פוסט טראומה – הליך התביעה והערעור במוסד לביטוח לאומי

פוסט טראומה הינה נכות נפשית, הכוללת הפרעות ומחלות נפש מסוגים שונים. נכות נפשית יכולה להתפתח ולהופיע לאחר חשיפה לאירוע טראומטי של אדם או הקרובים אליו, עקב מחלה או פציעה אשר יכולים להתרחש במסגרת החיים האישיים או במסגרת העבודה.

 

איך מתבטאת פוסט טראומה?

כחלק מהגדרתה, פוסט טראומה יכולה להתבטא בהפרעות נפשיות קלות כמו דיכאון ומצבי רוח בדרגות שונות, ויכולה להתבטא בהפרעות נפשיות קשות יותר כמו סכיזופרניה על סוגיה השונים באופן הדורש טיפול, השגחה ולעיתים אשפוז.

לפוסט טראומה יכולים להתלוות, בין היתר, תחושות של פחד, חוסר אונים ופגיעה בתפקוד היומיומי, הן בפן החברתי והן בפן התעסוקתי. ולכן, על מנת להתמודד עם הפוסט טראומה ולחיות איתה חיים טובים עד כמה שאפשר, יש לקבל את הטיפול הראוי, הכלים וכל הזכויות בכדי להתמודד עם הפוסט טראומה בדרך המיטבית ביותר.

היות ופוסט טראומה הינה נכות נפשית, אשר לא גלויה לעין כמו פגיעה או נכות פיזית, לעיתים עולה קושי, אל מול ביטוח לאומי, לקבל את אחוזי הנכות התואמים את המצב הנפשי או לקבל את כלל הזכויות המגיעות על פי הדין. ולכן, על מנת לעמוד על כל הזכויות המגיעות לאדם המתמודד עם הפוסט טראומה, מומלץ להיעזר בעורך דין ביטוח לאומי מומחה לענייני נכות ופוסט טראומה אשר מכיר את ההליך ואופן ההתנהלות אל מול הביטוח הלאומי.

אולם צריך להבדיל שבוחרים עורך לפוסט טראומה, בין עורך דין מומחה לתאונות עבודה לבין עורך דין מומחה לנכות כללית. בין ענפי הביטוח הלאומי קיימים הבדלים בגישות ובייצוג ולא כל עורך דין לביטוח לאומי יהיה עורך דין שיהיה לו את הידע בתאונות עבודה ולהפך.

אם פוסט הטראומה גורמת לך לאבדן כושר עבודה ואתה מעוניין לתבוע את חברת הביטוח או קרן הפנסיה שלך , אתה לא צריך רק עורך דין מומחה לאבדן כושר עבודה, אלא עורך דין מומחה לאבדן כושר עבודה על רקע פוסט טראומה.

 

מה הזכאות של מתמודדי פוסט טראומה?

אדם הסובל מהפרעת פוסט טראומה הנמשכת לתקופת זמן ועולה על 3 חודשים, והוא הוכר כאדם בעל הפרעה כרונית זכאי לקבל כלים, בין היתר מהמוסד לביטוח לאומי, כגון: קבלת קצבת נכות, עזרה בשיקום, קצבת שירותים מיוחדים ועוד, זאת בכדי להתמודד ולטפל בפוסט טראומה.

אם הוא תובע את חברת הביטוח על רקע אבדן כושר עבודה או את קרן הפנסיה שלו הוא יהיה זכאי לפיצוי כספי בהתאם לסוג הביטוח בו הוא מבוטח. לפעמים לא אחת מתמודדי פוסט טראומה נוטים לשכוח את הפיצוי הכספי החודשי של אבדן כושר עבודה בקרן פנסיה או בחברת הביטוח.

 

הכרה בפוסט טראומה כנכות נפשית הכרה ב – PTSD

על אדם המתמודד עם פוסט טראומה המבקש להכיר בפוסט טראומה כנכות נפשית בתאונת עבודה או בנכות נפשית בנכות כללית, לעבור הערכה אצל פסיכולוג, עובד סוציאלי או פסיכיאטר, ולאחר שנקבע כי אכן מדובר בבעיה נפשית, עליו להגיש תביעה לקצבת נכות מהביטוח הלאומי.

דרגת הנכות בגין פוסט טראומה, תקבע בהתאם לפרק רביעי, תקנות 33-34 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז 1956.

