ישראלים רבים משלמים מדי חודש בחודשו דמי ביטוח לאומי לצד פרמייה עבור ביטוחי אובדן כושר עבודה פרטיים. לעיתים הגורם המשלם הוא מעסיקו של העובד – שפוליסת אובדן כושר העבודה היא בין ההטבות המוענקות לעובדים בארגון שלו, ולעיתים – משולם הביטוח מכספו הפרטי של העובד. כך או כך, ביטוחי אובדן כושר עבודה אמורים לכסות את העובד מפני תאונות עבודה, מחלות מקצוע ותאונות דרכים שבעקבותיהן העובד מנוע מלהמשיך בעבודתו.
במצבים אלו, אמורה לספק הפוליסה גמלת נכות חודשית קבועה לנפגע העבודה, בכפוף לעמידתו בתנאי הזכאות המוגדרים בפוליסה. בנוסף לכך, קיימת גם אפשרות להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי, לטובת קבלת גמלת נכות. אולם למרבה הצער, המציאות מעידה על כך שהדרך למימוש הזכויות הרפואיות של נפגעי עבודה בישראל, היא רצופת מכשולים. הגשת תביעה בשל אובדן כושר עבודה, כמתברר, אינה עניין של מה בכך, ולכן נכתב המדריך שלהלן.
מי זכאי להגשת תביעה בשל אובדן כושר עבודה?
אזרחי ישראל זכאים להגיש תביעות בגין אובדן כושר עבודה בשני אפיקים עיקריים:
הזכאות להגשת תביעה בשל אובדן כושר עבודה למוסד לביטוח לאומי
כל אזרח במדינת ישראל שמלאו לו 18 ועד שנה מגיל הפרישה החוקי, אשר משלם את דמי הביטוח הלאומי כחוק, זכאי להגשת תביעה בשל אובדן כושר עבודה לשם קבלת דמי פגיעה וסעדים רפואיים מהמוסד לביטוח לאומי. זאת בנוסף בנוסף לאפשרות להגיש תביעה להכרה באחוזי נכות מעבודה וקבלת קצבת נכות מעבודה, במידה ומדובר באובדן כושר עבודה קבוע. כאן מדובר בנכות הנגרמת בעקבות ליקוי פיסי, קוגניטיבי או נפשי הנובע מתאונה, מחלה, או מום מולד, אינו יכול לעבוד לפרנסתו כראוי ואיננו מגיע לדרגת שכר בגובה של 25 אחוז מהשכר הממוצע במשק. גם עובד שכושר ההשתכרות שלו פחת בשל ליקוי בריאותי, בין אם בהדרגה ובין אם בבת אחת, בחמישים אחוזים ומעלה, יחשב נכה מעבודה לפי חוק זה. ישנם מקרים מסוימים שבהם גם עובדים שהם קטינים ועקרות בית, עשויים להיות מוכרים במוסד לביטוח לאומי בתור נכים מעבודה.
הזכאות להגשת תביעה בשל אובדן כושר עבודה לחברת ביטוח פרטית
בנוסף לאמור לעיל, מבוטחים בביטוחי אובדן כושר עבודה פרטיים, רשאים להגיע תביעת ביטוח לחברה המבטחת אותם, במידה ונקלעו לאובדן כושר עבודה זמני או קבוע. חשוב לדעת כי ביטוחי אובדן כושר עבודה הפכו לא זה מכבר לסטנדרט במקומות עבודה רבים, אשר רוכשים למען עובדיהם את הפוליסה כחלק מתנאי ההעסקה המוצעים לעובדי הארגון. לעיתים נרכש הכיסוי הביטוחי בתור פוליסת אובדן כושר עבודה נפרדת ועצמאית, ובמקרים אחרים – ככיסוי ביטוחי משלים הנלווה אל ביטוח המנהלים של העובד.
לעובדים בעלי ביטוח אובדן כושר עבודה (או בקצרה פוליסת אכ"ע) או כיסוי ביטוחי כזה, שמורה הזכות לתבוע גם את קבלתה של גמלת נכות מחברת הביטוח ככל שכושר עבודתם פחת או נעלם כליל בעקבות הידרדרות של מצבם הבריאותי.
יצויין במסגרת זו כי גם עובדים עצמאיים שרכשו לעצמם פוליסת אובדן כושר עבודה פרטית, זכאים לתבוע את המבטחת לשם קבלת תגמולי ביטוח במקרה של אובדן כושר עבודה (בכפוף לעמידתם בהוראות הפוליסה, כמובן).
אופן הגשת תביעה בשל אובדן כושר עבודה למוסד לביטוח לאומי
אדם שבשל נכותו נפגע כושר השתכרותו, רשאי להגיש לביטוח הלאומי בקשה לבחינת זכאותו לקבלת גמלת נכות כללית ו / או מענק לנפגעי עבודה, מול ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי. הגשת תביעה בשל אובדן כושר עבודה לביטוח הלאומי, ראשיתה בהגשת טופס תביעה לקבלת קצבת נכות.
