ערעור על תביעת קרן הפנסיה – ערעור על פנסיית נכות

עורך דין נכות עבודה
Share on facebook
Share on google
Share on twitter
Share on linkedin
עורך דין אייל פייפר

עורך דין אייל פייפר

עו”ד אייל פייפר בעל תואר ראשון במשפטים (LLB) משנת 2005, עורך דין מוסמך משנת 2007 וחבר בלשכת עורכי הדין.

רוצה להתייעץ?
ליצירת קשר נא למלא פרטיך
ונציג ייצור קשר עימך בהקדם!

כיום אנשים רבים מבוטחים באמצעות קרנות פנסיה המקנות ביטוח במקרים של אובדן כושר עבודה. כאשר התרחש מקרה של אובדן כושר עבודה, המבוטח מקבל מקרן הפנסיה קצבה הנקראת “קבצת נכות מקרן הפנסיה” או במילים אחרות, כפי שרוב הציבור מכיר – “פנסיית נכות”.

פנסיית הנכות היא קצבה חודשית המשולמת למבוטח מקרן הפנסיה, שאיבד לפחות 25% מכושרו לעבוד עקב מצבו הבריאותי באופן בו הוא אינו מסוגל לעבוד, בתקופה של למעלה מ90 ימים, בעבודתו או בכל עבודה אחרת המתאימה לו לפי השכלתו, הכשרתו וניסיונו האישי.

רבים טועים לחשוב כי ההפרשות לקרן הפנסיה מטרתן קצבה לטובת גיל פרישה בלבד, אולם ההפרשות לקרן הפנסיה מיועדות גם למקרה של נכות, כלומר אובדן כושר עבודה של המבוטח לתקופה זמנית או לצמיתות.
במאמר זה נסביר מה עושים במקרה של אובדן כושר עבודה, איך מגישים תביעה לאובדן כושר עבודה ואיך מערערים על קרן הפנסיה במידה והתביעה לפנסיית נכות נדחתה.

אך לפני הכל, חשוב לדעת כי לכל חברה המבטחת בקרן פנסיה, ישנם הוראות ותקנונים משלה ותנאי הזכאות משתנים ממבוטח למבוטח. לכן, בטרם הגשת תביעה או ערעור, יש לבדוק היטב את פוליסת קרן הפנסיה ולשם כך, מומלץ להיעזר בעורך דין ביטוח פנסיוני או עורך דין קרן פנסיה בטרם הגשת התביעה או הערעור.

מהי פנסיית נכות?

פנסיית נכות היא קצבת נכות מקרן הפנסיה והיא משולמת במקרים בהם מבוטח איבד לפחות 25% מכושרו לעבוד, בגלל מצבו הבריאותי, וכתוצאה מכך הוא אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בעבודה אחרת התאימה לו בהתאם להשכלתו, ניסיונו או הכשרתו, לתקופה של למעלה מ90 ימים.

איך נקבע גובה קצבת פנסיית נכות?

גובה הקצבה המקסימלי אותו ניתן לקבל הוא 75% משכרו של המבוטח.
מלבד זה, גובה הקצבה משתנה ממבוטח למבוטח ונקבע בהתאם לגיל המבוטח, שיעור הפרשותיו לקרן הפנסיה, גובה השכר שלו והמסלול בו הוא בחר להשקיע את הכספים המופרשים לקרן הפנסיה.

מי זכאי לקבל קצבת פנסיית נכות?

על מנת לקבל פנסיית נכות, על המבוטח לעמוד ב4 תנאים:

המבוטח איבד לפחות 25% מכושרו לעבוד בשל תאונה, מחלה או פגיעה אחרת.
כתוצאה מאותה תאונה, מחלה או פגיעה אחרת הוא אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בכל עבודה אחרת המתאימה לו לפי השכלתו, הכשרתו וניסיונו האישי למשך תקופה של למעלה מ90 יום רצופים.

חשוב לדעת כי ישנן קרנות פנסיה המאפשרות תקופת זמן קצרה יותר מ90 הימים, ולכן חשוב שכל מבוטח יבדוק לעומק את תקנון קרן הפנסיה בו הוא מבוטח ויבדוק מה הזכאות שלו.

המבוטח חבר פעיל בקרן הפנסיה במועד שבו הוא איבד את כושר עבודתו או שלא עברו מספר חודשים בודדים (כל פנסיה בהתאם לתנאים שלה) מההפקדה האחרונה של המבוטח לקרן הפנסיה שלו.
המבוטח עדיין לא הגיע לגיל פרישה.

תביעת פנסיית נכות
ואם למבוטח היתה בעיה רפואית לפני ההצטרפות לקרן הפנסיה?

במידה והסיבה לאובדן כושר העבודה של המבוטח היא החמרה של מחלה קודמת או בעיה רפואית שהיתה קיימת לפני או עם הצטרפותו לקרן הפנסיה, על המבוטח לצבור וותק של 5 שנים כחבר בקרן הפנסיה בכדי לקבל פנסיית נכות, זאת בנוסף ל4 התנאים שצוינו לעיל.
בכל תקנון קרן פנסיה מפורטים כל הפרטים ותנאי הזכאות של הכיסוי הביטוחי במקרה של מחלה קיימת במסגרת קרן הפנסיה.