בכדי לקבל את הקצבה ואחוזי הנכות בשל הפוסט טראומה מהביטוח הלאומי, יש למלא אחר הדרישות של המוסד לביטוח לאומי. למרות שמדובר בהליך לא פשוט שלוקח זמן, ניתן לצלוח אותו ולקבל את הזכויות המגיעות לנו.
במאמר זה נסביר את אופן ההליך שלב אחרי שלב, ובאילו אמצעים יש לנקוט בכדי לקבל הכרה וזכויות בשל הפוסט טראומה:

 

שלב ראשון – איך מגישים תביעה לקביעת נכות נפשית בביטוח הלאומי?

על מנת להגיש תביעה לקביעת נכות נפשית, יש למלא טופס הנקרא: "תביעה לקצבת נכות כללית", באתר של המוסד לביטוח לאומי שמספרו 7801 ולצרף את המסמכים הדרושים, כגון: סיכומי מחלה, כל מסמך רפואי אחר בדבר המצב הרפואי, מסמכים רפואיים המפרטים את כל המחלות הכרוניות כולל הטיפולים והתרופות שעל החולה לקחת. תעודות רפואיות וכל מסמך רפואי רלוונטי אחר, לרבות אישורים על טיפולים שבוצעו.

אישורים על עבודה ותלושי שכר ממקום העבודה. אם מדובר בחולה שהינו תלמיד בבית ספר לחינוך מיוחד, יש לצרף אישור מבית הספר. כל מסמך רלוונטי נוסף שעשוי לסייע בהוכחת הזכאות לקצבה.
פרטי חשבון בנק אליו תועבר הקצבה.

 

דרכים להגשת התביעה:

את התביעה לקצבת נכות כללית ניתן להגיש בהגעה פיזית לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום המגורים, דואר, פקס או באמצעות תיבת השירות של הסניף. כמו כן, ישנה אפשרות להגיש את התביעה באופן מקוון באמצעות שירות הטפסים של הביטוח הלאומי באתר האינטרנט, אליו יש לסרוק ולצרף את כלל המסמכים הדרושים.

בנוסף, ניתן להתקשר למוקד הטלפוני של הביטוח הלאומי שמספרו 3928* ונציגי המוקד ימלאו את התביעה ויעדכנו את הפונה בקשר להמשך ההליך.

 

שלב שני – ועדה רפואית לנכות כללית:

לאחר הגשת התביעה לקצבת נכות כללית, תשלח אליכם הזמנה להופיע בפני הוועדה הרפואית לנכות כללית, של המוסד לביטוח לאומי, לצורך קביעת אחוזי הנכות הרפואית.
הוועדה מורכבת ממזכיר ורופא מומחה בתחום התביעה. כאשר מדובר בנושא מוגבלות על רקע פוסט טראומה, ידון מומחה בפסיכיאטריה.

לוועדה ניתן להגיע עם מלווה, אולם מומלץ להגיע עם עורך דין מומחה, אשר רשאי לייצג את התובע, לדבר בשמו ולענות על שאלות הוועדה הרפואית בשמו. כמו כן, על התובע לפרט בקצרה איך הוא מתמודד עם הפוסט טראומה ומהם הליקויים אותם הוא חווה, הקשיים בתפקודיים בעבודה והאם הוא זקוק לעזרה של אדם אחר בביצוע פעולות היום יום כמו רחצה, הלבשה, אכילה וכו'.

במידה ולתביעה לא צורפו כל המסמכים הרפואיים הנדרשים, על התובע להביאם עימו לדיון בוועדה ולהציגם בפני חברי הוועדה לצורך עיון הרופא ותיוק בדו"ח הוועדה. בסיום פירוט הליקויים והקשיים איתם מתמודד התובע, על התובע לחתום ולאשר את דו"ח אותו ערכה הוועדה ולחתום על הסכמה להיבדק על ידי רופא הוועדה במידה ויש צורך לבדיקות נוספות.

 

שלב שלישי – קביעת דרגת הנכות הרפואית של התובע:

לאחר הדיון בוועדה הרפואית לקביעת קבצת נכות כללית, קובעת הוועדה מאילו מחלות או ליקויים רפואיים סובל התובע, ומהם אחוזי הנכות המגיעים לו על סמך המסמכים הרפואיים בתיק ועל סמך בדיקות הרפואיות אותם עבר התובע.

