לא אחת נתקלתי בפניות של עובדים השואלים האם במסגרת תביעת ביטוח מנהלים במקרה של אובדן כושר עבודה יש כיסוי, אך כדי לענות על השאלה הזו צריך לבדוק היכן אתם מבוטחים. אם אתם מבוטחים במסגרת קרן פנסיה, דעו שהיא כוללת כיסוי מסוים על אובדן כושר עבודה. בנוסף, יש לבדוק את סכום הביטוח, כי לרוב סכום הביטוח הינו פונקציה של שכר המבוטח וגם תלוי בהפרשותיו של המעסיק לקרן הפנסיה. מעסיקים רבים מפרישים רק עד גובה שכר הבסיס וללא חישובי שעות נוספות, מה שמקטין את סכום הביטוח.
אם הנך מבוטח בקרן פנסיה חדשה, לרוב הכיסוי הביטוחי למקרה של אבדן כושר עבודה יהיה במקרה בו איבד העובד לכל הפחות 1/4 מכושרו לעבוד. כלומר, אם תצליח להוכיח כי אתה לא כשיר לעבוד בהיקף מינימלי של 1/4 מכושרך לעבוד, תזכה לפיצוי מחברת הביטוח. לעומת זאת, ביטוח מנהלים בחברת הביטוח בהכרח כולל פוליסה לאבדן כושר עבודה .
ביטוח מסוג זה יכול להיות רק על בסיס חסכון, זאת בשונה מקרן פנסיה בה הכיסוי הביטוחי כולל בתוכו כיסוי לאבדן כושר עבודה. לכן חשוב מאוד לבדוק היכן אתם מבוטחים, האם במסגרת קרן פנסיה או במסגרת פוליסת ביטוח בחברת הביטוח.
עוד עניין חשוב שמראה את ההבדל בין חברת הביטוח לקרן פנסיה הוא סוגיית מחלות העבר. בהתאם לתקנון קרן הפנסיה, אם הצטרפת לקרן הפנסיה עם מחלה קיימת אך חלה התדרדרות במצבך, או שהמחלה המקננת בגופך חלילה התפרצה פחות מ – 5 שנים מיום ההצטרפות לקרן פנסיה, חברת הביטוח עלולה לדחות את התביעה שלך בטענה כי לא סיימת את תקופת האכשרה למחלה זו. לעומת זאת, אם אתה מבוטח מעל ל – 5 שנים בקרן פנסיה אין משמעות לעברך הרפואי והדבר דומה למצב שבו הצטרפת כאדם בריא.
בחברות הביטוח אין את תקופת אכשרה, אך עדיין חברת הביטוח עשוייה להזמין חומר רפואי אודות על מנת לבדוק אם חלית לפני שהצטרפת והאם הצהרת על מצבך הבריאותי באופן תקין. אם משהו יעורר את חשדה של חברת הביטוח כי ניסית לרמות אותה, היא עלולה לדחות את התביעה שלך לאבדן כושר עבודה. במידה ודבר כזה קרה לכם בתום לב, או שטענותיה של חברת הביטוח מוטעות לחלוטין, הגיע השלב להגיש את התביעה לאבדן כושר עבודה.
בשלב הזה עליך לצרף את כל המסמכים הרלוונטיים שמראים מדוע אתה לא כשיר לעבוד, מומלץ לצרף מכתב מרופא תעסוקתי שמסביר את הסיבה למה אתה לא כשיר לעבוד, וחשוב גם לציין האם אינך יכול לבצע כל עבודה, או שהינך יכול להתפרנס ממקצוע אחר או מתפקיד אחר במקצועך. לדוגמא, פסנתרן שנפגע מדלקת מפרקים קשה אולי לא יוכל לחזור לנגן, אך יכול לשמש כמורה לנגינה. פרטים אלו חשובים כיוון שלעיתים נבחן אובדן כושר העבודה למקצוע ולתפקיד הספציפי של האדם באופן ספציפי בלבד.
חשוב תמיד להתייעץ עם עורך דין המומחה לתחום הביטוח ולא לצאת למאבק להכרה בזכויותיכם לבד.
