אובדן כושר עבודה זמני מהווה מצב שבו העובד איננו מסוגל לעבוד ולהתפרנס כתוצאה ממחלה או תאונה, עד אשר יחלים ממצבו הרפואי וישוב לעבודתו הקודמת, או שיעבור להתפרנס מעיסוק סביר אחר על סמך ניסיונו, השכלתו והכשרתו. אובדן כושר העבודה הזמני הוא מצב שמזכה בפיצויים עבור התקופה שבה לא התקיימה הכנסה מעבודה וחשוב להכיר אותו לעומק כדי להבין כיצד פועלים בנושא:
כשהיכולת לעבוד איננה קיימת
איש מאיתנו אינו חף מתאונות, בוודאי שלא כאלו שמתרחשות באופן שמשפיע על עבודתנו העתידית ועל היכולת להתפרנס ולהימצא ברמת החיים שאנו רגילים אליה. מצב שבו אדם איננו מסוגל לעבוד בעבודתו או בכלל, נקרא אובדן כושר עבודה.
כדי להתמודד עם הנושא ולספק לנפגע רווחה כלכלית בתקופה שבה הוא מתרכז בהחלמתו ואיננו מסוגל לעבוד, קיימת האפשרות לתבוע את פוליסת אובדן כושר העבודה, בין אם מדובר בפוליסה אישית שנוצרה מצידו של אותו אדם ובין אם זוהי תביעת קרן הפנסיה, ביטוח המנהלים ממקום העבודה או תביעת גמלת נכות מעבודה מהמוסד לביטוח הלאומי, המחייבת גם היא בקביעה לגבי אובדן הכושר האישי של הנפגע.
אובדן הכושר מוגדר הן כמצב או כסטטוס שבו מצוי אדם שפועל מול המוסד לביטוח הלאומי והן כפוליסת ביטוח שמבטיחה כיסוי בגין התקופה שבה לא התקבלה הכנסה, כך שחברת הביטוח תשלם את המשכורת החודשית של העובד במהלך התקופה. חשוב להבין שאובדן כושר עבודה כשלעצמו הוא מצב שבו נבצר מהעובד לעבוד וכתוצאה מכך הוא איננו מייצר הכנסה.
אובדן כושר עבודה זמני – הסבר
כדי להסביר מהו אובדן כושר עבודה זמני, חשוב להבהיר תחילה מהם סוגי אובדן כושר העבודה הקיימים וכיצד הם באים לידי ביטוי:
אובדן הכושר יכול להיות קבוע או זמני, חלקי או מלא. במצב של אובדן כושר עבודה מלא (מוחלט), העובד מנוע מלשוב לעבודתו או לבצע כל עבודה אחרת. במצב אחר, ייתכן שהעובד יוכל לעבוד בעיסוק סביר אחר שמצריך עבודה קלה יותר ואותה ניתן בכל זאת לבצע.
מצב של אובדן כושר עבודה חלקי לעומת זאת, מסווג כמצב קל יותר, המאפשר עבודה בעיסוק הנוכחי של הנפגע, אך במתכונת מצומצמת יותר, בהיקף משרה נמוך, באחריות מופחתת, בסביבה שכוללת יותר ישיבה ומנוחה ועוד. גם הפעם ייתכן שהעובד יאבד את כושר העבודה שלו לטובת העבודה הקודמת או שלא ימצא בה משרה שמתאימה למצבו הבריאותי הנוכחי ובמצב כזה הוא יוכל לבחור בעיסוק סביר אחר שתואם את יכולותיו ונסיבותיו הרפואיות.
אובדן כושר העבודה כאמור יכול להיות גם קבוע, כלומר מצב בלתי חולף וצמית שהנפגע נותר בו לכל המשך חייו. ולפיכך, אובדן כושר עבודה זמני הוא מצב בר חלוף שעם סיומו יהיה ניתן לשוב לעבודה כרגיל, או לעבוד בעיסוק סביר אחר אם נסיבות הארגון או הנסיבות האישיות של הנפגע השתנו לאורך התקופה שבה נעדר מעבודתו.
גובה הפיצויים באובדן כושר עבודה זמני
ככלל, נוהגות חברות הביטוח לספק פיצויים לאורך תקופת אי הכושר המבוססים על 75% משכרו הממוצע של המבוטח במשך 12 החודשים שקדמו לאירוע הביטוחי. סכום זה איננו עוצר את גבייתם של דמי הביטוח הלאומי, ההבראה ומס הכנסה, אך כן עוצר את הצורך מלשלם על הפרמיה לאורך תקופת ההחלמה ואובדן הכושר.
מלבד אלו, אדם שהגיש למוסד לביטוח הלאומי תביעת נכות מעבודה במטרה להיות מוכר כנכה ולקבל תגמולים בהתאם, נדרש לגשת תחילה לרופא תעסוקתי לאבחון מצבו, שם ייתכן שייקבע לו אובדן כושר עבודה זמני או צמית, מלא או חלקי וזאת על סמך נסיבותיו הרפואיות. תעודת אי הכושר שהרופא מספק משמשת כהוכחה לתביעת הפיצויים ומצורפת על פי חוק לתביעת הנכות.
