כיצד לפעול במקרה של דחיית תביעת פנסיית נכות

שכירים בישראל חייבים להיות מבוטחים בקרן פנסיה הכוללת כיסוי לקצבה חודשית של פנסיית נכות למקרה של  נכות שאינה מאפשרת להמשיך לעבוד בצורה מלאה או חלקית. הזכאות לפנסיית נכות אינה אוטומטית והיא כפופה לעמידה בהוראות המופיעות בתקנון של כל קרן באופן ספציפי. במאמר זה נרחיב על מאפייניי פנסיה זו וכיצד יש לפעול במקרה של דחיית תביעת פנסיית נכות מול חברת הפנסיה.

קצבה חודשית מפנסיית נכות

פנסיית נכות כוללת כיסוי למגוון של מצבים רפואיים לרבות כאשר העובד איבד את כושר העבודה בשל פגיעות פיזיות כמו גם פגיעות נפשיות. ישנה זכאות לפנסיית נכות חלקית כאשר הפגיעה מגיעה לכדי 25% אובדן כושר עבודה ויותר. אובדן כושר עבודה של 75% ומעלה לרוב מזכה את העובד בקצבה מלאה מקרן הפנסיה. מטרת תביעת פנסיית נכות היא שהעובד יזכה בתשלומי קצבה חודשית בהתאם לתנאי התקנון של הקרן.

מה משפיע על גובה הקצבה

גובה הקצבה בפנסיית נכות חלקית או מלאה תלוי בגובה השכר שממנו הופרשו התגמולים החודשיים, הגיל שבו הצטרף התובע הצטרף לקרן הפנסיה, בסוג המסלול שבו הוא מבוטח ובשיעור אובדן הכושר כפי שנקבע למבוטח ע"י הוועדה רפואית של קרן הפנסיה.

במקרה של דחיית תביעת פנסיית נכות עומדת לתובע הזכות לערער על ההחלטה של הוועדה הרפואית לוועדת הערר של קרן הפנסיה. במקרה של דחיית תביעת פנסיית נכות גם על ידי ועדת הערער ניתן להגיש ערעור גם לבית הדין לעבודה. ככל שהגשת התביעה מסודרת ומקצועית כך ניתן יהיה לקבל את הזכויות במהירות ומבלי להידרש לפנייה לערכאות משפטיות.

סיבת דחיית תביעת פנסיית נכות

את הגשת תביעת פנסיית נכות יש לבצע באופן מדויק ובהתאם לנהלים ולהוראות של קרן הפנסיה של המבוטח. קרנות הפנסיה עשויות לכלול בתקנון תקופת אכשרה מינימלית של ביצוע הפרשות כמו גם, מיצוי ימי המחלה מהמעסיק והתייצבות בפני הוועדה הרפואית של הקרן על מנת להות זכאים לקצבה. כאשר מדובר על נכות עקב תאונת עבודה יש גם לעיתים צורך למצות את ההליך מול ביטוח לאומי.

על מנת להיות זכאים לפנסיית נכות יש צורך לתבוע רק לאחר 3 חודשים של אובדן כושר עבודה. דחיית תביעת פנסיית נכות יכולה להיעשות גם עקב אי העברת התשלומים החודשיים לקרן הפנסיה במשך מספר חודשים רצופים. בעת הגשת התביעה יש צורך לצרף אישור כספים, מסמכים רפואיים רלוונטיים וחוות דעת רפואיות.

קביעת הנכות של העובד

וועדה רפואית של קרן הפנסיה  היא שקובעת את שיעור הנכות של העמית ואת מידת זכאותו לפנסיית הנכות בהתאם לתקנון של קרן הפנסיה. ישנם מצבים בהם רופא הקרן יקבע זכאות לנכות זמנית במידה והוא סבור כי הפגיעה אינה צמיתה. גם כאשר נקבעה לעובד נכות צמיתה, קרן הפנסיה בהתאם לחוק ולתקנון, רשאית לזמן את העמית לבדיקה רפואית חוזרת לשם קביעת המשך הזכאות.

