לוגו משרד עו"ד פייפר כהן
לייעוץ עם עו"ד:

כיצד מתנהל הליך הגשת תביעה סיעודית

אנשים שהגיעו לגיל פרישה וזקוקים לסיוע מאדם אחר לצורך פעילותם היומיומית, או כאלה הזקוקים להשגחה בבית על מנת להבטיח את שלומם ואת שלומם של הסובבים אותם, עשויים לקבל גמלת סיעוד. קצבה זו נועדה לסייע הן לקשישים והן לבני משפחתם האחראים לטיפול בהם ומכאן חשיבותה העצומה. לכן במדריך להלן נסביר כיצד מתנהל הליך הגשת תביעה סיעודית במוסד לביטוח לאומי ומה חשוב לדעת כשניגשים אליו.

 

כיצד מתנהל הליך הגשת תביעה סיעודית במוסד לביטוח לאומי?

הליך הגשת תביעה סיעודית במוסד לביטוח לאומי מתנהל על פי השלבים העיקריים להלן:

  1. בדיקת עמידת המבוטח בתנאים המזכים בקצבת סיעוד:
    לקבלת גמלת סיעוד יש לעמוד בקריטריונים לזכאות שבהם נדון בהרחבה בהמשך המדריך.
  2. הגשת תביעת הסיעוד:
    לקבלת גמלת סיעוד יש למלא טופס תביעה ולצרף מסמכים רפואיים ותלושי שכר רלוונטיים. טופס זה זמין להורדה או מילוי מקוון באתר הביטוח הלאומי בקישור להלן או בסניפי הביטוח הלאומי, והוא מיועד כאמור עבור מבוטחים בגיל הפרישה, אשר מתגוררים בביתם, וזקוקים לעזרה מזולתם בביצוע פעולות יומיומיות.
  3. השלמת מסמכים ומעקב אחרי התקדמות הטיפול בתביעה:
    ניתן לעקוב אחר התקדמות התביעה והטיפול בה דרך אזור השירות האישי באתר הביטוח הלאומי.
  4. העברת התביעה על מסמכיה לבדיקת מעריך לטובת קביעת רמת התלות של המבוטח:
    אם יידרש מידע נוסף לצורך כך, המבוטח או איש הקשר מטעמו יקבלו שיחה מהביטוח הלאומי.
  5. קביעת דרגת זכאות של המבוטח:
    לאחר אישור קצבת הסיעוד למבוטח, תוקצה לו רמת זכאות (הנעה בין 1 ל-6) על פי רמת התלות שלו.
  6. בחירת סל השירותים:
    עובדת סוציאלית מביטוח לאומי תיצור עמכם קשר לקביעת תכנית טיפול מתאימה.
  7. קבלת מכתב זכאות ופרטי סל שירותים נבחר:
    ניתן לגשת למכתב הזכאות ולפרטי סל השירותים באזור השירות האישי באתר האינטרנט של ביטוח לאומי. שימו לב כי ניתן גם לשנות את סל השירותים על ידי הגשת בקשה דרך האתר.

 

מהם תנאי הזכאות שעל המבוטח לעמוד בהם לטובת הליך הגשת תביעה סיעודית?

כדי לקבל קצבת סיעוד, יש לעמוד בכל חמשת קריטריוני הזכאות הבאים:

  • גיל ותושבות: כדי להיות זכאי לגמלת סיעוד, על המבוטח להיות תושב ישראל שהגיע לגיל פרישה. אם המבוטח הפך לתושב ישראל רק לאחר הגעתו לגיל פרישה, ייתכן שעדיין יהיה זכאי לגמלת סיעוד אם עלה על פי חוק השבות או קיבל סל קליטה ממשרד הקליטה.
  • הכנסת המבוטח: זכאותו של המבוטח לגמלת סיעוד נקבעת על פי הכנסתו והכנסת בן / בת הזוג שלו. חשוב לציין כי ההכנסה מחושבת לפי שלושת החודשים שקדמו למועד הגשת התביעה לגמלה. בהקשר זה חשוב לדעת שכאשר שני בני הזוג זקוקים לטיפול סיעודי, הכנסותיהם יחולק ב- 2 ויטופלו כהכנסה של יחיד לצורך בדיקת זכאותם.
    הטבלה הבאה מסכמת את מדרגות הזכאות לגמלת סיעוד והיקף הגמלה המשולמת בהתאם להכנסת המבוטח היחיד או הזוג:
מצב משפחתי גובה ההכנסה נכון ל- 2023 שיעור הזכאות
יחיד עד 11,870 ₪ גמלה מלאה
יחיד 11,871 – 17,805 ₪ 50% גמלה
יחיד 17,806 ₪ ומעלה אין זכאות
זוג עד 17,805 ₪ גמלה מלאה
זוג 17,806 – 26,708 ₪ 50% גמלה
זוג 26,709 ₪ ומעלה אין זכאות