כיום ניתן למלא את טופס התביעה אונליין באתר המוסד לביטוח לאומי, או בעזרת נציג שירות הזמין בטלפון 3928* שגם שולח את התביעה למוסד לביטוח לאומי עבור המבוטח. מאושפזים בבתי חולים, יכולים גם להגיש את התביעה בעזרתו של עובד סוציאלי מטעם בית החולים בו הם מאושפזים.
לטופס התביעה יש לצרף:
- מסמכים רפואיים ובכללם – סיכום מחלה וכל תיעוד רפואי המפרט אודות מצבו הרפואי של המבוטח והטיפולים שניתנו לו בשל נכותו.
- אישורי שכר לעובד השכיר – 15 תלושי משכורת אחרונים / אישור מהמעסיק אודות תקופת ההעסקה ושכרו של העובד (כחלק מטופס התביעה).
- פירוט של דמי המחלה שהמעסיק שילם לעובד עבור התקופה שבה לא עבד ב- 15 החודשים שחלפו / אישור תשלום מחברת הביטוח בגין המחלה (אם שולמו תגמולי ביטוח כלשהם למבוטח).
- אישורי הכנסות לעובד העצמאי – על עובדים עצמאיים להצהיר מול מחלקת הביטוח והגבייה במוסד לביטוח לאומי אודות השינויים בהיקף עבודתם והכנסותיהם בגין נכותם, ולהגיש לפקיד השומה את שומות המס האחרונות שלהם.
- אישורים על הכנסות שאינן מעבודה – רלוונטי במידה ושולמו למבוטח ב- 15 החודשים החולפים תשלומים כגון קצבת פנסיה (בארץ או בחו"ל), תמיכה לתלמיד ישיבה, תגמולים של משרד הביטחון, תגמולי ביטוח, כספים מהכנסה הונית, דמי מזונות, הכנסות מרכוש, ועוד.
- ייפוי כוח – היה ומגיש התביעה החתום עליה איננו תובע את גמלת הנכות בעצמו, יהיה עליו למלא בטופס התביעה את סעיף 4 ולכלול ייפוי כוח, פסק דין או צו אפוטרופוס.
אופן הגשת תביעה בשל אובדן כושר עבודה לחברת הביטוח
הגשת תביעה בשל אובדן כושר עבודה לחברת הביטוח, תבוצע באמצעות מילוי של טופס תביעה אשר אליו יידרש המבוטח לצרף את האישורים והטפסים כלדקמן:
- אישורים רפואיים המעידים על מצבו הרפואי של הנכה מעבודה – יש לצרף לתביעה לחברת הביטוח כל אישור ותיעוד שתומך בטענתו של התובע לאי כושר עבודה – החל מתעודות מחלה מהרופא המטפל, אישורים רפואיים מטעם רופא מומחה, סיכום טיפולים בקופת החולים, ועד לחוות דעת מקצועיות מרופאים מומחים. בעקבות קבלת החומר הרפואי הנ"ל, חברת הביטוח עלולה לבקש שיימסר לה גם התיק הרפואי המלא של התובע בקופת החולים, ולאחר מכן – להעביר אותם לבדיקת רופא מטעמה.
- אישורי שכר של העובד – מבוטחים שכירים יידרשו לצרף לתביעת אובדן הכושר שלהם 12 תלושי שכר אחרונים, או לחילופין – טופס 106 מהמעסיק, שמתייחס לשכר הנכה מעבודה בתקופה שלפני אובדן כושר עבודתו.
- אישור על הכנסות – רלוונטי למבוטחים עצמאיים, שיידרשו לצרף אל טופס התביעה שלהם אישור מרואה החשבון שלהם על הכנסתם השנתית (החייבת במס) טרום אובדן כושר עבודתם.
- אישור של המוסד לביטוח לאומי – היה ומדובר על הגשת תביעה בשל אובדן כושר עבודה אשר נגרם בעקבות תאונת עבודה (בשונה ממחלת מקצוע, למשל) המבוטח ידרש לצרף אל תביעתו כלפי חברת הביטוח, גם אישור של המוסד לביטוח לאומי בדבר ההכרה בו כנפגע עבודה.
היה והתביעה בשל אובדן כושר עבודה תאושר על ידי חברת הביטוח, הוא יוכל לקבל קצבת נכות חודשית, שגובהה ייקבע על סמך תנאי הפוליסה. ככלל הגמלה היא בשיעור של 75% משכר העובד הממוצע ב- 12 החודשים שקדמו לאובדן כושר העבודה שלו.
הגשת תביעה בשל אובדן כושר עבודה והתביעה נדחתה? יש מה לעשות!
למרבה הצער, גם כאשר מבוטחים מקפידים על הגשת תביעה בשל אובדן כושר עבודה "לפי הספר" – לא תמיד התהליך מסתיים בקבלת קצבת הנכות המיוחלת. גם תביעות אובדן כושר עבודה שיש להן בסיס, נדחות לא אחת בטענות שונות ומשונות – הן במוסד לביטוח לאומי והן על ידי חברות הביטוח הפרטיות. אולם גם אם חלילה נקלעתם בעצמכם למצב ביש שכזה, דעו כי אין מדובר בגזירת גורל! זה הזמן לפנות להתייעצות משפטית עם עו"ד אובדן כושר עבודה ללא התחייבות, ולבחון דרכים נוספות למימוש זכויותיכם.
