כל אדם שחי בישראל ומשלם לביטוח הלאומי את דמי הביטוח כנדרש, יכול באם איבד מכושר עבודתו בעקבות פגיעה בריאותית או נפשית, להגיש למוסד לביטוח לאומי טופס בקשה להכרה באחוזי נכות וקבלת גמלת נכות ושאר זכויות רפואיות. גם במצב של אובדן כושר עבודה זמני, תיתכן הגשת הבקשה לסעדים שונים מהביטוח הלאומי.
יחד עם זאת, רק למבוטחים אשר עומדים בתנאים הקבועים בתקנות הביטוח הלאומי נכות, יקבעו אחוזי נכות בהיקף שיזכה אותם בזכויות הנ"ל. לכן במאמר הבא נסקור את ההוראות בחוק הביטוח הלאומי הנוגעות לקביעת דרגת נכות.
תקנות הביטוח הלאומי נכות – מהן ומה מטרתן?
תקנות הביטוח הלאומי לקביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה, התשט"ז 1956 הן מקבץ הוראות שנועד להגדיר מהם כללי הבסיס להכרה באחוזי נכות לנפגע עבודה. התקנות הללו הן למעשה הבסיס החוקי להתנהלותן של אותן ועדות רפואיות הפועלות מטעם הביטוח הלאומי, כגורם שאחראי על קביעת דרגת נכותם של מבוטחים, כמו גם להתנהלות של ועדות הערעורים האמונות על הטיפול בעררים על החלטותיהן של הוועדות הרפואיות לקביעת אחוזי נכות.
כיצד תקנות הביטוח הלאומי נכות מאפשרות לנכים בישראל לקבל תמיכה כספית מהמדינה?
הוועדה הרפואית בביטוח הלאומי, היא הגוף שאחראי להגדיר את דרגת הנכות לנפגעי עבודה, בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי בנושא נכות. זהו אם כן, הבסיס החוקי שמאפשר לוועדות הרפואיות הפועלות מטעם המוסד לביטוח לאומי להעריך את דרגת הנכות של הנפגע באחוזים.
בתקנות אלו מצויים קווים מנחים המאפשרים אומדן של היקף הפגיעה בתפקודיו של הנפגע בעקבות פגיעת העבודה שלו, לרבות הפגיעה התעסוקתית והכלכלית, אשר על פיה נקבעת הזכאות לקבלתן של גמלאות נכות, מענקי נכות וזכויות רפואיות מסוגים נוספים.
באיזה אופן תקנות הביטוח הלאומי נכות משפיעות על אחוז הנכות שנקבע לתובע?
אחוז הנכות נקבע למבוטחים המגישים תביעות נכות בעזרת רופאי הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי. אנשי מקצוע אלו אחראיים בראש ובראשונה לאמת את קיומן של הפגימות הרפואיות שבגינן המבוטח תובע דרגת נכות, ובהמשך לכך – לתרגם את אופי הפגיעה, ההיקף שלה ורמת חומרתה לערכים מספריים בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי לנכות.
אלו הם למעשה, אחוזי הנכות הנקבעים למבוטחים נכים. רופאי הוועדות הרפואיות לקביעת אחוזי נכות רפואית נשענים בעבודתם על רשימה של פגימות רפואיות המוכרות בביטוח הלאומי ומופיעות בתוספת לתקנות ביטוח לאומי בנושא נכות. רשימה זו ידועה בתור "ספר הליקויים" או "ספר המבחנים" של הביטוח הלאומי.
מהו ספר הליקויים ואיך הוא קשור לתקנות הביטוח הלאומי נכות?
ספר הליקויים של הביטוח הלאומי, או בשמו הנוסף – "ספר המבחנים הרפואיים" לקביעת נכות כללית לנפגעי עבודה, הוא כאמור לעיל מקבץ של מגוון המחלות והפגיעות הרפואיות שמופיע בתוספת לתקנות ביטוח לאומי בנושא נכות.
בספר המבחנים בתקנות הביטוח הלאומי, רשומים אחוזי הנכות הרפואית המיוחסים לכל סוגי המחלות והליקויים הבריאותיים שמופיעים ברשימה כפגיעות מוכרות המזכות באחוזי נכות. על סמך אסופת ליקויים זו דרגת הנכות של נפגעי עבודה בישראל נקבעת במוסד לביטוח לאומי.
איך משתמשות הוועדות הרפואיות בספר המבחנים המצוי בתקנות הביטוח הלאומי לקביעת נכות?
ספר המבחנים נחלק לפרקים שונים, שכל אחד מהם כולל ליקויים רפואיים מסוגים שונים שיכולים להופיע במנגנונים שונים בגוף. לכל ליקוי מבין הליקויים הנ"ל מופיעים אחוזי הנכות שתקנות הנכות בביטוח לאומי מייחסות לו. תובע הסובל מכמה סוגים של ליקויים – יקבעו לו אחוזי נכות רפואית בנפרד לכל ליקוי. בהמשך לכך – דרגת הנכות הכוללת שלו תקבע על ידי הוועד הרפואית כשקלול של אחוזי הנכות שהוגדרו לו עבור כל ליקוי וליקוי שממנו הוא סובל.