לעיתים, הוועדה קובעת כי התובע צריך לעבור בדיקות רפואיות נוספות או עליו להמציא מסמכים רפואיים נוספים, טרם קביעת הנכות הרפואית.
במידה והתובע התבקש להגיש חומר רפואי נוסף, לאחר הדיון בוועדה, הוועדה תקבע את אחוזי הנכות על סמך הדיון והמסמכים שצורפו לאחר מכן, ללא צורך להגיע לדיון נוסף.

על מנת להימנע מבדיקות נוספות והגשת מסמכים נוספים לאחר הדיון בוועדה, באופן העלול לעכב את ההליך זמן רב, יש להיערך לדיון ולוודא כי בתיק מצויים כלל המסמכים הרלוונטיים. על מנת לעשות זאת מומלץ להיעזר בעורך דין מומחה לביטוח לאומי או עורך דין לתביעות נכות כללית אשר מכיר את הליך התביעה ויודע לצלוח אותה בדרך המהירה ביותר.

בנוסף לקביעת אחוזי הנכות על ידי הוועדה, רופא הוועדה יקבע את תאריך תחילת הנכות הרפואית והאם מדובר בנכות זמנית או קבועה. נכות נפשית זמנית נקבעת לתקופה מסוימת, אם נראה לוועדה הרפואית כי התובע יכול להתאושש ולהחלים. במקרה וניתנה נכות זמנית, בסוף התקופה יש להעריך שוב את מצבו של התובע.

על מנת לעשות זאת, על התובע לשלוח לביטוח הלאומי מסמכים רפואיים עדכניים אודות מצבו והוא יזומן לוועדה רפואית נוספת שתקבע אם המצב נותר כפי שהיה או האם חל שיפור שיפחית את אחוזי הנכות שלו.

זכרו- שאתם מגיעים לוועדות רפואיות על רקע PTSD עקב תאונת עבודה, או בכלל פוסט טראומה בה אתם תובעים נכות כללית, אתם צריכים להראות הרבה עניינים רפואיים כמו מידת הפגיעה, מידת החמרה של פוסט הטראומה, מידת הטיפול אותו הם לוקחים על מנת להקל עליכם בעניין פוסט טראומה ו/או אי הצלחתו של הטיפול.

לא אחת תגלו לדעת שביטוח לאומי בתביעות תאונות עבודה מקמץ בנכויות הניתנות לתובעים, או בנכות כללית נותן אחוזי נכות פוסט טראומה לא משמעותיים בכלל, כאלו שעשוים להקטין לכם את הסיכוי לקבל את קצבת הנכות מעבודה לה אתם זכאים, או את קצבת הנכות הכללית לה אתם שואפים על מנת לסייע לכם במחייה.

לכן מומלץ לא אחת להיוועץ עם עורך דין מומחה לפוסט טראומה בנכות כללית או עורך דין מומחה לפוסט טראומה בנכות עבודה, על מנת למקסם את אחוזי הנכות להם תהיו זכאים.

 

שלב רביעי – קביעת אובדן כושר עבודה (דרגת אי כושר עבודה)

לאחר קביעת אחוזי הנכות הרפואית של התובע, פקיד התביעות של הביטוח הלאומי, בהתייעצות רופא מוסמך ופקיד שיקום של הביטוח הלאומי, יחליט אם התובע "נכה" ויקבע את דרגת אי כושר העבודה שלו.

 

למי נעשית קביעת דרגת אי כושר? מי זכאי לקביעת אי כושר?

קביעת דרגת אי כושר נעשית למי שנקבעו להם על ידי הוועדה הרפואית אחוזי נכות רפואית בשיעורים להלן:
כאשר נקבעת נכות רפואית בשיעור של 40% לפחות וכאשר ישנו ליקוי אחד של 25% לפחות.
כאשר נקבעת נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות ואם אין ליקוי אחד של 25% לפחות.
כאשר נקבעת נכות רפואית בשיעור של 50% לפחות לעקרת בית.

 

איך נקבעת דרגת אי הכושר?

אי כושר השתכרות – כאשר קובעים את דרגת אי כושר ההשתכרות, בודקים באיזה מידה משפיעה הנכות הרפואית על היכולת של אותו אדם לעבוד ולהשתכר, על היכולת שלו לשוב לאותה עבודה או לעבודה אחרת או על היכולת שלו ללמוד מקצוע חדש, בהתאם ליכולותיו האישיים.

