אנו נוטים שלא לחשוב על הנורא מכל, אנו מפנטזים על החיים הטובים ועושים הכל כדי לחיות ברמת חיים איכותית ובריאה ומקדישים שעות רבות לאכילה נכונה, ספורט, תוספים תזונתיים וכדומה. עם זאת לצערנו החיים מפתיעים וגם הנורא מכל יכול להגיע.
מה יקרה אם חלילה נגיע למצב סיעודי – לשם כך חייבים להיות מוכנים נשים וגברים ואפילו ילדים ככל הניתן בדמות ביטוח שניתן לרכוש בחברות הביטוח וקופות החולים השונות.
תביעת סיעוד
עם זאת, המציאות מלמדת כי על אף שישנם אנשים אשר הכינו את עצמם לאותו יום נורא לא אחת חברות הביטוח המבטחות בפוליסת סיעוד נוטות לדחות את תביעתם של אותם תובעים הזקוקים לכל עזרה שהיא.
לצערנו הרב, אנו נחשפים למקרים רבים אם בתביעות סיעוד מבוגרים ואם בתביעות סיעוד לילדים עם צרכים מיוחדים כי חברות הביטוח דוחות את תביעות המבוטחים ומעלות קשיים רבים לפצות את אותם מבוטחים בכספים הנחוצים למימון הרב והגבוה בעלויות הטיפול.
לכן, מומלץ כי ילווה אתכם עורך דין לתביעות סיעוד אשר יקנה לכם שקט נפשי ויטפל בעניינכם למען קבלת זכאותכם במצב של תביעות מול חברות ביטוח וילווה אתכם בתהליך הרגשי שנקרא תביעת סיעוד כל הדרך אל בית המשפט לקבלת קצבת סיעוד.
מהו מצב סיעודי ?
מצב סיעודי יכול להיגרם כתוצאה מהדרדרות מחלה קיימת, מחלה גנטית כלשהי או כזו שהופיע במהלך השנים או ממקרה פתאומי כמו תאונת דרכים או תאונת עבודה, כתוצאה מניתוח שהסתבך וגם כמובן באופן טבעי מהזדקנות היכולים להתרחש אצל נשים וגברים כאחד ואפילו אצל צעירים אשר באחת הופכים את אותו אדם לסיעודי ותלוי באחר.
סיעוד וקורונה
סיעודי קורונה – דוגמה בולטת ורלוונטית היא מחלת הקורונה אשר זימנה לנו השקפה אחרת, ראייה כי גם הטובים והבריאים ביותר יכולים ליפול שבי אחריה ובכל מצב אנו חייבים להכין את עצמנו אל הלא נודע היות ומצב סיעודי אינו מצב רק למבוגרים או קשישים אלא יכול להפתיע את כולנו בדרך. אם כתוצאה מתאונה, מחלה או אפילו סיבוך של מחלת הקורונה.
כיצד ניתן לערוך פוליסת סיעוד?
עד חודש 01/2018 ניתן היה להצטרף לביטוח סיעוד קולקטיב אם כחלק במסגרת העבודה או בכל מסגרת שהיא שהייתה מכסה את המבוטח ואת בני משפחתו בביטוח סיעודי. אולם ברפורמה של משרד האוצר בוטלה כיום האפשרות לביטוח סיעוד קבוצתי. אך, כמובן שאנו עדיין נחשפים לאותן תביעת סיעוד ביטוח לאומי וחשוב לנו להדגיש כי עדיין ניתן לתבוע מקרים סיעודיים אשר אירוע חריג בסיעוד עד לתאריך 31/12/2017 (בכפוף להתיישנות).
היום ניתן לבטח בביטוח סיעודי פרטי כלומר התקשרות בחוזה ביטוחי מול חברות הביטוח השונות. המשמעות היא כי ביום בו אדם יאבד את יכולתו התפקודית ויהפוך לסיעודי, אזי, ישולם לאדם המבוטח קצבת – גמלת סיעוד הקבוע בפוליסה במסגרת החודשים אשר מצוין בפוליסה וכן אף תשפה את המבוטח במקרה של אשפוז במוסד המותאם למצבו הסיעוד.
אופציה נוספת היא ביטוח קבוצתי בקופות החולים השונים והיא חלופה לאותו ביטוח קולקטיב שהוזכר לעיל – כמובן כמו שבחברות ביטוח שונות במידת הפיצוי, היקף הפיצוי והתנאים השונים בפוליסה גם כך בקופות החולים.
