה. עליו גם להעריך אם יש קשר להפרעת דחק ופוסט טראומה.

 

סעיף ליקוי

בעבודתו של רופא המוסמך בנכות כללית, עליו לשקול אבחנה של פיברומיאלגיה בכל מקרה של תלונות על כאב מפושט. עליו לקבוע סעיף, תוך התייחסות למגוון הסימנים הקליניים של התסמונת ולא לקבוע סעיפי ליקוי עבור כל אחד מהתסמינים הנלווים בנפרד. כאשר יש סינרגיה בין התלונות וקיימות מספר תלונות, יש לבחון את הפן התפקודי ולקבוע אחוזי נכות גבוהים.

 

הכרה והטבות

החידוש בנוגע לפיברומיאלגיה  מבחינת סעיף 92 ביטוח לאומי נוגע לשינויים הרגולטוריים לגבי הכרה בבעלי פיברומיאלגיה כבעלי נכות על כל המשתמע מכך. כעת הסובלים מתסמונת זו יכולים לקבל סיוע ומענה מצד הביטוח הלאומי, אשר מתבטא לצד קבלת קצבה גם בתו נכה ופטור ממס הכנסה. ההכרה מאפשרת גם מימון של חלק משמעתי מן ההוצאות הדרושות לקיום בשגרה.

 

תרופות ושילוב בקהילה

חולי פיברומיאלגיה כרוניים זכאים לקבלת מימון רכישת תרופות מטעם הביטוח הלאומי עד גובה תקרה של סביב 500 ש"ח לרבעון, דבר שיכול להצטבר ללמעלה מ- 2,000 ש"ח כל שנה. בעלי 20% נכות שנפסקה לצמיתות, יכולים לקבל סיוע מהביטוח הלאומי בשיקום מקצועי וסיוע בלימודים על מנת לאפשר להם להשתלב בשוק העובדה וסיוע בהכוונה מקצועית.

חולה פיברומיאלגיה עם נכות בגובה של 40%, יכול ליהנות גם מהנחה בעמלות הבנקים השונים.

 

סיכום סעיף 92 ביטוח לאומי

לסיכום הנושא, חולי פיברומיאלגיה זכאים לקבל קצבת נכות, קצבת הבטחת הכנסה ולחילופין הכרה בתור תאונת עבודה. דרוש ניסיון רב על מנת להתמודד מול דרישות הביטוח הלאומי ומומלץ לקבל ליווי וייעוץ של עורך דין המתמחה בתחום. פיברומיאלגיה היא הפרעה כרונית עם סיכויי החלמה נמוכים ביותר ולכן יש לשאוף לקבוע נכות מוקדם ככל האפשר.

התהליך מתחיל בהכנות טרם התביעה ואיסוף המסמכים והאבחנות הדרושות. לאחר מכן מגישים את התביעה ומקבלים זימון לוועדה הרפואית. הוועדה קובעת את אחוזי הנכות ואת דרגת אי הכושר ולאחר מכן ניתן לקבל את הקצבה והסיוע. במידה והוועדה לא אישרה או אישרה אחוזים נמוכים בעיני התובע, ניתן  להגיש ערעור או בקשה לבחינה מחודשת.

לא ברור לגמרי מהם הגורמים לתסמונת זו והדבר הינו חלק מהקושי בהתמודדות עמה. ההנחה בקרב מומחי הרפואה המתמחים מתחום היא שהתסמונת מתפרצת כתוצאה משילוב של  גורמים גנטיים וסביבתיים. נטען לקשר בין התפרצות המחלה לבין אירועים טראומטיים כמו, חבלות פיזיות בראש או בעמוד השדרה, זיהומים ויראליים, תאונות וכן מצבי לחץ נפשי כרוניים ואקוטיים.

התסמין הנפוץ ביותר הוא כאבי שרירים, מפרקים ועצמות. תסמינים נוספים הם, עייפות עד כדי תשישות כרונית, דיכאון, חרדה ושינויים במצב הרוח, נמלולים ועקצוצים בגוף, כאבי ראש וסחרחורות, רגישות לגירויים כמו רעש, אור וריח. בנוסף יתכנו בעיות קוגניטיביות שונות כמו, בעיות זיכרון, קשיי ריכוז ובעיות עיכול כגון שלשול, עצירות, נפיחות בבטן ותכיפות בהטלת שתן.

החולים מטופלים בדרך כלל על ידי ראומטולוגים או מומחי כאב או. הטיפולים מתמקדים בהקלה על התסמינים, במטרה לשמור על יכולת תפקוד של המטופלים ולשפר ככל האפשר את איכות חייהם. טיפולים תרופתיים כוללים תרופות כנגד דיכאון וחרדה, משככי כאבים וקנאביס. טיפולים לא תרופתיים כוללים טיפולי הידרותרפיה ופיזיותרפיה, פעילות גופנית ועוד.

רוצה לחזור לחלק ספציפי בעמוד?

עו"ד פייפר כהן בפייסבוק | עו"ד פייפר כהן ביוטיוב | מייל אישי: [email protected]

הצלחות המשרד

אישור זכאות עבור קצבת נכות עקב תאונה בדרך לעבודה
אישור זכאות לקצבת נכות שנתית של 75,000 ש"ח
אישור זכאות קצבת נכות והכרה של 63%, ו-65% אי כושר
אישור זכאות 28% נכות לתובע שנחבל ברחוב וסובל מכאבים
אישור זכאות 97% נכות עבור תובע החולה באמנזיה
אישור הכרה של 100% נכות וזכאות לקצבת למשך שנה

זקוקים לייעוץ? זמינים עבורכם גם בוואטסאפ!