אובדן כושר עבודה במסגרת ביטוח מנהלים

Share on facebook
Share on google
Share on twitter
Share on linkedin
עורך דין אייל פייפר

עורך דין אייל פייפר

עו”ד אייל פייפר בעל תואר ראשון במשפטים (LLB) משנת 2005, עורך דין מוסמך משנת 2007 וחבר בלשכת עורכי הדין.

רוצה להתייעץ?
ליצירת קשר נא למלא פרטיך
ונציג ייצור קשר עימך בהקדם!

במקרים רבים של תאונות או מחלות אנשים מאבדים את יכולת כושר העבודה שלהם ואת היכולת להתפרנס ולעבוד. חשוב לדעת כי במקרה של אובדן כושר עבודה, עומדים לנפגע זכויות רבות ובניהן שני כיסויים עיקרים שנועדו להבטיח תשלום קצבה חודשית במידה ואותו אדם אינו יכול להמשיך לעבוד ולהתפרנס עקב מצבו הבריאותי.

הכיסוי הראשון הוא מהמוסד לביטוח לאומי כחלק מרכיב קרן הפנסיה, והכיסוי השני הוא מחברת הביטוח, כחלק ממסגרת ביטוח מנהלים.
מאמר זה נועד לפרט לכם מהן הזכויות המגיעות לכם במקרה של אובדן כושר עבודה מחברת הביטוח כחלק ממסגרת ביטוח מנהלים וכיצד יש לפעול במקרה של אובדן כושר עבודה.

מהו אובדן כושר עבודה?

אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו כתוצאה מתאונה או מחלה אדם מאבד את כושרו לעבוד ולהתפרנס, באופן מלא או חלקי, כמו שעשה זאת בימים שלפני התאונה או המחלה.
אובדן כושר עבודה יכול להיות זמני או קבוע, כאשר רמת הפגיעה יכולה להיות שונה בדרגת חומרתה. כך לדוגמא: במקרים מסוימים של אובדן כושר עבודה, הנפגע אינו יכול להמשיך ולעבוד במקצוע בו עבד טרם התאונה, אך הוא יכול לעבוד בעבודה אחרת. לעומת זאת, במקרה חמור יותר, אובדן כושר עבודה יכול להוביל למצב בו אדם איבד את כושרו לעבוד לחלוטין, בכל עבודה שהיא.

מהו אובדן כושר עבודה מלא?

אובדן כושר עבודה מלא הוא מצב בו אדם איבד את כושר העבודה שלו באופן מוחלט.
כלומר אותו אדם איבד את יכולת העבודה שלו בשיעור של 75% ומעלה, והוא אינו יכול להמשיך ולעסוק בעבודתו הקודמת או בעיסוק סביר אחר.

מהו אובדן כושר עבודה חלקי?

אובדן כושר עבודה חלקי הוא מצב בו האדם שנפגע יכול לעבוד באופן חלקי, אך עדיין יש ירידה בהכנסותיו עקב הפגיעה. לדוגמא: אובדן כושר עבודה חלקי יכול להתבטא במצב בו האדם שנפגע ממשיך לעבוד בעבודתו, אך בהיקף משרה נמוך יותר ממה שהיה לפני הפגיעה וכתוצאה מכך יש ירידה ניכרת בהכנסתו. כמו כן, אובדן כושר עבודה חלקי יכול להתבטא במצב בו האדם שנפגע אינו יכול להמשיך ולעבוד במקצוע שרכש אבל יכול לעבוד בתחום אחר, אולם רמת השכר בעבודה האחרת נמוך באופן משמעותי.

מהו ביטוח אובדן כושר עבודה?

ביטוח אובדן כושר עבודה הוא ביטוח המיועד להחליף את הכנסתו של המבוטח במקרה של אובדן כושר עבודה, המונעים ממנו לעבוד באופן מלא או חלקי. ביטוח אובדן כושר עבודה מבטיח כי במקרה של אובדן כושר עבודה, המבוטח יקבל קצבה חודשית מחברת הביטוח במקרה שלא תהיה ביכולתו להמשיך לעבוד בעבודתו או בכל עבודה אחרת התואמת את השכלתו, ניסיונו והכשרתו.
הקצבה בעבור אובדן כושר עבודה תשולם למבוטח כל עוד הוא נמצא במצב של אי כושר עבודה, עד שיגיע לגיל פרישה או במקרה של מוות.