 

  • רמת התלות של המבוטח: הזכאות לגמלת סיעוד רלוונטית למבוטח הזקוק במידה רבה לסיוע מאחרים בביצוע פעולות יומיומיות בביתו, כגון הלבשה, רחצה, אכילה, הסתובבות והתרוקנות, או זקוק להשגחה למען בטיחותו ובטיחות הסובבים אותו. רמת התפקוד שלו תוערך כדי לקבוע את מידת התלות שלו באחרים.
  • מגורי המבוטח: מבוטח שגר בביתו או בדיור מוגן יהיה זכאי לגמלת הסיעוד. עם זאת, אם המבוטח מתגורר בדיור מוגן, הוא יהיה זכאי לגמלת סיעוד רק אם ישהה במחלקה לעצמאים או תשושים בפיקוח וברישיון משרד הרווחה או לחילופין – אם ישהה במוסד לפי הפיקוח של משרד הרווחה ומרבית הוצאות האחזקה משולמות על חשבון המבוטח. כמו כן, אם משרד ממשלתי או רשות מקומית מממנים את רוב הוצאות האחזקה של הקשיש, לא תהיה לו זכאות לגמלת הסיעוד.
  • היעדר גמלאות סיעוד נוספות מגופים ממשלתיים: המבוטח אינו יכול לקבל שום גמלת סיעוד אחרת מגוף ממשלתי אם ברצונו לקבל גמלת סיעוד מביטוח לאומי. אם הוא מקבל קצבת שירותים מיוחדים לנכים קשים, קצבת טיפול אישי או השגחה מאוצר המדינה או קצבה ממשרד הביטחון כמו הטבת עזרה מהזולת מסיבות רפואיות או הטבת ליווי –  הוא יאלץ לבחור בין הקצבה המשולמת לו לבין קצבת הסיעוד.

 

אילו מסמכים יש להגיש במסגרת הגשת תביעה סיעודית לביטוח לאומי?

בעת הגשת תביעה לגמלת סיעוד יש להגיש את המסמכים הבאים:

  • טופס תביעה לגמלת סיעוד – יש למלא את סעיף 9 לטופס על ידי הנהלת בית האבות או המוסד, במידה והמבוטח מתגורר מחוץ לביתו.
  • מסמכים רפואיים מעודכנים – יש להגיש תדפיס הכולל את סיכום התיק הרפואי של המבוטח, אבחונים, טיפולים ותרופות שניתנו לו, או סיכום אשפוזים שהתרחשו בשלושת החודשים האחרונים.
  • אישורים על הכנסות – יש לצרף אישורים על הכנסות המבוטח/ת ובן / בת זוגו משלושה מתוך ארבעת החודשים האחרונים. זאת מלבד קצבאות מביטוח לאומי, כדוגמת רנטה או קצבאות לניצולי שואה ונרדפי הנאצים.
  • ייפוי כוח – במידה ומגיש התביעה הוא האפוטרופוס של המבוטח, יש לצרף גם העתק מצו האפוטרופוסות.
  • תעודת עיוור – אם התובע עיוור, יש לצרף לתביעה עותק מתעודת העיוור שלו.

 

לסיכום

הליך הגשת תביעה סיעודית בביטוח לאומי עלול להיות מורכב עבור קשישים ובני משפחתם. עם זאת, הבנת תנאי הזכאות והמסמכים הדרושים יכולה לעזור להקל על התהליך. אם יש לכם ספקות או חששות לגבי זכאותכם או תהליך הגשת התביעה, מומלץ לפנות לסיוע משפטי. עורך דין בעל ניסיון בהגשת תביעות סיעוד זה יכול להדריך אתכם בתהליך ולוודא שהבקשה שלכם מוגשת בצורה מלאה ומדויקת, ולהגדיל את הסיכויים שלכם לקבלת הגמלה.

