אדם שנפצע בביתו, בעבודה, בחופשה, בסידורים או בכל מקום אחר, זכאי להגיש תביעת תאונות אישיות מכוחה של פוליסת תאונות אישיות שקיימת לו. אז האם המקרה שלכם מכוסה בפוליסה וכיצד עליכם לפעול מול חברת הביטוח בהליך התביעה?
תאונות מתרחשות בכל זמן ומקום, באופן פתאומי ובלתי מתוכנן. כך נובע בין היתר מהגדרתו החדשה של המונח "תאונה" (משנת 2021), לפיו נגרם למבוטח אירוע בלתי מתוכנן, שהסב לו נזק המכוסה בפוליסה. בנסיבות אלה בדיוק, יוכל כל אדם שנפגע מאותה התאונה לתבוע את חברת הביטוח שלו ולקבל פיצוי כספי מתאים.
מה מכיל ביטוח תאונות אישיות?
אדם שמטייל עם משפחתו ובמהלך הטיול נופל ומשפשף את רגלו, יכול לטפל בדרך עצמאית וקלה בפציעתו.
אך אם נפל באופן שגרם לו לשבר ברגל ושממנו נוצרה מוגבלות בתנועה לזמן ממושך, הוא עלול להזדקק לטיפול רפואי ואף להוצאות נוספות בשל מצבו, כמו למשל הצורך להתנייד באמצעות כיסא גלגלים או קביים, לרכוש רכב הסעות מיוחד, ליצור התאמה גבוהה יותר של חללי הדיור למצב החדש וכמובן – להתמודד עם פגיעה לא מבוטלת בשכר העבודה שנגרע עקב תקופת המחלה.
כפי שאתם מבינים, כל אלו מכוסים כאשר קיים ביטוח תאונות אישיות. פוליסת הביטוח מאפשרת למבוטחים להגיש תביעת תאונות אישיות ולקבל פיצוי כספי בהתאם לסכום שנקבע בה מראש, עבור כל פציעה, בכל זמן ומקום. ניתן לממש את הביטוח גם כלפי תאונות שהתרחשו בחו"ל כמו למשל תאונת דרכים וגם בכל תאונה אחרת, ללא קשר למידת האחריות של המבוטח בגרימת התאונה עצמה.
לעתים הפוליסה תכלול (על פי התנאים שסוכמו מראש עם המבוטח ובהתאם לתשלום פרמיה מתאים) כיסוי גם במקרים של פציעת ספורט אתגרי, הרחבות לתרחישי כוויות, ניתוחים ואשפוזים, מצב סיעודי, אובדן כושר עבודה, נכות, ימי החלמה ומוות.
אפשרויות אלה מכלילות את ביטוחי התאונות האישיות כמעין פוליסת ביטוח חיים "משוכללת", ממנה ניתן להגן על המבוטח ומשפחתו ולשמור על איכות חייהם, בכל מקרה שבו נגרמה פציעה, תאונה, נכות או חלילה פטירה.
נקודות חשובות לגבי פוליסת תאונות אישיות
ביטוחי תאונות אישיות לא מכסים הוצאות רפואיות כמו תרופות או רופאים מומחים פרטיים והם מפצים את המבוטח בהתאם לסכום המופיע בפוליסה בעת הגשת התביעה. בנוסף, קיימים כיסויים שבהם מתן הפיצוי מתקבל רק במקרים מסוימים מאוד, בשל הפרשנות הרחבה של חברות הביטוח השונות למונח "תאונות אישיות" וכפועל יוצא מכך לכיסויים החלים ממנו.
לכן בטרם הגשת התביעה, מומלץ לקרוא היטב את תנאי הפוליסה ולהבין האם היא חלה על המקרה הספציפי. בנוסף, יש לזכור שתוקף ביטוחי התאונות האישיות הוא של שנתיים בלבד, כך שבכל שנתיים יש להאריך את התוקף לפוליסה או לרכוש אחת חדשה בסיום התקופה.
תביעת תאונות אישיות: כיצד מגישים את התביעה בפועל?
כדי להגיש תביעת תאונות אישיות, יש לפנות לחברה המבטחת בצירוף טופס התביעה המתאים שלה (כיום לכל חברת ביטוח קיימת גרסה מקוונת של הטופס אותה אפשר להדפיס או אפילו למלא אונליין) וכל המסמכים המעידים על קיום התאונה ומכלול הנזקים שנגרם ממנה. חברת הביטוח תבדוק את טופס התביעה ויתר המסמכים ותעמוד על תנאי הפוליסה עליה חתם, במטרה להחזיר את תשובתה לגבי אישור או דחיית התביעה.
אם הגשתם תביעת תאונות אישיות ותביעתכם נדחתה, אתם רשאים לערער על כך לחברת הביטוח והיא תיתן את תשובתה לכאן או לכאן. אם גם הערעור נדחה, ניתן יהיה לתבוע את חברת הביטוח בבית המשפט, שם תצטרכו להוכיח את עמידתה של הפוליסה בתנאים מזכים בהתאם למקרה התאונה שאירע לכם וכמובן להוכיח את קיום התאונה עצמה כפקטור לנזקים שנגרמו ממנה.