מהו ביטוח מנהלים?

ביטוח מנהלים הוא חוזה בין המבוטח לבין חברת הביטוח, הנקרא “פוליסת ביטוח”. ביטוח מנהלים הוא אפיק חיסכון המיועד לתשלום פנסיה חודשית, ביטוח חיים במקרה של מוות וניתן להוסיף לו גם ביטוח אובדן כושר עבודה.
בדומה לשאר הביטוחים, המבוטח משלם בכל חודש תשלום חודשי בעבור הכיסויים הביטוחים, וחברת הביטוח תשלם למבוטח, בהגיעו לפרישה, במקרה של מוות- לבני משפחתו, או במקרה של אובדן כושר עבודה- קצבה חודשית כחלופה להכנסתו מעבודה.
מרבית התנאים בפוליסת הביטוח הם קבועים ולא ניתנים לשינוי במהלך תקופת הביטוח. כלומר אם נקבעו תנאים מסוימים בפוליסה וחברת הביטוח רוצה לשנות אותם, היא יכולה לעשות זאת רק לגבי מבוטחים עתידיים ולא מבוטחים קיימים.

מהו אובדן כושר עבודה כחלק מביטוח מנהלים?

ביטוח מנהלים הוא ביטוח המיועד לעובדים שכירים ומנהלים, וכולל בתוכו, בין היתר, כיסוי אובדן כושר עבודה. תשלום ביטוח המנהלים מתבצע על ידי העובד והמעסיק, כאשר אחוז מסוים מופרש על ידי העובד ואחוז מסוים על ידי המעסיק.
כיום על פי החוק, לכל עובד שבחר בחברת ביטוח לצורך התנאים הסוציאליים, יש גם ביטוח למקרה של אובדן כושר עבודה. חשוב לדעת כי הזכויות במקרה של אובדן כושר עבודה שונות מעובד לעובד וכדי לדעת מהן הזכויות המדויקות במקרה של אובדן כושר עבודה, יש קרוא את פוליסת הביטוח השייכת לנו.
בדרך כלל, הכיסוי שיש בחברת הביטוח הוא למצב של אובדן כושר עבודה מלא, כלומר אובדן כושר עבודה בשיעור של 75% ומעלה. אך יש לא מעט פוליסות שמבטיחות כיסוי גם במקרה של אובדן כושר עבודה חלקי.

עורך דין נכות עבודה

איזו פוליסה כדאי לרכוש?

כפי שאמרנו לעיל, קיימים סוגים שונים של פוליסות, והן משתנות מעובד לעובד. ישנן פוליסות אובדן כושר עבודה שמתייחסות לאובדן כושר עבודה מלא בלבד, ויש כאלו שמעניקות כיסוי גם במקרה של אובדן כושר עבודה חלקי.
כמו כן, ישנן פוליסות שהקצבה בהן מותנית באובדן כושר עבודה לכל עיסוק, ויש כאלו שמתייחסות לעיסוק הספציפי של המבוטח, כלומר- יש פוליסות שלפיהן אם אדם איבד את כושר עבודתו במקצוע שלו, אבל מסוגל לעבוד בעבודה אחרת, הוא לא יקבל תשלום עבור אובדן העבודה.
לעומת זאת פוליסות שהקצבה בהן מותנית באובדן כושר עבודה לכל עיסוק קובעות כי אם אדם אשר איבד את כושר העבודה במקצוע שלו, מגיעה לו קצבה של אובדן כושר עבודה.
לכן, בטרם בוחרים פוליסה, יש להבין היטב את המשמעות של כל רכיב בפוליסה, כל עובד לפיו צרכיו ועבודתו, כך שבמקרה של אובדן עבודתה תקבלו את הזכויות המגיעות לכם.

אילו סוגים של כיסויי אובדן כושר עבודה יש?