כיצד מגישים תביעת אי כושר זמני?
להבדיל מאובדן כושר עבודה קבוע וצמית המחייב את חברת הביטוח לספק פיצויים, במצב של אובדן כושר זמני ישנן פרצות שחברת הביטוח נוטה לנצל לטובתה ולהשתמש בהן כדי לדחות תביעות. כך לדוגמה, חברת הביטוח שסוברת כי המצב הזמני יחלוף תוך תקופה קצרה מאוד כך שאובדן הפרנסה לא ייפגע משמעותית, דוחה את התביעה משום שהיא לא תספיק לעבור את תקופת ההמתנה (מה שבפועל לא יקרה בהכרח).
בפועל, דחיית התביעה גורמת להפסד של כספים משמעותיים וחשובים ולכן מומלץ שלא להרים ידיים ולפנות לעורך דין המתמחה בסוגיית אובדן כושר עבודה, תאונות עבודה, תאונות דרכים ותאונות אישיות ולברר כיצד לפעול על מנת לקבל את הפיצויים שמגיעים לכם.
ישנם גם מקרים שבהם ניתן לקבל כפל פיצויים כתוצאה מתביעת הנכות מול המוסד לביטוח הלאומי. את התביעה מגישים באמצעות טופס התביעה המתאים שניתן להורדה באתר של חברת הביטוח (אפשר לבקש אותו גם מסוכן הביטוח).
יש למלא את הטופס באופן מדויק ומחושב, שכן חברת הביטוח לא תהסס להצהיר שאי הדיוקים או הפירוט החסר מאלצים אותה שלא לדון בתביעה ולדחות אותה. כמו כן, יש לצרף את כל המסמכים הרפואיים והרשומות הרפואיות – מרגע הפניה הראשונה בנושא לקופת החולים, בית החולים או רופא ומוסד אחרים ועד מועד התביעה, לצרף הפניות, מרשמים, תוצאות בדיקות ואישורי מחלה.
לעתים ימליץ עורך הדין על עריכת חוות דעת רפואית שמחזקת את טענות התובע ומספקת גושפנקה יעילה לגבי מצבו. כמו כן, יש לצרף תלושי שכר וטפסי העסקה. חשוב לציין שמכיוון שמדובר באובדן כושר עבודה זמני, חשיבות תזמון התביעה היא קריטית ויש לפעול סמוך ככל האפשר למועד האירוע. הדבר נועד בעיקר כדי למנוע מחברת הביטוח לדחות את התביעה בטענה לאיחור שאיננו מאפשר טיפול בתביעה.
מה לבדוק בפוליסת אובדן כושר עבודה?
כאשר אתם מבקשים לרכוש פוליסת אובדן כושר עבודה, רצוי לבדוק לעומק את גובה הכיסוי המוצע במקרה של איבוד כושר העבודה (זמני או צמית) וכן את תקופת ההמתנה עד לקבלת התשלום בפועל מחברת הביטוח לאחר תביעה.
מומלץ לעבור גם על כל החריגים המופיעים בפוליסה ולזהות מקרים שבהם חברת הביטוח תסרב לפצות בגין אובדן כושר העבודה. כך לדוגמה, רבים לא יודעים כי מבוטח שביצע ניסיון התאבדות כושל או שהתמכר לאלכוהול או סמים ואיבד כתוצאה מהם את כושרו לעבוד – לא יהיה זכאי לפיצויים על פי תנאי הפוליסה.
חשוב לבדוק גם את סוגיית החריגים הנוגעים למצב רפואי קודם לרכישת הפוליסה, שהוחרגו כתנאי הצטרפות לחברת הביטוח. כדאי גם לדעת שתקופת ההמתנה המקובלת בתביעות אובדן כושר עבודה עומדת על שלושה חודשים. יחד עם זאת, חלק מחברות הביטוח מציעות פוליסות הכוללות תשלום רטרואקטיבי עבור החודשים שבהם לא הייתה עדיין זכאות לתשלום ובכפוף לתשלום יקר יותר על הפרמיה החודשית.
גיל אובדן כושר העבודה
ביטוחי אובדן כושר עבודה זמני ומלא משולמים באופן שרירותי את הגעתו של המבוטח לגיל הפרישה, קרי 62 לנשים ו-67 לגברים. רצוי לדעת שישנן פוליסות המציעות כיסוי גם עד לגיל 70. כמו כן, התשלום יפסיק גם אם חלילה נפטר המבוטח במהלך תקופת תשלום הפיצויים וגם אם תוקף הפוליסה כבר פג והיא עדיין לא חודשה.
איבדתם את כושר עבודתכם ואתם מעוניינים לדעת האם מדובר במצב זמני או צמית? מעוניינים לתבוע את חברת הביטוח או שמתקשים לפעול מולה גם אחרי שהוגשה תביעה? מומלץ להתייעץ בשלב זה עם עו"ד המתמחה בנזקי גוף ואובדן כושר עבודה בפרט. יחד יהיה ניתן לבדוק לעומק את המקרה, להעריך את סיכויי הצלחתו ולשאוף בסופו של דבר לפיצוי המקסימלי שניתן לקבל.
