פוסט טראומה ואובדן כושר עבודה – נכות הנפשית, פוסט טראומה, דיכאון קשה, או אפילו מחלת הסכיזופרניה הפכו להיות מחלות שגרתיות.
לפעמים מחלות לא פשוטות שעשוית להוביל לכך שמבוטח לא יכול להמשיך בעבודה, דבר שגורר אחריו את הצורך לתבוע אובדן כושר עבודה מחברת הביטוח, קרן פנסיה או מהוועדות הרפואיות של הפנסיה התקציבית.
אחת השאלות הרבות אותה שואלים מבוטחים רבים מתי מקרה של דכאון, פוסט טראומה, או מקרה של מחלת הסכיזורפניה תוכרנה כמזכים באובדן כושר עבודה .
חברת הביטוח, קרן הפנסיה בודקות את חומרת המצב הנפשי ואת הסיבה שאליו נקלע המבוטח למצב נפשי.
כלומר לא כל מצב נפשי או דכאון בו מצוי מבוטח יזכה את המבוטח בהכרה של אובדן כושר עבודה.
חברת הביטוח, קרן הפנסיה, והוועדות של הפנסיה התקציבית מעוניינים לראות את חומרת המצב.
כלומר רק מצבים בהם קיים דכאון לא פשוט או מצב של פוסט טראומה לא פשוט, רק אז יוכל המבוטח להיות זכאי לפיצוי ולהכרה של אובדן כושר עבודה .
ניקח 2 דוגמאות:
מקרה ראשון: מקרה של מבוטחת ,בת 56, שנשחקה בעבודה, סובלת מקשיי תפקוד קשים בעבודה, עובדת עם קבלת קהל שנים רבות והדכאון אליו נקלעה גורם לה לתפקד בצורה פחות טובה.
שהמקרה הגיע למשרד הלקוחה לא עברה את הוועדות מספר פעמים.
שבדקנו את הדכאון אליו נקלעה המבוטחת ואת הטענה כי היא מתקשה לעבוד, ראינו שתמונת המצב בפועל לא משקפת את הרישום בקופת חולים.
הרישום לא הראה כי המבוטחת מתקשה לעבוד, חלשה, עייפה, וסובל משינויים קיצונים במצבי רוח.
מצב כזה של שינויים במצבי רוח, חולשה ועייפות מהווה דכאון לא פשוט שעשוי לזכות באובדן כושר עבודה .
לכן שמגישים תביעה לאובדן כושר עבודה על רקע דיכאון, מאוד חשוב לבסס את עניין חומרת אובדן כושר העבודה .
מקרה שני: מקרה של אישה , בת 45, שעברה תאונת דרכים שהיא תאונת עבודה. לאחר התאונה החיים של הלקוחה השתנו מקצה לקצה, הלקוחה סובל מפוסט טראומה על רקע תאונת עבודה.
תמונת המצב של הלקוחה היא שהיא סובלת מהתקפים של התפרקות, בכי, קשיי תפקוד .
במשך שנה וחצי ישבה בבית ומיצתה את ימי המחלה, עם המלצות של הרופאים כי יש לאשפז אותה על קשיי התפקוד שלה.
שהלקוחה הגישה תביעה לקרן פנסיה התביעה שלה אושרה.
היה ברור לכולם מהניירת הרפואית וכן מהסיבות לטענת אובדן כושר עבודה כי הלקוחה מצויה באובדן כושר עבודה.
הנה מקרה של פוסט טראומה לא פשוט, שמראה שהלקוחה באובדן כושר עבודה.
אך קיימים מקרים רבים של פוסט טראומה יציבה כמו, למשל, מקרה של פוסט טראומה שמגיבה באופן מלא לכדורים.
התוצאה היא שבמצב כזה חברת הביטוח או קרן פנסיה תטען כי הדכאון יציב, ולכן לא אמורה להיות השפעה על אובדן כושר העבודה ועל היכולת שלא לעבוד.
לסכום יש להוכיח את חומרת המצב, ולבטח שחומרת מצב חמורה יותר תחייב את חברת הביטוח לשלם החמרת מצב אובדן כושר עבודה.
