איך להשיג תרופות או טיפולים שאינם כלולים בסל הבריאות?

עורך דין נכות עבודה
Share on facebook
Share on google
Share on twitter
Share on linkedin
עורך דין אייל פייפר

עורך דין אייל פייפר

עו”ד אייל פייפר בעל תואר ראשון במשפטים (LLB) משנת 2005, עורך דין מוסמך משנת 2007 וחבר בלשכת עורכי הדין.

רוצה להתייעץ?
ליצירת קשר נא למלא פרטיך
ונציג ייצור קשר עימך בהקדם!

לסל התרופות במערכת הבריאות בישראל מוגשות מדי שנה תרופות רבות וטכנולוגיות שונות במטרה להכניסם לסל הבריאות ולספק אותם לכלל מבוטחי קופות החולים.

לעצרנו, תקציב מערכת הבריאות לא מאפשר להכניס את כל התרופות והטכנולוגיות לסל בשל העלויות הגבוהות שלהן, וכתוצאה מכך נכנסות לסל תרופות וטכנולוגיות מעטות מדי שנה.

מציאות זו מביאה למקרים בהם לחולים רבים אין מענה למצבם הרפואי בתוך סל הבריאות והם נאלצים להשיג תרופה שנמצאת מחוץ לסל הבריאות לבדם.

תרופות, טכנולוגיה או טיפולים שאינם נמצאים בסל הבריאות עלולים להגיע לעלות של אלפי ואפילו מיליוני שקלים בשנה. העלות הגבוהה מובילה למציאות עגומה בה אנשים רבים חולים אך לא יכולים לטפל במחלתם כי ידם לא משגת.

במאמר זה נרכז לכם את כל הדרכים בהם ניתן להשיג תרופה או טיפול שלא נמצאים בסל הבריאות.
כמו כן, במידה וברצונכם להשיג תרופה שלא מצויה בסל הבריאות, מומלץ להיוועץ עם עורך דין הבקיא בתחום חוק ביטוח הבריאות הממלכתי, שידע לייעץ לכם ולהדריך במסלול המיטבי למצבכם הספציפי.

קודם כל על המבוטח לוודא שהתרופה או הטיפול באמת לא כלולים בסל הבריאות:

לעיתים ישנן תרופות שכלולות בסל הבריאות בהתוויה מוגבלת בלבד. לכן, יש לוודא שהפירוש של הקופה לאותה התרופה אכן תואם להתוויה שלה והאם מצבכם מתאים לאותה ההתוויה. ניתן לבדוק זאת באתר האינטרנט של האגודה לזכויות החולה, באתרי קופות החולים או באתר משרד הבריאות.

כמו כן, לעיתים ניתן לטעות ולחשוב שתרופה מסוימת אינה נמצאת בסל הבריאות למרות שהיא כן נמצאת. על מנת לבדוק זאת ניתן לפנות לנציב קבילות הציבור במשרד הבריאות ולבקש שיבדקו האם התרופה נמצאת בסל הבריאות או אם לאו.

נכות קבועה על פוסט טראומה ובעיות בזיכרון - 20 אחוזי נכות נפשית

הסל המורחב של קופת החולים:

ישנן קופות חולים שמציעות למבוטחיהן תרופות שלא נמצאות בסל זאת במסגרת סל הבריאות המורחב. לכן, שווה לבדוק עם מוקד הקופה האם אותה תרופה כלולה בסל המורחב של הקופה שלכם.

ביטוח בריאות משלים של קופת החולים (שב”ן):

שירותי הבריאות של קופות החולים מציעים למבוטחיהן תרופות וטיפולים שאינם נמצאים בסל הבריאות, בהשתתפות עצמית. לכן כדאי לבדוק אם התרופה שזקוקים לה ניתנת בהנחה במסגרת ההשתתפות העצמית.

עם זאת, יתכן הבדלים בין הקופות שכן כל קופה קובעת את הזכאויות השונות שבשירותיה.

יש לשים לב כי שירותי הבריאות כחלק מהביטוח המשלים אינם כוללים מימון עבור תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים.
במידה והתרופה הנחוצה נמצאת בשירותי הביטוח המשלים של הקופה, אולם למבוטח הזקוק לתרופה אין ביטוח כאמור, שווה לו לבדוק הצטרפות לשירות שכן לעיתים עלות ההצטרפות וההמתנה, משתלמים יותר מרכישת התרופה באופן פרטי.

ביטוח בריאות פרטי –

כיום הרבה אנשים מחזיקים בביטוח בריאות פרטי, בנוסף לשירות הניתן על ידי קופת החולים ושירותי הבריאות הנוספים.
חשוב לדעת כי ביטוח הבריאות הפרטי רשאי לספק מימון לתרופות ו/או טיפולים מאריכי חיים או מצילי חיים, זאת בשונה מהשירות הניתן על ידי קופת החולים והשב”ן כפי שהסברנו לעיל.