אל תהססו לפנות לעזרת משרדנו אם אתם זקוקים לה. לשיחת התייעצות חייגו כעת: 077-804-4220.

כיצד מתנהל הליך הגשת תביעה סיעודית
כיצד מתנהל הליך הגשת תביעה סיעודית

ניתן להגיש את התביעה והמסמכים הנלווים באתר הביטוח הלאומי, בהגשה בסיוע טלפוני ממתנדבי שירות ייעוץ לאזרח ותיק בטלפון 9696*, בדואר רגיל, בפקס או בתיבת השירות של סניף הביטוח הלאומי, לפי מקום מגורי המבוטח.

אם מתקיימים תנאי הזכאות הבסיסיים לגמלת סיעוד, לאחר הגשת התביעה, מעריך סיעודי מטעם ביטוח לאומי יבדוק את המסמכים הרפואיים ויתאם שיחת טלפון עם התובע להערכת רמת תפקודו. אם התובע מעוניין שהמעריך יערוך ביקור בית, עליו להביע זאת במהלך שיחת הטלפון.

ישנם מקרים בהם ניתן לקבוע זכאות אך ורק באמצעות תיעוד רפואי, וייתכן שלא תידרש הערכה של מעריך. בהקשר זה חשוב לציין גם כי אנשים בני 90 ומעלה יכולים לבחור בהערכה תפקודית שנערכת על ידי רופא מומחה לגריאטריה, במקום ההערכה סיעודית הניתנת על ידי הביטוח הלאומי.

אם אירעה החמרה במצבו הרפואי והסיעודי של המבוטח, ניתן להגיש בקשה לבדיקה חוזרת של מצבו בביטוח לאומי, בצירוף תיעוד רפואי מעודכן.

עורך דין אייל פייפר
עורך דין אייל פייפר

בעל תואר ראשון במשפטים (LLB) משנת 2005, עורך דין מוסמך משנת 2007 וחבר בלשכת עורכי הדין. החל משנת 2000 עסק בענייני ביטוח שונים כגון: חבויות, פנסיה, חיים ורכוש, סוכן ביטוח מורשה משנת 2003. לאורך השנים צבר עו”ד פייפר בקיאות רבה ומומחיות עמוקה בהיבטים החוקיים והמשפטיים של סוגיות רפואיות. הודות לידע זה ולחשיבה יצירתית ופורצת דרך בפרשנות לחוק, מצליח עו”ד פייפר פעם אחר פעם לשכנע את בתי המשפט בצדקותו, וליצור תקדימים משפטיים שמשנים בקביעות את פני עולם הביטוח.

עו"ד פייפר כהן בפייסבוק | עו"ד פייפר כהן ביוטיוב | מייל אישי: [email protected]

הצלחות המשרד

ערר עבור תובעת לקבלת קצבת נכות הסובלת מפיברומיאלגיה
אישור זכאות ל74% נכות, 100% אי כושר וקצבה קבוע
אישור זכאות ל100% נכות וקצבה עקב פגיעה מערכתית
אישור הכרה של 100% נכות וזכאות לקצבת למשך שנה
אישור זכאות ל75% נכות, 65% אי כושר וקצבה קבועה
אישור זכאות קצבת נכות עקב תאונה בדרך חזור מהעבודה
צרו איתנו קשר בדרך שהכי נוחה לכם

051-519-3904

הסדנה 6, כפר סבא

השאירו לנו הודעה

מן העיתונות

תביעה חריגה ביחידת העילית בצה"ל: "מפקדת ב־8200 התעללה וגרמה לי לנכות נפשית"

כלכליסט | 22/10/17

התלוננו על הטרדה מינית והורחקו | המהדורה המרכזית בחדשות 12

N12 | 14/12/17

עורך דין לתביעות סיעוד - המדריך לכל מה שצריך לדעת בנושא

גלובס | 31/05/2020
לוגו 13 רשת

פרקליטים עד הבית: עונה 2 פרק 34
| חדשות 13 רשת

חדשות 13 | 31/1/2018

זקוקים לייעוץ? זמינים עבורכם גם בוואטסאפ!