איך מגישים תביעה לפנסיית נכות?

על מנת לממש את הזכות לקבל פנסיית נכות, יש להגיש תביעה לפנסיית נכות לקרן הפנסיה.
את התביעה יש להגיש באמצעות טופס תביעת נכות, המצוי באתר קרן הפנסיה של המבוטח.

אילו טפסים יש לצרף לתביעת פנסיית נכות?

לתביעה מומלץ לצרף כל מסמך רלוונטי המעיד על התאונה ו/או המחלה שנגרמה ואובדן כושר העבודה שהגיע בעקבותיה, כגון: כתב ויתור על סודיות רפואית, אישור רופא על אובדן כושר עבודה בשיעור של לפחות 25% ולתקופה של למעלה מ90 יום, אישורים רפואיים התומכים באובדן כושר העבודה שנגרם למבוטח, סיכומי מחלה, טפסי אשפוז, אישורי מחלה, אישורי חופשת מחלה מהעבודה, תצלום ת.ז, אישור חשבון בנק וכו’.

במידה והמבוטח הגיש לביטוח הלאומי תביעה לקצבת נכות מעבודה, כדאי לו לצרף גם את פרוטוקול הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי לתביעת קרן הפנסיה.

במידה ושולמו למבוטח תשלומים בגלל התאונה ו/או מחלה שגרמה לאובדן כושר העבודה מהמוסד לביטוח לאומי ו/או קרנות פנסיה אחרות ו/או פוליסות ביטוח אחרות ואישורים על הכנסות מעבודה.

בנוסף יש לצרף, אישור מעסיק על היקף המשרה של המבוטח, במידה והמבוטח הפסיק לעבוד מהו תאריך הפסקת העבודה, ימי היעדרות מעבודה, ימי מחלה שנוצלו וכו’.

מסמכים אלו הם רק פירוט חלקי מרשימת המסמכים הנדרשת, כאשר מגישים תביעה לפנסיית נכות וסביר להניח כי יש לצרף לתביעה מסמכים נוספים מלבד מסמכים אלו.

לכן, בטרם הגשת התביעה יש לברר מול קרן הפנסיה אילו מסמכים יש לצרף לתביעה או להיעזר בעורך דין קרן פנסיה בהגשתה.

 

מי דן בתביעה לאחר הגשתה לקרן הפנסיה?

לאחר שמגישים את התביעה לקרן הפנסיה, התביעה עוברת לבדיקה של וועדה רפואית של קרן הפנסיה שהיא בעצם הגוף המוסמך לקבוע האם המבוטח שהגיש תביעה לפנסיית נכות, אכן נכה, מהי דרגת נכותו ומה דרגת אובדן כושר העבודה שלו.
הוועדה הרפואית דנה בתביעה וקובעת את החלטותיה על סמך נימוקי התביעה והמסמכים שצורפו אליה. הוועדה רשאית לזמן את המבוטח לדיון וכן היא רשאית לבקש ממנו להיבדק על ידה, לדרוש מסמכים נוספים או להפנותו לקבלת חוות דעת רופא מומחה.

חשוב לדעת כי ישנן קרנות פנסיה שמקיימות דיון מקדמי בתביעה, בטרם העברתו לדיון בוועדה הרפואית של הקרן. לכן, יש לבדוק מול הקרן מהו ההליך והאם התביעה עוברת ישר לוועדה הרפואית או שישנו דיון קדמי קודם לכן.

מהו הרכב הוועדה הרפואית של קרן הפנסיה?

הוועדה הרפואית מורכבת מרופאים תעסוקתיים מטעם קרן הפנסיה. עם זאת, זכותו של כל מבוטח לבקש למנות מטעמו אחד מרופאי הוועדה הרפואית.

לאחר הדיון בתביעה, תחליט הוועדה הרפואית של קרן הפנסיה אם לקבל או לדחות את התביעה ובהתאם לכך לקבוע את הזכאות של המבוטח לפנסיית נכות.

מהן הסיבות לדחיית תביעת פנסיית נכות?

לאחר הדיון בתביעה, הוועדה הרפואית קובעת אם לקבל או לדחות את התביעה לפנסיית נכות. חשוב לדעת כי במקרים מסוימים קרן הפנסיה דוחה תביעות לפנסיית נכות על סמך נימוקים שונים, בין היתר כגון:
אי קיום תנאי ביטוח מסוימים- למשל, קרן הפנסיה יכולה לטעון שתנאי אובדן כושר עבודה לא מתקיים ולכן לא מגיעה למבוטח פנסיית נכות.

הסתרת מידע של המבוטח- קרן הפנסיה יכולה לטעון כי המבוטח הסתיר מידע רופאי מקרן הפנסיה ובמידה והקרן היתה מודעת לאותו מידע, היה שינוי בתנאי הפוליסה. למשל מחיר פרמיה גבוה יותר.