כמו כן, יכולים להיות מצבים בהם הדרישות לקבלת תרופה ו/או טיפול מסוים מחברת הביטוח הפרטי, קלות יותר ביחס לדרישות קופות החולים ושירותי השב”ן.

עם זאת, חשוב לבדוק מהו הסכום המקסימלי אותו מקצה חברת הביטוח לכל מבוטח שכן, ישנן חברות ביטוח שמספקות מיליוני שקלים למבוטח בשנה, אך בפועל, ישנה מסגרת חודשית לסכום מסוים בכל חודש. וכך, אנשים אשר זקוקים לתרופה מסוימת, שהעלות שלה גבוהה בהרבה מהמסגרת החודשית של חברת הביטוח, צריכים לקחת חלק במימון או שלא יהיה בידם להשיג את התרופה בשל העלויות הגבוהות של המימון, וזאת למרות הביטוח הפרטי.

כמו כן, חשוב לדעת כי לעיתים, ברגע שמבוטח נזקק לשירותי חברת הביטוח ולסכומים גבוהים בעבור מימון מסוים לטיפול או תרופה, חברות הביטוח עשויות להקשות על ההליך על ידי פרשנויות שונות של הפוליסה שמוציאות אותן מידי חובה. במקרים כאלו, מומלץ להיעזר בשירותי ייעוץ וייצוג משפטי של עורך דין ביטוח או עורך דין העוסק בביטוח בריאות תרופות שלא סל הבריאות, אשר יוכל לעזור לכם בהליך מול חברת הביטוח בדרך להשגת התרופה או הטיפול הנחוץ.

בנוסף, הרבה מקומות עבודה מספקים ביטוח בריאות פרטי כחלק מהתנאים הסוציאליים הניתנים לעובד, אך הרבה עובדים לא מודעים להיקף הביטוח ברשותם ומה הוא מציע. לכן, מומלץ לכל חולה אשר נזקק לתרופה או טיפול שאינם נמצאים בסל, לבדוק את פוליסת הביטוח שהוא מחזיק דרך העבודה ולברר האם השירות לו הוא זקוק ניתן במסגרת אותה הפוליסה.

וועדת החריגים של קופות החולים:

קופות החולים מספקות למבוטחיהם תרופות הנמצאות בסל הבריאות והן רשאיות לספק גם טיפולים או תרופות שלא נמצאים בסל הבריאות. בכל קופת חולים קיימת “וועדת חריגים” והמטרה של אותה וועדה היא לתת מענה לחולים אשר זקוקים לתרופה או טיפול שאינם נמצאים בסל הבריאות. כאשר מבוטח סובל מבעיה רפואית קשה המשפיעה על מצבו הרפואי באופן מהותי, הוא יכול להגיש בקשה לוועדת החריגים של קופת החולים על מנת שהיא תבדוק את בקשתו ותחליט אם לאשר את המימון או אם לאו.
על וועדת החריגים חלה חובה לבדוק את הבקשות המוגשות אליה אך אין היא מחויבת לאשר אותן.

כאשר בקשה מוגשת לוועדת החריגים, חברי הוועדה שחלקם רופאים, בודקים את הבקשה לעומקה ומכריעים האם המימון יינתן או אם לא, על סמך מספר שיקולים ובניהם: מצבו הרפואי של המבוטח, התועלת של הטיפול למצבו, ראיות מדעיות לגבי אותו טיפול, האם יש חלופות טיפוליות אחרות שנמצאות בסל הבריאות שניתן לתת לו וכו’.

מכיוון שהרבה אנשים זקוקים לטיפול רפואי שאינו נמצא בסל הבריאות, ניתן להניח כי בקשות רבות מוגשות לוועדת החריגים וכידוע, לא כולן מאושרות. ולכן, כאשר פונים לוועדת החריגים מומלץ להיעזר בעורך דין וועדות חריגים של קופות החולים, שמכיר את ההליך לעומקו ויוכל לעזור בהליך השגת התרופה ו/או הטיפול הנחוצים.

מה קורה אם וועדת החריגים של קופת החולים דחתה את הבקשה?

כאשר מבוטח הגיש בקשה לוועדת החריגים ובקשתו נדחתה, הוא יכול להגיש ערעור על החלטת וועדת החריגים לבית הדין האזורי לעבודה. על מנת לעשות זאת מומלץ להיעזר בשירותי ייעוץ וייצוג של עורך דין העוסק בענייני וועדות חריגים אשר יוכל ללוות את המבוטח בהליך מול בית הדין האזורי ולייצג אותו בדרך להשגת הטיפול.