כפי שאמרנו, יש סוגים שונים של כיסויי אובדן כושר עבודה וחשוב להבדיל בניהן:
אובדן כושר לכל עבודה – כיסוי בסיסי המיועד לכל מקצוע שהוא, והוא לא מתייחס לסוג העיסוק הספציפי של העובד. עובד שרוכש כיסוי אובדן כושר עבודה לכל עבודה יקבל קצבה ללא קשר לעיסוקו או לסוג אובדן כושר העבודה.
אובדן כושר עבודה לעיסוק סביר – מדובר בכיסוי למקרים בהם אובדן כושר העבודה אינו מאפשר לעובד להמשיך ולעבוד בתחום בו עבד קודם לכן או בעיסוק סביר ביחס למצבו. כלומר במקרה של אובדן כושר עבודה, אדם אשר מבוטח בפוליסה זו יהיה צריך להוכיח כי הוא לא יכול לעסוק בעיסוק שלו וגם אינו יכול לעסוק בעיסוק סביר אחר.
אובדן כושר עבודה לעיסוק ספציפי – כיסוי זה מותאם למקצועו של המבוטח. כלומר במידה והוא יוכיח כי הוא איבד את כושר עבודתו במקצוע שלו, הוא יקבל קצבה חודשית קבועה.

מה גובה הפיצויים במקרה של אובדן כושר עבודה?

חשוב לדעת כי הביטוח אינו מפצה את המבוטח על מלוא ההכנסה שאיבד אלא, גובה הפיצויים יהיו בשיעור של 75% משכרו הממוצע במהלך השנה שקדמה לקרות המקרה שגרם לו לאובדן כושר העבודה.
בנוסף, חשוב לדעת כי בתנאיה של הפוליסה עשוי להיות תנאי נלווה הקובע שבמידה והמבוטח הצהיר בפוליסה על שכר נמוך יותר משכרו הממוצע בשנה שקדמה לאירוע, גובה הפיצויים אותם הוא יקבל מחברת הביטוח יהיו לפי השכר הנקוב בפוליסה ולא לפי השכר המעודכן.
לכן, חשוב לעדכן את הפוליסה במידה ויש שינויי שכר.

לדוגמא: עובד הצהיר בפוליסה שהוא מקבל שכר של 8,000 ₪ בכל חודש, ולאחר כמה חודשים העלו את שכרו ל12,000 ₪. לאחר שנה הוא עבר תאונה ואיבד את כושר עבודתו. במידה והוא לא עדכן את פוליסת הביטוח לסכום החדש, הרי שהפיצויים שישולמו לו יהיו לפי אחוז מסכום של 8,000 ₪.

עד מתי משלמים פיצויי אובדן כושר עבודה?

סיום תשלום הקצבה בעבור אובדן כושר עבודה תלוי בתנאי הפוליסה האישית של כל מבוטח.
אך ככלל, חברת הביטוח מפסיקה לשלם את הקצבה החודשית אם המבוטח החלים מהפגיעה/ עם חזרתו לעבודה/ בתום תקופת הביטוח/ במקרה של מוות או כאשר המבוטח הגיע לגיל פרישה.

הגשת תביעה לחברת ביטוח במקרה של אובדן כושר עבודה:

לאחר מקרה הביטוח, על המבוטח למסור הודעה על כך לחברת הביטוח מוקדם ככל הניתן שכן, הגשה מאוחרת של התביעה עשוי לעכב את תשלום הפיצויים ואף עשוי לגרום לכך שחברת הביטוח תדחה את התביעה בטענה של הכשלת בירור החבות בשל הזמן שחלף. כמו כן חברת הביטוח עשויה לסרב לשלם עבור התקופה שחלפה טרם הגשת התביעה בטענה שלא ניתנה לה הזדמנות לבחון את התביעה בזמן הזה.
את ההודעה מומלץ לשלוח בכתב, לוודא שהיא אכן התקבלה בחברת הביטוח ולשמור את התיעוד, על מנת שחברת הביטוח לא תטען מאוחר יותר כי המבוטח לא מסר לה הודעה לגבי מקרה הביטוח.
על מנת לקבל את תגמולי הביטוח יש להגיש לחברת הביטוח תביעה באמצעות טופס תביעה של חברת הביטוח בה אתם מבוטחים.
כמו כן, טרם הגשת התביעה אנו ממליצים להיעזר בעורך דין ביטוח או עורך דין מומחה לאובדן כושר עבודה אשר מכיר את הליך התביעה מול חברת הביטוח ויודע כיצד צריך לפעול בכדי לקבל את הפיצויים המגיעים לכם.

מה צריך לצרף ולפרט במסגרת התביעה?