קרן הפנסיה יכולה לטעון גם טענה של מקרה חריג, כלומר מקרה מסוים שבגינו יש לדחות את תביעת המבוטח וכו’.
חשוב לדעת כי לא תמיד טענות קרן הפנסיה לדחיית התביעה הן מוצדקות, כיוון שלעיתים קרנות הפנסיה מנסות להתחמק מהתשלום על ידי פרשנויות שונות ושרירותיות של הפוליסות. לכן, בטרם הגשת התביעה, מומלץ להיעזר בעורך דין ביטוח או עורך דין קרן פנסיה המכיר את ההליך לעומקו וידע לנסח את התביעה באופן בו קרן הפנסיה לא תוכל להתחמק מתשלום.
במידה ותביעתכם נדחתה, ניתן להגיש ערעור על החלטת הוועדה הרפואית של קרן הפנסיה.

איך מגישים ערעור על דחיית תביעת פנסיית נכות?

במידה והוועדה הרפואית של קרן הפנסיה דחתה את התביעה לפנסיית נכות או לא קבעה את דרגת הנכות והקצבה המתאימה, ניתן לערער על החלטתה בפני וועדה רפואית נוספת שנקראת וועדת ערעורים.
ככלל, את הערעור יש להגיש בטופס ערעור מתאים, כל מבוטח לפי טפסי קרן הפנסיה שלו.
על המבוטח לכתוב באופן מפורט את נימוקי הערעור ולצרף לערעור את כל המסמכים הרלוונטיים, בין היתר: אישורי מחלה, אישורי אשפוז, חוות דעת מומחה, סיכומי מחלה, אישורי מחלה ממקום העבודה, אישור על היקף משרה וכו’.

מתי צריך להגיש את הערעור?

לכל קרן פנסיה יש את התקנון והתנאים הקבועים שלה, לכן, במידה וקיבלתם את תשובת הוועדה הרפואית ואתם מעוניינים להגיש ערעור, יש לבדוק בתקנון קרן הפנסיה מהו המועד האחרון להגשת הערעור וכיצד להגישו.
עם זאת, מומלץ להגיש את הערעור מוקדם ככל הניתן.

האם ניתן לערער על החלטת הוועדה לערעורים?

ניתן לערער על החלטת הוועדה הרפואית לערעורים לבית הדין לעבודה תוך 45 יום, מיום קבלת החלטת הוועדה הרפואית לערעורים.
ניתן להגיש את הערעור השני בשאלות משפטיות בלבד, למשל החלטות הקובעות אם תביעה התיישנה או האם מדובר במקרה של עמית לא פעיל וכו’.

כלומר, בית הדין לא יבדוק טענות בנושאים רפואיים, כמו החלטות רפואיות ומקצועיות של הוועדה, האם החלטות רפואיות שנקבעו הן נכונות או לא נכונות וכו’.

עם זאת, בית הדין יכול לבדוק אם הוועדה הרפואית לערעורים התייחסה לכל נימוקיו של המבוטח בערעור או האם היא בדקה את כל המסמכים וכדומה.

במידה ובית הדין ימצא כי הוועדה לא בדקה את כל טענותיו של המבוטח, או אם נפל פגם כלשהו בהליך, בית הדין יכול להורות לוועדה לעשות בדיקה נוספת.

חשוב לדעת:

בעת הגשת התביעה ובעיקר בעת הגשת הערעור, מומלץ להיעזר בעורך דין ביטוח או עורך דין קרן פנסיה, הבקיא בתחומים אלו ומכיר את הליכים לעומקם בכדי להשיג את התוצאה המיטבית בעבור המבוטח, ובמקרה של ערעור – לעזור למבוטח לצלוח את הערעור ולקבל את מה שהוועדה הרפואית דחתה בעת הגשת התביעה.

למה חשוב להיעזר בעורך דין ביטוח או עורך דין קרן פנסיה בעת הגשת הערעור?

כפי שציינו קודם לכן, לאחר הערעור לוועדה הרפואית לערעורים, ניתן לערער שנית בסוגיות משפטיות בלבד. כלומר שלב הערעור עשוי להיות הסיכוי האחרון לדון בטענות הרפואיות של המבוטח ולכן צריך לעשות זאת באופן מושכל.
על כן, היעזרות בשירותיו של עורך דין אשר מכיר את ההליך, את טענות קרן הפנסיה ואת טענות הנגד, יכול להעלות את הסיכויים לצלוח את הערעור ולעזור לכם לקבל את כל הזכויות המגיעות לכם מקרן הפנסיה במקרה של אובדן כושר עבודה.

לפרטים נוספים בנושא ערעור קרן פנסיה מול המוסד לביטוח לאומי – יש להיכנס לאתר ביטוח לאומי

גם עשוי לעניין אותך

רוצה להתייעץ? ליצירת קשר נא למלא פרטיך ונציג ייצור קשר עימך בהקדם!

Call Now Buttonהתקשרו עכשיו