חברות הביטוח מגדירות את תביעות אובדן כושר העבודה בצורה דומה, כלומר, לרוב הפוליסה תפצה את מי שאיבד את כושרו לעבוד ברמת 75% בכל עיסוק בהתאם לניסיונו והשכלתו. אך אם אנו שואלים את עצמנו איך למעשה חברת הביטוח קובעת מי איבד את כושר העבודה בביטוח מנהלים, התשובה הינה שהגדרה לא ברורה וניתנת לפרשנויות רבות, מה שמאפשר לחברת הביטוח לדחות תביעות בקלות רבה.
על מנת להסביר את החשיבות של המאבק בחברות הביטוח מבלי לוותר, וכדי להראות שניתן להגיע לתוצאות יפות שיכולות לאפשר לכם להחלים, להתאושש ולחזור לחיים גם מפגיעה קשה בלי שדאגות כלכליות ירבצו על ליבכם, אספנו ארבע דוגמאות שמשרדנו טיפל בהן לאחרונה ואשר השגנו בהן פיצוי של אובדן כושר עבודה בפוליסת ביטוח המנהלים ללקוחותינו:
- מחלת הסכרת של איציק: מחלת הסכרת עשויה להיות מחלה מסובכת ולא יציבה ולגרום לסיבוכים רפואיים שונים שמקשים מאד על התפקוד. איציק, בן 48, סבל שנים רבות ממחלת הסכרת. הסכרת פגעה קשה בראייתו וברגליו עד שאיציק לא יכול היה למלא יותר את תפקידו הניהולי ולעבוד כפי שעשה בעבר. בנוסף לפגיעות קשות אלו, פגעה הסכרת ביכולת הזיכרון ובריכוז של איציק, מה שהקשה עליו אפילו יותר לבצע את העבודות הניהוליות אליהן היה רגיל. מעבר לכך, וללא קשר למחלת הסכר הקשה, איציק סובל מכף קפואה ומבעיות בברכיים עקב השמנה. איציק הגיש תביעה לביטוח המנהלים שלו על מנת שיכרו בו כמי שאיבד את כושר העבודה, אך חברת הביטוח טענה כי איציק לא איבד את כושר העבודה שלו, כי לא הגיע לרף של 75%. איציק ערער על החלטה זו וצירף מסמכים המעידים כי הסכרת שלו לא מאוזנת וכי רמת הסיבוכים והקושי בתפקוד עוד צפוי לגדול, שהסיכויים של איציק בגילו ובמצבו הבריאותי וברמת השכלתו ( 12 שנות לימוד בלבד ללא בגרות ) להשתלב במקצוע אחר אפסיים, וכי הכאבים העזים שחש לא מאפשרים לו אפילו תפקוד יומיומי מינימלי. באמצעות טענות אלו הוכיח איציק כי הינו סובל מאובדן כושר עבודה של למעלה מ – 75%.
- פריצת הדיסק של חדווה: פריצת דיסק גורמת למגבלות בתנועה ולכאבים עזים. חדווה, בת 54, מנהלת בבית הספר, הסובלת מעקמת קשה מילדות, לקתה בנוסף גם בפריצת דיסק. לאחר כל יום עבודה שנמשך רק שעתיים היתה חייבת חדווה לשכב ולנוח עקב כאבים קשים. לאחר שהכאבים רק הלכו והחמירו, הבינה חדווה שלא תוכל לחזור לעבודתה. כדי לטפל בעצמה, החלה חדווה ליטול קנביס רפואי שעזר לה להתמודד עם הכאבים הקשים. חברת הביטוח התרשמה כי חדווה אכן סובלת מאובדן כושר עבודה בהיקף של 75% ומעלה, במיוחד לאור העובדה שאושר לה קנביס רפואי הניתן רק במצבים קשים, והעניקה לה פיצוי כספי כפי שהובטח לה בפוליסת הביטוח.
- הנכות הנפשית של ניסן: בשנת 2013 נקבע כי נכות נפשית משמעותית (לכל הפחות נכות בשיעור של 20% לפי תקנות הביטוח הלאומי) פוגעת בכושר העבודה ומי שסובל מבעיות נפשיות זכאי לפיצויים בדיוק כמו אדם הסובל מפגיעה פיזית. בעיות נפשיות יכולות להוביל למצב של אובדן כושר עבודה בשל פוסט טראומה, חרדה קשה, סטרס, מצוקה, מצבי רוח משתנים, חשש לערעור והחמרת מצבו הנפשי של האדם בשל עיסוקו תחת לחץ ומתח או חוסר תפקוד בשל מצבו הנפשי. אך למרות זאת, חברות הביטוח עדיין נוטות לדחות תביעות בשל הטענה כי למצב נפשי אין השפעה על כושר העבודה. ניסן, בן 48, עבר תאונה אשר לאחריה כבר לא היה אותו האדם. ניסן מתאר כי במהלך יום העבודה סבל מהתקפי בכי, תשישות ועייפות נפשית, התפרץ על חבריו לעבודה ועל לקוחותיו וסבל ממצבי רוח משתנים תדיר. אף אחד לא הבין אותו, עד שהבוס שלו שלח אותו לרופא תעסוקתי שפסל אותו מלעבוד על רקע בעיותיו הנפשיות וקבע כי המצב שלו הולך ומתדרדר ומהווה עילה לאובדן כושר עבודה.
- crps ואבדן כושר עבודה: crps הינו כאב מפושט אשר לא נגרם כתוצאה מגירוי חיצוני ונגרם על ידי פגיעה במערכת העצבים. הוא גורם סבל וכאב רב לחולה והינו נחשב לחשוך מרפא. עם זאת, למרבה הצער, ישנה נטייה בחברות הביטוח לטעון כי מי שסובל מ – crps הינו בריא לחלוטין ולכן לא זכאי לפיצוי. הסיבה לכך היא שעדיין לא ניתן מבחינה טכנולוגית למדוד ולהעריך את מידת הכאב, כך שגם הרופאים וגם הבוחנים השונים נאלצים להסתמך על מילתו של המטופל ולא על נתונים עובדתיים הניתנים למדידה כגון שבר, חתך, קטיעה וכדומה. לכן במקרים מעין אלו יש צורך במאבק לא פשוט להכרה ב – crps.
לסיכום
חברות הביטוח נוטות לדחות תביעות שונות באמצעות הטענה כי המבוטח אינו דובר אמת, אינו באמת סובל כפי שהוא מציין או שמחלתו אינה פוגעת בתפקודו ואינה גורמת לאובדן כושר עבודה. מול טענות אלו יש צורך להיאבק ולא לוותר על זכויותיכם, עד להכרה וקבלת הפיצוי שמגיע לכם.
זכרו, טרם הגשת תביעה התייעצו עם עורך דין מנוסה בתחום!
