לוגו משרד עו"ד פייפר כהן
לייעוץ עם עו"ד:

אני מצוי במצב סיעודי, האם עלי להמשיך ולשלם פרמיה חודשית?

אחת השאלות הנפוצות בתחום עולם הביטוחים הינה – אני מצוי במצב סיעודי, האם עליי להמשיך ולשלם פרמיה חודשית? התשובה הברורה לכך היא שמבוטחים אשר הוגדרו במצב סיעודי לא צריכים לשלם פרמיה חודשית. בנוסף, ישנם היבטים רבים נוספים שמומלץ שתדעו במידה והפכתם סיעודיים. באמצעות פנייה למשרד עורכי דין פייפר – כהן תוכלו לקבל את כל המידע הרלוונטי הדרוש לכם על זכויותיכם כסיעודיים מול חברות הביטוח, כיצד להגיש את התביעה באופן המיטבי ביותר, ולקבל ייצוג הולם בועדות הרפואיות של חברות הביטוח עבור מיצוי הזכויות שלכם.

 

מי יוגדר כאדם סיעודי?

על מנת להגדיר אדם כסובל ממצב סיעודי עליו להיות תלוי באחר על מנת לבצע פעולות יומיומיות פשוטות כגון: אכילה, רחצה, התניידות, שמירה על היגיינה, שליטה בצרכים ומסוגלות להתנקות לאחר עשיית צרכים, התפשטות והתלבשות, קימה ושכיבה במיטה. אלו הן הפעולות העיקריות אשר ייבדקו, כאשר בנוסף להן ייבחנו הכישורים הקוגניטיביים של האדם כגון היכולת לזהות אדם מוכר שעומד לפניו ( חבר ותיק או קרוב משפחה ) יכולת התמצאות, יכולת להשיב על שאלות באופן קוהרנטי והגיוני, ועוד. על מנת להעריך זאת יעבור האדם מבחן תלותיות הנקרא ADL. המוסד לביטוח לאומי מדרג את רמת הסיעודיות על פי שש רמות, וחברות הביטוח השונות נוטות לאמץ שיטה זו, אך חשוב מאד לזכור – גם במידה והמוסד לביטוח לאומי הכיר בכם כסיעודיים וקבע לכם דרגה, אין בכך כדי לחייב את חברת הביטוח להכיר בזאת, ובדרך כלל אם תגישו תביעה כפולה גם למוסד לביטוח לאומי וגם לחברת הביטוח, תאלצו לעבור שתי ועדות רפואיות שונות. כמו כן, לא תוכלו לקבל כפל קצבאות, אלא רק להגיע קרוב ככל הניתן לתקרת הזכויות שלכם משני המקורות.

 

אני מצוי במצב סיעודי, האם עלי להמשיך ולשלם פרמיה חודשית?

זוהי אחת השאלות הנפוצות ביותר המופנות אל חברות הביטוח, והתשובה עליהן הינה – לא. אדם אשר יוגדר כחולה סיעודי, לא יצטרך לשלם יותר פרמיית ביטוח ויהיה פטור ממנה כל זמן שמצבו הסיעודי תקף. ישנם מקרים שבהם המצב הסיעודי הינו זמני, כמו למשל לאחר ניתוח מורכב, תאונת דרכים קשה, מחלה קשה ועוד, אשר ממנה צפוי האדם להחלים ולחזור לעצמו לאחר תקופת שיקום, וישנם מצבים שבהם המצב הסיעודי הינו עד ליומו האחרון של האדם, כגון שבץ מוחי קשה שהותיר את האדם עם נזקים עצביים נרחבים, שיתוק, נכות קשה, מחלה קשה, דמנציה, אלצהיימר, פרקינסון ועוד.

 

מה עוד חשוב לדעת בנוגע למצב סיעודי?

