חברות הביטוח מגדירות את תביעות אובדן כושר העבודה בצורה דומה
כלומר לרוב הפוליסה תפצה את מי שאיבד את כושרו לעבוד 75% בכל עיסוק סביר אחר בהתאם לניסיונו והשכלתו…
אם מסתכלים על ההגדרה של הפוליסה ושואלים את עצמנו איך חברת הביטוח קובעת מי איבד את כושר העבודה בביטוח מנהלים, התשובה היא שהגדרה לא ברורה, ניתנת לפרשנות, מה שמאפשר לחברת הביטוח לדחות הרבה תביעות.
אם חברת הביטוח דחתה את התביעה, היא מעמידה לרוב את המבוטח בלחץ כלכלי כבד.
לכן אם מישהו נמצא באבדן כושר עבודה ותובע את ביטוח המנהלים שלו, כדאי לחשוב איך להגדיל את הסיכוי למנע מחברת הביטוח את דחיית התביעה.
לקחנו 5 בעיות רפואיות שכיחות, בוא נראה איך אפשר להגדיל את הסיכוי לפיצוי של אובדן כושר עבודה בפוליסת ביטוח המנהלים.
מחלת הסכרת:
מחלת הסכרת עשויה להיות מחלה מסובכת.
מחלת הסכרת עשויה להסתבך לכמה בעיות רפואיות שונות שמקשות על התפקוד.
איציק, בן 48, סובל משנים רבות ממחלת הסכרת. הסכרת פגעה קשה בראייה של איציק, הסכרת פגעה ברגליים של איציק מה שמקשה על איציק לעבוד ללכת.
עוד פגעה הסכרת בזיכרון ובריכוז של איציק, מה שמקשה עליו לבצע את העבודות הניהוליות.
מעבר לכך וללא קשר למחלת הסכר הקשה ,איציק סובל מכף קפואה, מבעיות בברכיים עקב שמנה קשה.
איציק הגיש תביעה לביטוח המנהלים שלו על מנת שיכרו בו כמי שאיבד את כושר העבודה .
חברת הביטוח טענה כי איציק לא איבד את כושר העבודה שלו כי לא הגיע לרף של 75%.
מה עשה איציק כדי להגדיל את הסיכויים לקבל את תביעתו:
בדיקה האם הסכרת מאוזנת או לא- ככל שהסכרת לא מאוזנת, רמת הסיבוכים והקושי על התפקוד יגדל, הסיכוי שחברת הביטוח תכיר בתביעה גדול יותר.
בדיקה איזה משרה עבד איציק- האם איציק היה מנהל, מה שנות הלימוד שלו, מה הסיכוי שלו להשתלב בעבודה אחרת- במקרה שלנו איציק היה בעל 12 שנות לימוד, ללא בגרות מלאה.
בדיקה איך הכאבים והסבוכים האחרים משפיעים על כושר העבודה- ככל שיש יותר כאבים לתובע נפגע התפקוד היום יומי, וככל שהתפקוד היום יומי נפגע הסיכוי להיות מוכר באבדן כושר עבודה גדל .
פריצת דיסק:
פריצת דיסק גורמת למגבלות בתנועה וגם כאבים.
אם פריצת הדיסק היא קשה, מקשה, למשל, על מבוטח לזוז, לתפקד, מקרינה לרגליים או לידיים, הדבר עוזר מאוד כדי לקבל הכרה מחברת הביטוח על אבדן כושר עבודה .
ניקח דוגמא.
חדווה, בת 54, מנהלת בבית הספר, סובלת מעקמת קשה, כאבים בגוף, קושי משמעותי לזוז.
כל יום שהיא הולכת לעבודה ,היא חוזרת הביתה אחרי שעתיים כדי לשבת ולנוח מהכאבים הבלתי פוסקים.
לכן ברור שבמקרה כזה חברת הביטוח תשלם לה אבדן כושר, כי הכאבים והמגבלות הקשות מונעות ממנה לעבוד .
מה שעוד הגדיל לחדווה את הסיכוי לקבל את הפיצוי מביטוח המנהלים שלה עקב אבדן כושר עבודה, היה השמוש בקנביס רפואי והעובדה כי במקום העבודה צריך לקחת את הקנביס הרפואי אחת למספר שעות כדי להקל על הכאב.
נכות נפשית:
בשנת 2013 נקבע הלכה כי נכות נפשית משמעותית (לכל הפחות נכות בשיעור של 20% לפי תקנות הביטוח הלאומי) פוגעת בכושר העבודה .
מי שסובל מבעיות נפשיות מכיר את ההרגשה הקשה של חוסר חשק, עייפות ,עצבים, שינוי במצב רוח, ממצב שמח למצב עצוב ועוד.
לא אחת שהגיע חולה וטען כי המצב הנפשי שלו פגע בכושר העבודה, חברת הביטוח הייתה קובעת כי למצב נפשי אין השפעה על כושר העבודה .
הספור של ניסן, בן 48, שעבר התאונה, ממחיש את השינוי שחל בחברת הביטוח.
ניסן עבר תאונה דרכים בדרך לעבודה. ניסן מתאר את הימים שלו לאחר התאונה כימים קשים מאוד, עצובים.
ניסן היה יושב בעבודה, בוכה, עייף ומתקשה לתפקד. אפילו על החברים שלו בעבודה היה צועק.
אף אחד לא הבין אותו עד שהבוס שלו שלח אותו לרופא תעסוקתי שפסל אותו מלעבוד על רקע הבעיות הנפשיות שלו.
רופא התעסקותי של קופת חולים קבע כי המצב הנפשי שלו מקשה עליו את התפקוד, והעובדה כי המצב שלו הולך ומתדרדר מהווה עילה לאבדן כושר עבודה.
מסקה גם מצב נפשי יכול להשפיע על כושר העבודה.
crps ואבדן כושר עבודה
יש נטיה בחברות הביטוח כי מי שסובל מבעייה של crps הוא בריא.
הבעייה של crps היא בעייה קשה מאוד, ולא אחת מקשה על מי שחולה בה לתפקד.
חברות הביטוח אוהבות לבחון את מידת הכאב. ככל שמידת הכאב קשה יותר, הסיכוי שחברת הביטוח תכיר באבדן כושר עבודה, גבוה יותר.
כמובן שמי שמגיש את התביעה לחברת הביטוח בביטוח המנהלים צריך לבסס את מידת הכאב ואת הקושי לתפקוד .
סיכום:
ראינו כמה מחלות שונות, כמה שנצליח להראות את מידת הקושי לתפקד, את מידת הקושי לחזור לעבודה, נגדיל את הסיכויים לקבל פיצוי מחברת הביטוח.
זכרו טרם הגשת תביעה להתייעץ עם עורך דין מנוסה בתחום!