חשוב לדעת שבשונה מפוליסות פרטיות בפוליסות הביטוח הקולקטיביות מטעם קופות החולים אין כיסוי במקרה ואדם נותר במצב סיעודי כתוצאה מתאונות דרכים או תאונות עבודה. פרט מהותי ומשמעותי שכן מדובר בתאונות השכיחות ביותר.
כיצד מוגדר אדם כסיעודי
מומחה רפואי בוחן את האדם על פי שש מבחנים הבוחנים את יכולתו של המבוטח לבצע פעולות פשוטות ובסיסיות לאדם הרגיל כמו – להתלבש, להתקלח, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים, לשכב ולקום ולהתנייד המעריך את כושרו או "תשוש נפש" – למשל כתוצאה ממחלה האלצהיימר.
מבחנים אלה נקראים ADL – Activities of Daily Living בתרגום פשוט– "מבחני היום יום" וכדי שאדם ייחשב סיעודי הוא מי שלא יכול לבצע מספר פעולות מתוך ה6 וזה תלוי בתנאי פוליסת ביטוח הסיעוד שברשותו או מבחן "מינימנטל" אותו מבחן אשר עורכות חברות הביטוח השונות לבחינת הכושר הקוגנטיבי של המבוטח.
למשל – בפוליסת הביטוח של הראל מוגדרת הפוליסה כ –
" במקרה בו תיקלע למצב סיעודי או לתשישות נפש. מצב סיעודי מוגדר בפוליסה זו כמקרה בו לא תוכל לבצע לפחות שלוש מתוך שש פעולות יומיומיות, המוגדרות במבחן ה- ADL* "
בדומ בפוליסת הביטוח של כללית מוגדרת הפוליסה כ –
"מצב בריאות ותפקוד ירודים אשר בשלו המבוטח אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של 3 פעולות לפחות מתוך 6 הפעולות הבאות […]"
מתי עלולה חברת הביטוח לא להכיר בתביעה לסיעוד? למשל ניסיון התאבדות אשר הוביל את אותו מבוטח למצב סיעודי. מקרה זה לעיתים "מוחרג" מפוליסת תביעות הסיעוד שכן אותו אדם עשה פעולה ביודעין אשר גרמה לתוצאה עגומה זו.
מה המשמעות אם דחו לי את הכיסוי בגין פוליסת הסיעוד? מה ניתן לעשות?
המשמעות היא שאינך תקבל את הפיצוי החודשי הקבוע בפוליסה. ההמלצה שלנו היא במקרה של דחייה לא להשיב לחברת הביטוח שכן ככל ובאים במו"מ עם חברות הביטוח המצב נהיה יותר סבוך. לכן, אנא פנו לעורך דין המתמחה בתביעות סיעוד אשר יבחן את התיק ובמידת הצורך יגיש כתב תביעה כנגד אותה חברת ביטוח המלווה בחוות דעת מפורטת, מנומקת לפיה תקשר את המצב הסיעודי אליו נקלע אותו אדם לבין האירוע שגרם לכך.
הדחייה העיקרית מטעם חברות ביטוח ואלו אשר באות להכרעת בית המשפט לרוב וזה עניין פרשנותי – הסיבות העיקריות לדחייה הן:
- החרגה מהפוליסה – למשל ניסיון ההתאבדות כפי שהזכרנו לעיל.
- טענת אי גילוי – חברת הביטוח טוענת כי הסתרת מידע בזמן הצטרפותך לביטוח למשל היית בשלב ראשוני של מחלת האלצהיימר ולכן ברור כי תגיע בשלב מסוים מוקדם או מאוחר, בשל אופי המחלה למצב של "תשוש נפש" או סיעודי.
- אינו נכנס בגדר הגדרה של "מצב סיעודי" –כלומר מצבו של המבוטח אינו מגיע לכדי מצב סיעודי אם ברמת התפקוד (על פי המבחנים שהוצגו) או בין ברמה הקוגניטיבית. הקביעה לרוב נעשית על ידי רופא מטעם חברות.
עורכי דין תביעות סיעוד
חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד שהגשת? זה לא הסוף וזה בדיוק הזמן להתייעץ מול עורך דין תביעות סיעוד אשר ילווה במקצועיות את המבוטח בדרך אל הפיצוי המגיע לו בהתאם לפוליסת ביטוח הסיעוד שאותו רכב. משרד עו"ד פייפר כהן ושות' מתמחה בהגשת תביעות סיעוד, עורכי הדין במשרדנו הם בעלי ניסיון עשיר ורב שנים אשר יספקו לכם ייעוץ, ליווי והסרת דאגה מלבכם אל קבלת הפיצויים המגיעים לכם.