לאחר דחיית תביעת פנסיית נכות

כפי שציינו, ההחלטה על זכאות לקצבה במקרה של תביעת פנסיית נכות ניתנת על ידי הועדה הרפואית מטעם הקרן. במקרה של דחיית תביעת פנסיית נכות על ידי הוועדה ניתן להגיש ערעור לוועדת העררים של הקרן. חשוב לדעת כי קביעת ועדת העררים מוגדרת כקביעה רפואית סופית בהתאם לסמכותה של הוועדה ועל עצם הקביעה לא תהיה לתובע זכות ערעור נוספת מול קרן הפנסיה.

במידה וועדת הערר החליטה על דחיית תביעת פנסיית נכות מומלץ להיעזר בשירותיו של עורך דין המתמחה בתחום ולערער בפני בית הדין לעבודה. יש לציין כי לרוב ההתערבות של בית הדין בהחלטות קרן הפנסיה תהיה רק בנסיבות מיוחדות בהן התובע יראה כי נפל פגם מנהלי בהחלטתה של הקרן באופן המצדיק את פסילת ההחלטה הקודמת.

גם כאשר בית הדין לעבודה קובע כי נפלו פגמים מנהליים בהחלטת הועדה העניין יוחזר לוועדת העררים של הקרן.

לא על פי חוק חוזה ביטוח

חשוב לדעת כי בניגוד לתביעות על בסיס פוליסה פרטית לאובדן כושר עבודה בהם החוק החל על התביעה הינו חוק חוזה הביטוח, בתביעת פנסיית נכות התביעה מתבררת על פי תקנון הקרן. את הערער על החלטת הוועדה הראשונה במקרה של דחייה יש להגיש בתוך 45 ימים ממועד הדחייה. הבדל נוסף בין תביעת ביטוח על בסיס פוליסה פרטית נוגע לנושא של כפל פיצוי.

זכאות מגורם ממשלתי לפיצוי בגין נכות מביא לקיזוז של התמלוגים מקרן הפנסיה. הדברים אמורים הן לזכאות מקצבאות ממשרד הביטחון והן מביטוח לאומי. לעומת זאת כאשר רוכשים פוליסה פרטית הגמלה תינתן ללא תלות בפיצויים הניתנים מגורמים ממשלתיים נוספים. כאשר לנכה יש הכנסה מעבודה הוא יהיה זכאי לפנסיית הנכות בתנאי שסכום ההכנסה יחד עם סכום הקצבה, אינו עולה על השכר המוגדר בקרן הפנסיה.

דחייה עקב אי מילוי הצהרת בריאות מדויקת

בעת מילוי הצהרת בריאות במועד ההצטרפות לקרן הפנסיה חשוב מאוד למלא אותה כראוי. כאשר מוגשת תביעה בגין אובדן כושר עבודה לקרן הפנסיה היא בודקת את תיקו הרפואי של העמית ובמצב בו מתגלה שהעמית לא דיווח על בעיות רפואיות קרן הפנסיה עשויה לדחות את תביעתו.

במקרה של דחייה מעין זו חשוב מאוד להתייעץ עם עורך דין המתמחה בתחום מכיוון שהדבר עשוי להיות לא מוצדק כאשר אין קשר בין הבעיה הרפואית שלא דווחה לבין הנכות שבגינה הוגשה התביעה.

סיכום דחיית תביעת פנסיית נכות

לסיכום הנושא, בקרן הפנסיה נצברים חסכונות לזכותו של העובד כאשר הן העובד והן המעסיק מפרישים כספים לקרן בין היתר עבור פנסיית נכות. במקרה של דחיית התביעה חשוב לקבל ליווי משפטי ולהתייעץ אם העורך דין אם לערער בפני ועדת הערער או להבעיר את התביעה לערכאות משפטיות. התביעה נידונה בהתאם לתקנון הקרן ולא על פי חוק חוזה ביטוח.