חשוב מאד להיות מודעים היטב לזכויות שלכם כחולים סיעודיים, ולהעזר בעורך דין מיומן ומנוסה כדי למצות אותם. משרד עורכי הדין פייפר – כהן מסייע למאות לקוחות מרוצים בדרכם אל מימוש הזכויות שלכם ברגישות, בנחישות ובמאבק בלתי מתפשר להשיג עבורם את מקסימום הפיצוי המגיע לכם כחוק. להלן מספר היבטים שחשוב מאד להכיר במידה ואתם, או יקירכם, הגיע למצב סיעודי:

תקופת אכשרה

זוהי תקופה אשר בה מרגע הצטרפות המבוטח לביטוח סיעודי ועד שיחלפו מספר חודשים ( הזמן המדוייק נקבע בפוליסת הביטוח על פי שיקולי חברת הביטוח ) לא יהיה האדם יכול לתבוע את חברת הביטוח. הסיבות לכך הינן שיקולים כלכליים ואיזוני כדאיות של חברות הביטוח, אשר כידוע הינן גופים עסקיים המעוניינים בשורת רווח ולא הפסד.

תקופת המתנה

גם לאחר שסיימתם את תקופת האכשרה והינכם זכאים לתבוע את חברת הביטוח תביעת סיעוד, יחלפו מספר חודשים, בדרך כלל שלושה, אך שוב, הזמן המדוייק יצויין בפוליסה שלכם, ובה תבחן חברת הביטוח האם באמת הגעתם למצב סיעודי יציב. גם כאן השיקולים הינם כלכליים בעיקר, כאשר חברות הביטוח טוענות כי במהלך שלושת החודשים הראשונים תוכלו לדרוש מהמעסיק את ימי המחלה שלכם, או שאם מדובר בתאונת עבודה, המוסד לביטוח לאומי יספק לכם עד 13 שבועות של דמי פגיעה. יש מספר דרכים להחלץ מתקופת ההמתנה: הכנסת רכיב הפרנצ'יה לפוליסה אשר לפיה אם יתברר כי אתם אכן במצב סיעודי יציב גם לאחר שלושה חודשי המתנה, תקבלו החזר כספי על שניים מהם, דרך אחרת היא רכישת הרחבה לקיצור תקופת ההמתנה בתשלום נוסף, או רכישת ביטוח סיעוד עם פרמייה מעט יותר גבוהה המבטיח מראש תקופת המתנה מקוצרת.

מחלה קיימת

חברת הביטוח רשאית לסייג מחלה קיימת אצל מבוטח חדש המצטרף זה עתה כשהוא מצהיר מראש כי הוא סובל ממחלה או בעיה בריאותית כלשהי. במידה והמבוטח הינו מתחת לגיל 65 היא יכולה לסייג את המחלה הקיימת למשך שנה אחת, ובמידה והמבוטח הינה מעל גיל 65 היא יכולה לסייג את המחלה למשך חצי שנה. לאחר מכן, חברת הביטוח תעניק למבוטח כיסוי ביטוחי גם על המחלה הקיימת.

דחיית הבקשה בשל אי הכרה במצבכם הסיעודי

עשו לכם מבחן ADL  ( מבחן תלותיות ) וגילו שאתם אולי לא יכולים ללבוש מכנסיים אבל כן יכולים לגרוב גרביים? בעיניהם זו סיבה למסיבה כי הם יכולים לדחות את הטענה שלכם כי אתם סיעודיים. על מנת להמנע מכך מומלץ מאד לפנות לעורך דין מנוסה ומיומן אשר ייצג אתכם בועדה רפואית וייאבק על ההכרה בכם כסיעודיים גם אם בימים טובים אתם מצליחים לגרוב גרב.

 

מדוע חשוב כל כך לפנות לעורך דין כאשר אתם מצויים במצב סיעודי?

משרד עורכי דין מיומן ומנוסה יעניק לכם ייעוץ, הדרכה, ליווי וייצוג לאורך כל התהליך עד להכרה בכם כחולים סיעודיים וקבלת המגיע לכם תוך מיצוי זכויות. משרד עורכי הדין פייפר כהן הינו המשרד המוביל בתחום הסיעודי וטיפל עד כה במאות לקוחות מרוצים. אנו נילחם עבור הזכויות שלכם כדי שגם אתם תוכלו לזכות במגיע לכם בזכות ולא בחסד.

אני מצוי במצב סיעודי, האם עלי להמשיך ולשלם פרמיה חודשית?

לא, חולים סיעודיים אינם משלמים פרמייה חודשית, כל זמן שהם מוגדרים כסיעודיים. ייתכנו מצבים שבהם אדם יהיה סיעודי רק לתקופה קצרה כמו לאחר פציעה קשה מאד, ניתוח מורכב ועוד, שבו למשך תקופה מסויימת יהיה תלוי לחלוטין באחרים. לאחר שישוב לאיתנו ולא יוגדר עוד חולה סיעודי, ישוב וישלם את הפרמייה.