במסגרת התביעה צריך לפרט את כל הפרטים בנוגע למקרה הביטוח, הסיבות לאובדן כושר העבודה וכן לצרף את המסמכים הבאים:
מסמכים רפואיים – כל המסמכים הרפואיים של המבוטח המעידים על מצבו הרפואי, תעודות מחלה מהרופא המטפל, מסמכים רפואיים מרופא מומחה, מרשמים, אישורי מחלה, צילומים, סיכומים רפואיים, תוצאות בדיקות, חוות דעת וכל מסמך רפואי רלוונטי אחר לתביעה.
יש לדעת כי לאחר הגשת החומר הרפואי, חברת הביטוח עשויה לדרוש את התיק הרפואי המלא של המבוטח מקופת החולים ולהעמיד לבדיקה חוזרת את כל החומר הרפואי על ידי רופא מטעמה.
כמו כן, חברת הביטוח מוסמכת לדרוש מהמבוטח שיעמוד לבדיקות רפואיות נוספות על ידי רופא מטעמה. במקרה כזה מומלץ להיעזר בעורך דין ביטוח מומחה לתחום דיני ביטוח ואובדן כושר עבודה שיוכל ללוות ולהדריך אתכם כיצד יש לפעול שכן, במידה ותחסירו או תשכחו פרטים חשובים או מגבלות מסוימות, חברת הביטוח יכולה להשתמש בזה נגדכם בעת תשלום הפיצויים.
אישורים ממקום העבודה – על המבוטח לצרף תלושי שכר של 12 החודשים שקדמו לאירוע או טופס 106 לגבי התקופה שלפני אובדן כושר העבודה. במידה ומדובר במבוטח שהוא עובד עצמאי, הוא יידרש להגיש אישור של רואה חשבון על הכנסתו השנתית החייבת במס טרם אובדן כושר העבודה.
מסמכים נוספים – במידה ואובדן כושר העבודה נגרם בשל תאונת עבודה, על המבוטח לצרף אישורים מהמוסד לביטוח לאומי, על דיווח תאונת עבודה.

מה קורה אם חברת הביטוח דחתה לי את התביעה לאובדן כושר עבודה?

במידה וחברת הביטוח דחתה את תביעתכם, מומלץ להיעזר בשירותי ייעוץ משפטי של עורך דין ביטוח שיבדוק את התביעה ואת הטענות לדחייתה.
במקרים רבים חברות הביטוח דוחות תביעות על בסיס נימוקים חסרי שחר זאת בכדי להתנער מהתביעה. לדוגמא- נימוק של הפרת חובת גילוי, הסתרת מידע רופאי, מרמה, חריגים לכיסוי הביטוח ועוד. מבוטחים רבים שלא מכירים את ההליכים האלו לעומקם, לא תמיד ידעו כיצד להתמודד עם טענות חברת הביטוח ו”ירימו ידיים” אף אם מגיעות להם זכויות רבות. ולכן, טיפול על ידי עורך דין, אשר מכיר את שיטות חברת הביטוח ומכיר את הפסיקה והחוק, ידע לייעץ לכם בצורה מיטבית ולעמוד על הזכויות שלכם כך שתקבלו את הפיצוי המירבי עבור אובדן כושר העבודה.
חשוב לדעת שכאשר חברת הביטוח דוחה את תביעתכם, היא צריכה לעשות זאת במכתב דחיה מסודר ומנומק. ישנם מקרים בהם חברת הביטוח דוחה את התביעה בעל פה, אך על פי פסיקת בית המשפט העליון, כאשר חברת ביטוח דוחה תביעה של מבוטח, עליה לעשות זאת בכתב ולנמק בצורה מפורטת את טיעוני הדחיה. במידה ופניתם לבית המשפט לאחר דחיית התביעה שלכם, וחברת הביטוח דחתה תביעתכם בעל פה או דחתה את התביעה ללא נימוקי הדחיה, היא לא תוכל להעלות בבית המשפט נימוקי הגנה נוספים.
כמו כן, במידה וחברת הביטוח דחתה את תביעתכם בעל פה, מומלץ שלא לפנות אליה ולהעיר לה על כך אלא עדיף לפנות לעורך דין ליידע אותו על כך, והדבר יסייע לכם בניהול התיק בבית המשפט.

טיפים חשובים במקרה של תביעת אובדן כושר עבודה מחברת ביטוח:

בדיקת תנאי הפוליסה – טרם הפניה לחברת הביטוח, חשוב לעיין היטב בפוליסת הביטוח שלכם ולבדוק היטב מה תנאיה ומה הזכויות להם אתם זכאים במקרה של אובדן כושר עבודה.
לאחר מקרה הביטוח, מומלץ להיוועץ עם עורך דין ביטוח או עורך דין מומחה לאובדן כושר עבודה, שיוכל לעזור לכם בהבנת הפוליסה ומה עליכם לעשות בכדי לקבל את הזכויות המגיעות לכם.