צריך לציין שלא כל פגיעה שמבוטחים סובלים ממנה בהכרח נובעת מתאונה שנגרמה להם. מבוטחת שנפלה בביתה וכעבור חודש קרעה רצועה בכתף, לא בהכרח תוכל להראות את הקשר בין המקרים, גם אם היא סבלה לאורך כל החודש מכאבים מקומיים אך שאין להם תיעוד בפועל (למשל, לא הלינה על כך אצל רופא).
כיצד לפעול במקרה של תאונה אישית?
אם חלילה נפגעתם בתאונה אישית, או מבוטח אחר ממשפחתכם, יש להעניק טיפול רפואי מיידי מתאים ולהתמקד בשלומו ובבריאותו. אם יש בכך צורך, הזמינו למקום אמבולנס. אם הפגיעה מאפשרת, ניתן יהיה לתעד את הפגיעה קודם ורק לאחר מכן להתפנות לקבלת הטיפול.
דרכי הפעולה דומות לאלה של תאונות העבודה ותאונות הדרכים. מומלץ לצלם את המפגע, את סביבת המקרה, לתעד פרטי עדים למקרה או מעורבים שהיו לו ולציין לעצמכם את השתלשלות הפגיעה, את שעת הפגיעה, המיקום המדויק וכל נתון נוסף שעשוי להיות בו שימוש. מומלץ לעשות זאת כמה שיותר סמוך למקרה כדי להימנע מפערי זיכרון. פרטי העדים יוכלו לתמוך בגרסתכם בהמשך הדרך, אם התביעה תגיע לכדי משפט.
תזמון ההתייעצות עם עו"ד לגבי תביעת תאונות אישיות
על פניו אין צורך בשירות משפטי על מנת להגיש תביעת תאונות אישיות לחברת הביטוח, אך כאשר מדיניות החברות הישראליות היא לדחות את רוב התביעות כברירת מחדל ולנמק את הדחייה בנסיבות שאין לכאורה דבר לעשות כנגדן – עולה חשיבות ההתייעצות המשפטית.
עורך דין תאונות אישיות המתמחה בנושא, יוכל להעריך את המקרה בהתאם לניסיונו, הבקיאות בחוק ובפסיקה וגם על סמך ההיכרות האישית עם מדיניות ותקנות חברות הביטוח. לעתים, יגלה עורך הדין כי הסיבה לדחיית התביעה שנמסרה לנפגע המבוטח איננה מוצדקת ואף בלתי חוקית, מה שמעיר את הצורך להמשיך הלאה לכדי תביעה.
לעתים הוא יוכל להגיע להסדר מול חברת הביטוח לפיו סכום הפיצויים יעלה או לגרום לחברת הביטוח לשלם בהתאם לנקוב בפוליסה. להתייעצות ולסיוע משפטי בהגשת תביעת תאונות אישיות פנו אל משרד עו"ד פייל.
- וודאו שמקרה הביטוח מתועד ומפורט, לרבות ביחס לנזקי הגוף שנגרמו ממנו.
- קראו היטב ולעומק את תנאי הפוליסה, את תנאי הכיסוי והחריגים – וודאו שמקרה הביטוח תואם לכיסוי הקיים.
- בפגיעות מורכבות או כאשר מקרה הביטוח עומד כחריג לפוליסה, רצוי להתייעץ מראש עם עורך דין תאונות שידאג לסייע בהגשת התביעה ולהילחם על זכויותיכם.
פוליסה שאינה בתוקף, אי גילוי על מידע רפואי ואפילו התחזות או ניסיון לרמות את הביטוח – כל אלה עשויים לשמש את חברת הביטוח כעילה להימנעות מפיצוי. כמובן שיש לבדוק כל טענה לגופה ולהבין את אפשרויות הפעולה הלאה. גם אם תביעתכם נדחתה מסיבה מוצדקת לכאורה, חשוב שלא להתייאש עדיין.
רוב התאונות בדרך למקום העבודה מוגדרות כתאונות עבודה ולכן הפוליסה הקובעת לתאונה שכזו תהיה מצד המוסד לביטוח הלאומי, בו קיים לעובד ביטוח תאונות עבודה מתאים. יחד עם זאת, כאשר העובד עצר בכמה יעדים שונים בדרך לעבודה כך שהגעתו לא הייתה רציפה מביתו למקום העבודה, התביעה עלולה להידחות וניתן יהיה להגיש תביעת תאונות אישיות לחברת הביטוח.
בהתאם לחוק, כל ילדי ישראל הלומדים במערכת החינוך מבוטחים בביטוח תאונות אישיות 24/7, בתאונות שהתרחשו בכל מקום וזמן. יחד עם זאת, מדובר בביטוח בעל כיסוי סטנדרטי מאוד ומומלץ לבדוק מול עורך דין האם המקרה שאירע מכוסה ומהן הזכויות הנוספות שנובעות ממקרה של פגיעה קשה ומורכבת.