מצב סיעודי הוא מצב מורכב מאד, אשר בו אתם תלויים לחלוטין באדם אחר על מנת לבצע את הפעולות הבסיסיות והיומיומיות ביותר כגון לאכול, לשתות, להתרחץ ולהתנקות לאחר צרכים. במצב זה רצוי שתמצו את כל הזכויות שלכם, הן בחברות הביטוח השונות והן במוסד לביטוח לאומי, על מנת שתוכלו לטפל בעצמכם בדרך הטובה ביותר ללא דאגות. עורך דין מיומן ומנוסה יאבק על זכויותיכם וישיג עבורכם את הפיצוי הגבוה ביותר בהתאם לזכאותכם כדי שתוכלו להחלים בשקט.

אדם סיעודי הינו אדם אשר אינו יכול לבצע את הפעולות היומיומיות הבסיסיות ביותר כגון קימה ושכיבה, אכילה ושתיה, ניידות ורחצה, לא שולט בסוגריו ואינו מסוגל להתנקות לאחר צרכים. זה יכול להיות מצב קיצון של שיתוק או מצב צמח, ויכול להיות גם התאוששות מניתוח מורכב, פציעה קשה, התאוששות מתאונה וכדומה. מצב סיעודי יכול להיות לצמיתות ויכול גם להיות זמני.

מבחן זה הינו מבחן אוניברסלי המשמש לקביעת רמת התלותיות של האדם לאחר שהפך סיעודי. במבחן זה בודקים את יכולותיו להתלבש ולהתפשט, לקום ולשכב, לאכול ולשתות, להתנייד, להתרחץ, לשלוט בסוגריו ולנקות את עצמו לאחר צרכים. המוסד לביטוח לאומי קבע שש דרגות מסוגלות אשר על פיהן נקבעים גובה הקצבה הסיעודית וסלי הטבות שונים.

עורך דין אייל פייפר
עורך דין אייל פייפר

בעל תואר ראשון במשפטים (LLB) משנת 2005, עורך דין מוסמך משנת 2007 וחבר בלשכת עורכי הדין. החל משנת 2000 עסק בענייני ביטוח שונים כגון: חבויות, פנסיה, חיים ורכוש, סוכן ביטוח מורשה משנת 2003. לאורך השנים צבר עו”ד פייפר בקיאות רבה ומומחיות עמוקה בהיבטים החוקיים והמשפטיים של סוגיות רפואיות. הודות לידע זה ולחשיבה יצירתית ופורצת דרך בפרשנות לחוק, מצליח עו”ד פייפר פעם אחר פעם לשכנע את בתי המשפט בצדקותו, וליצור תקדימים משפטיים שמשנים בקביעות את פני עולם הביטוח.

עו"ד פייפר כהן בפייסבוק | עו"ד פייפר כהן ביוטיוב | מייל אישי: [email protected]

הצלחות המשרד

דוח ועדה הרפואית – נמצא זכאי לפיצויים עקב תקיפה
אישור קצבת נכות עקב פריצת דיסק
אישור זכאות ל100% נכות וקצבה עקב פגיעה מערכתית
ערר עבור תובעת לקבלת קצבת נכות הסובלת מפיברומיאלגיה
אישור זכאות ל57% נכות, 65% אי כושר וקצבה לשנה
אישור זכאות לקצבת נכות עקב לופוס מול ביטוח לאומי
צרו איתנו קשר בדרך שהכי נוחה לכם

051-519-3904

הסדנה 6, כפר סבא

השאירו לנו הודעה

מן העיתונות

תביעה חריגה ביחידת העילית בצה"ל: "מפקדת ב־8200 התעללה וגרמה לי לנכות נפשית"

כלכליסט | 22/10/17

התלוננו על הטרדה מינית והורחקו | המהדורה המרכזית בחדשות 12

N12 | 14/12/17

עורך דין לתביעות סיעוד - המדריך לכל מה שצריך לדעת בנושא

גלובס | 31/05/2020
לוגו 13 רשת

פרקליטים עד הבית: עונה 2 פרק 34
| חדשות 13 רשת

חדשות 13 | 31/1/2018

זקוקים לייעוץ? זמינים עבורכם גם בוואטסאפ!