פניה למוסד לביטוח הלאומי – בטרם הפניה לחברת הביטוח או במקביל אליה, מומלץ לפנות ולממש גם את הזכויות המגיעות לכם מהביטוח הלאומי במקרה של אובדן כושר עבודה. ממצאי הביטוח הלאומי לא מחייבים את חברת הביטוח אך, הכרה של הביטוח הלאומי במצבכם יכול לעזור מבחינה ראייתית, בתביעה שלכם מול חברת הביטוח.
תיעוד – יש לתעד לשמור את כל המסמכים הרפואיים, ממשלתיים, מסמכים ואישורים ממקום העבודה זאת בכדי שלא יהיה חסר לכם אף מסמך ותוכלו להוכיח את תביעתכם באופן מלא.

נימוקי התביעה – במסגרת התביעה תדרשו לתאר את האירוע שגרם לכם לאבד את כושר העבודה. לשם כך יש לתאר את המחלות והמגבלות שפקדו אתכם, באופן מלא ומפורט תוך מתן דגש על ההשפעה שיש להם על יכולתכם להמשיך ולתפקד כפי שהיה לפני האירוע, במקום עבודתכם.

כמו כן, מומלץ להיעזר בעורך דין ביטוח בעת בכתיבת נימוקי התביעה שכן עורך דין מומחה בתחום הביטוח ואובדן כושר עבודה ידע כיצד לנסח את נימוקי התביעה באופן שישרת אתכם בצורה המיטבית. כך לדוגמא כאשר אדם מבוטח בפוליסה לכל עיסוק, עורך הדין יודע שיש להימנע מפירוט יתר של היכולות התעסוקתיות של המבוטח שכן, פירוט יתר יכול ללמד את חברת הביטוח כי המבוטח יכול לעסוק בעבודות אחרות וכך להפחית מגובה הפיצויים.

מה קורה לאחר תשלום הפיצויים?

חשוב לדעת שגם אם חברת הביטוח קיבלה את תביעתכם והחלה לשלם לכם פיצויים או קצבה בעבור אובדן כושר העבודה, מומלץ להיות זהירים שכן חברת הביטוח עשויה לשלוח חוקרי ביטוח שיבדקו את אמינותכם או אם יש פתח באחת מטענותיכם שיכול לפתור אותה מתשלום.

מומלץ להמשיך ולהיות מיוצגים על ידי עורך דין ביטוח שכן במידה והנכם מיוצגים, חברת הביטוח או חוקריה, לא יכולים לפנות אליכם באופן ישיר אלא רק באמצעות עורך הדין שלכם.

למה מומלץ להיעזר בשירותי ייעוץ וייצוג משפטי של עורך דין ביטוח?

כפי שראינו במאמר זה, אנשים רבים מבוטחים בחברת הביטוח ומשלמים ביטוח כל חייהם, אולם במקרה של אובדן כושר עבודה חברת הביטוח פעמים רבות עשויה להתנער מתשלום או להקשות עלינו לקבל את זכויותינו. ניתן לחשוב שהגשת התביעה לחברת הביטוח יכולה להיות פשוטה מאוד אולם כפי שראינו, לא כך הם פני הדברים ולחברת הביטוח יש “טריקים” רבים ושיטות שיכולות בקלות להביא לדחיית התביעה.

היעזרות בשירותיו של עורך דין ביטוח או עורך דין אובדן כושר עבודה יכולה לעזור לכם לעבור את ההליך באופן פשוט ומהיר יותר. עורך דין מומחה שמכיר את התנהלות חברות הביטוח, ידע כיצד לנהל את התביעה באופן המיטבי כך שחברת הביטוח לא תוכל להתחמק מתשלום הפיצויים המגיעים לכם, ובזמן שעורך הדין מנהל את התביעה אתם תוכלו להתעסק בהחלמה מהירה וחזרה לשגרה.

למידע נוסף בנושא תביעת ביטוח מנהלים – יש להיכנס לאתר ביטוח לאומי

 

רוצה להתייעץ? ליצירת קשר נא למלא פרטיך ונציג ייצור קשר עימך בהקדם!