במידה והליקויים הללו מובילים לכך שיכולת התפקוד של התובע נפגעת עד למצב של פגיעה בכושר העבודה שלו, הביטוח הלאומי יקבע לו דרגת אי-כושר. בהתאם לאחוזי אי הכושר שנקבעו לאותו מבוטח, תיבחן זכאותו לקבלת סעדים שונים מהמוסד לביטוח לאומי. בהקשר זה מן הראוי להזכיר, שרשימת הליקויים המופיעה כחלק מהתוספת לתקנות המוסד לביטוח לאומי לקביעת דרגת הנכות מעבודה, זהה לזו שמופיעה לעניין קביעת דרגת נכות כללית למבוטחים.
יוצא הדופן בהקשר זה הוא רק אותם ליקויים שמופיעים בתוספת לתקנות ביטוח לאומי (ביטוח נכות) (קביעת דרגת נכות רפואית, מינוי ועדות לעררים והוראות שונות), תשמ"ד 1984. יחד עם זאת, לא כל הליקויים ברשימה זו בהכרח מוכרים בתור פגימות היכולות לגרום לאובדן של כושר העבודה של הנפגע. הליקוים שאינם מוכרים ככאלו, מסומנים ברשימה זו בכוכבית, ולמעשה לא נכללים במסגרת התחשיב של אחוז הנכות הרפואית המזכה את הנכה בזכויות במוסד לביטוח לאומי.
שאלות ותשובות לעניין תקנות הביטוח הלאומי נכות
להלן שאלות ותשובות נפוצות שמתעוררות לעיתים מזומנות בנוגע לתקנות הביטוח הלאומי נכות:
מה זה תקנות הביטוח הלאומי נכות ומה תכליתן?
תקנות הביטוח הלאומי בנושא קביעת אחוזי נכות, זו אסופה של הוראות שנקבעו בשנת 56 של המאה העשרים, כבסיס לאומדן אחוזי הנכות של נפגעי עבודה בישראל. התקנות הללו משמשות עד היום בתור הבסיס לעבודתן של ועדות הביטוח הלאומי, שאחראיות להגדיר את אחוזי הנכות של נפגעי עבודה ונכים. תקנות אלו משמשות גם את ועדות העררים בביטוח הלאומי.
באיזה אופן בודק המוסד לביטוח לאומי אם תובע עומד בתקנות הביטוח הלאומי נכות?
אחרי שמבוטח מגיש לביטוח הלאומי תביעת להכרה באחוזי נכות, הוא נקרא להופיע בפני הוועדה הרפואית מטעם הביטוח הלאומי, שם הוא רשאי לשטוח בפני הוועדה את טענותיו בדבר הפגיעות שמהן הוא סובל. בהמשך התובע נדרש לעבור בדיקת רופא מול מומחה מטעם הביטוח הלאומי.
תוצאות הבדיקה של רופא הוועדה נבחנות אל מול ספר המבחנים בתוספת לתקנות הנכות של הביטוח הלאומי, לשם הערכת שיעור הנכות הרפואית שפגיעתו של המבוטח מסבה לו. על בסיס זה נבחנת בהמשך דרגת אי הכושר של המבוטח, שעל פי תיבחן זכאותו לקבלת פיצויים מהביטוח הלאומי בדמות מענק נכות המשולם חד פעמית או קצבת נכות קבועה.
מהו ספר המבחנים של הביטוח הלאומי?
ספר המבחנים של הביטוח הלאומי הוא רשימה של מחלות ופגימות רפואיות שונות המוכרות על ידי המוסד לביטוח לאומי לעניין קביעת אחוזי הנכות והזכאויות לסעדים שונים. אסופה זו מופיעה כחלק מן התוספת לתקנות ביטוח לאומי. בספר המבחנים רשומה דרגת הנכות הרפואית המיוחסת לכל סוג של מחלה ופגיעה בריאותית המצוינת ברשימה.
כלומר, לצידו של כל ליקוי המופיע בספר המבחנים, מוצגים אחוזי הנכות שאותו ליקוי מקנה לאדם הסובל ממנו. אסופה זו מסייעת לוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי לאבחן את היקף נכותם של מבוטחים התובעים הכרה באחוזי נכות בשל פגיעות עבודה או נכות כללית.
איך מגישים תביעה להכרה באחוזי נכות לנפגע עבודה על פי תקנות הביטוח הלאומי נכות?
לפי תקנות הביטוח הלאומי בנושא קביעת דרגת נכות, את התביעה להכרה באחוזי נכות לנפגע עבודה יש להגיש באמצעות טופס רלוונטי לטיפול סניף הביטוח הלאומי באזור מגוריו של הנפגע. לטופס זה יש לצרף אישורים רפואיים מתאימים לצד מסמכים נוספים שנחוצים לטובת הטיפול בתביעת הנכות, על פי תקנות הנכות של הביטוח הלאומי.