פניה לעמותות חולים או אגודות חסד:

ישנן ארגונים שמסייעים לחולים להשיג תרופות או מכשירים שאינם נמצאים בסל הבריאות. לדוגמא, ישנן עמותות שיש להן מערך תרופות “יד שניה” של אנשים שכבר לא צריכים אותם, בין אם התרופה כבר אינה מסייעת או בין אם הם החלימו וכבר לא זקוקים לה.
כמו כן, יש ארגונים שמפסקים מכשור רפואי כמו קביים, הליכון, מכשיר אינהלציה וכו’.
לכן, שווה לבדוק גם מול ארגונים אלו, אם ניתן לקבל מהם את התרופה ו/או המכשור הרפואי לו אתם זקוקים.

מחקר קליני:

בישראל נערכים מחקרים וניסויים רפואיים לגבי מחלות ותרופות במרכזים רפואיים ברחבי הארץ. המחקרים נעשים במגוון תחומים כמו: תרופות, אביזרים, מכשירים רפואיים, טיפול במחלות וכו’.
חולים אשר לא מצאו טיפול למחלתם או אינם יכולים להשיג את הטיפול מקופת החולים או הביטוח הפרטי, יכולים להשתתף במחקרים אלו ולקבל טיפולים ללא עלות.

חשוב לדעת כי על פי הכללים של משרד הבריאות במידה ותרופה נמצאה יעילה לחולה מסוים, הוא ימשיך לקבל את הטיפול במשך 3 שנים נוספות אף אם המחקר הסתיים.

איך מגיעים למחקרים קליניים?

על מנת להשתתף במחקר קליני מומלץ לפנות ולשאול את הרופא המטפל האם מתבצע כזה מחקר ואיך ניתן להשתתף בו. הרופאים המטפלים משתייכים לאיגודים מקצועיים ולרוב יודעים היכן מתבצעים מחקרים כאלו.
כמו כן ניתן לאתר מידע אודות הטיפולים דרך מאגר עולמי, בו מפורטים המחקרים והניסויים אשר נערכים בארץ ובעולם. בנוסף ניתן לברר דרך האגודה למלחמה בסרטן אודות מחקרים אלו, ובמידה ומכירים חוקר כאמור, ניתן לפנות אליו ולברר או למרכז בו מתבצע המחקר.
על מנת להשתתף במחקר קליני על החולה להסכים בכתב להשתתפות במחקר. לשם קבלת ההסכמה, על החוקר להסביר לחולה את פרטי הניסוי כולל סיכונים ונסיבות בהן עלול להפסיק הניסוי.

טיפולי חמלה:

טיפולי חמלה מסופקים על ידי חברות תרופות אשר מעניקות תרופות ללא תשלום לחולים מסוימים הסובלים ממחלות חמורות או מחלות הגורמות לנכות משמעותית שלא ניתן לטפל בהן בתרופות הרשומות בארץ או במסגרת מחקר קליני.
טיפולי החמלה יינתנו למי שיש בידו מרשם רופא מאושר על ידי גורמים רפואיים ומקצועיים של משרד הבריאות שלפני כן יבדוק האם התועלת של הטיפול עדיפה על הסיכון הכרוך בו.

חשוב לדעת כי אין חוק המחייב את חברות התרופות להסכים לבקשות טיפולי חמלה ומי שמחליט מי יקבל טיפול כאמור, הוא לא חברת התרופות אלא איגוד רופאים מקצועי שבוחן כל מקרה לגופו וממליץ לחברת התרופות למי לתת את הטיפול.

קניה לפי מספר כדורים:

לעיתים, חולה נדרש למספר כדורים מסוים ולא לכל הכדורים המצויים בחפיסה. לכן, במקרים מסוימים, באפשרות החולה לבקש מהרוקח לקנות רק חלק מהכדורים המצויים בחפיסה ולא את כולם וכך לחסוך חלק מהסכום הכספי בעבור התרופה.

לסיכום:

ישנן דרכים שונות בהן ניתן להשיג תרופות ו/או טיפולים אשר לא כלולים בסל התרופות. עם זאת, לא תמיד קל להשיג את אותן התרופות ולפעמים מדובר בתהליכים שלוקחים זמן רב.

במידה ומדובר בגוף של המדינה או בגוף פרטי אשר רכשתם את שירותיו למקרים רפואיים מסוימים כגון חברת הביטוח, ולא קיבלתם את מבוקשכם, ניתן להיעזר בשירות ייעוץ וייצוג של עורך דין הבקיא בתחום חוק ביטוח הבריאות הממלכתי אשר יוכל ללוות אתכם בהליכים ולתת לכם שירות בהתאם לתחום הנחוץ לכם.

לפרטים נוספים בנושא תרופות שלא בסל הבריאות ניתן להיכנס לאתר משרד הבריאות

רוצה להתייעץ? ליצירת קשר נא למלא פרטיך ונציג ייצור קשר עימך בהקדם!

Call Now Buttonהתקשרו עכשיו