אי כושר משק בית לעקרת בית – דרגת אי הכושר לתפקד במשק בית, של עקרת בית, נקבעת לפי מידת השפעת הנכות הרפואית על כושרה לתפקד במשק בית.

 

מהן דרגות אי הכושר?

דרגות אי הכושר אותן ניתן לקבל הן: 60%, 65%, 74% ו-100% כאשר אדם שנקבעה לו דרגת אי כושר בשיעור של 75% ומעלה, זכאי לקצבת נכות כללית של 100%, אדם שנקבע לו דרגת אי כושר בשיעור של 60% יקבל קצבת נכות כללית של 60% מהקצבה המלאה, וכאשר אדם מקבל דרגת אובדן כושר בשיעור הנמוך מ50%, הוא אינו זכאי לקצבת נכות.

כאשר מדובר במצב רפואי או תפקודי שאינם יציבים, או שהטיפול השיקומי לא הסתיים, רשאי הביטוח הלאומי לקבוע דרגת אי כושר לזמן מוגבל, עד לשנתיים כאשר בתום הזמן שנקבע, יש לבחון את דרגת הכושר פעם נוספת.
לאחר הדיון ובחינת הזכאות, החלטת המוסד לביטוח לאומי לגבי דרגת אי הכושר והזכאות לקצבה, תשלח לתובע לביתו.

 

שלב חמישי – ערר על ההחלטה הרפואית בעניין נכות כללית וערר על החלטת פקיד התביעות בעניין אי כושר:

ערר על ההחלטה הרפואית בעניין נכות כללית:
מי שהגיש תביעה לקצבת נכות כללית והופיע בפני הוועדה הרפואית לנכות כללית, יכול לערער על החלטותיה של הועדה במידה ונקבעו לו פחות מ80% אחוזי נכות, או לגבי תאריך תחילת הנכות.

 

מתי צריך להגיש את הערר?
את הערר על החלטת הוועדה הרפואית לנכות כללית יש להגיש תוך 60 יום ממועד קבלת ההודעה בכתב בדבר אחוזי הנכות. עם זאת, המוסד לביטוח לאומי לא ידחה ערר שהוגש גם לאחר 90 יום, אך עם זאת, מומלץ להגיש את הערר במסגרת הזמנים של 60 הימים.

על מנת לעמוד בלוח הזמנים ולהגיש את הערר כראוי על כל מסמכיו, מומלץ להיעזר בעורך דין לביטוח לאומי או עורך דין מומחה לנכות כללית אשר מכיר את ההליך ובקיא בחוק הביטוח הלאומי על שלל סעיפיו.

 

איך מגישים את הערר על החלטת הוועדה הרפואית לנכות כללית?
את הערר יש להגיש בטופס של המוסד לביטוח לאומי הנקרא: "כתב ערר על החלטה של המוסד לביטוח לאומי" שמספרו 7810. על הערר להכיל פירוט של כלל הטענות ונימוקים מדוע יש לשנות את החלטת הועדה הרפואית. על מנת לצלוח את הליך הערר בדרך המיטבית, מומלץ להיעזר בעורך דין מומחה שידע לנתב את הערר באופן בו תקבלו את המגיע לכם.

 

ההליך בוועדה הרפואית לעררים:
הוועדה הרפואית לעררים תתכנס לדיון בערר לאחר 60 יום מיום הגשתו. לוועדה יש מספר סמכויות בכל הנוגע לדיון בערר ולכן יש לדייק בהגשתו ולשים לב שכל הפרטים החשובים כתובים וכל המסמכים הרפואיים מצורפים כראוי.

 

מהם סמכויות הוועדה הרפואית לעררים?
הוועדה מוסמכת לאשר או לשנות את אחוזי הנכות בעקבות הגשת הערר, והיא רשאית להוסיף ואף להפחית מאחוזי הנכות שנקבעו על ידי הוועדה הרפואית לנכות כללית. לכן, מומלץ להגיע עם עורך דין מומחה הרשאי לייצג את מגיש הערר בפני הוועדה, לדבר בשמו ולענות על שאלות שהוא עשוי להישאל.

חשוב לדעת כי הוועדה לערעורים מוסמכת להפחית את גובה אחוזי הנכות שנקבעו בוועדה הרפואית לנכות כללית. במקרה שהוועדה שוקלת להפחית את גובה אחוזי הנכות, ניתן לבקש לבטל את הערר ולהשאיר את אחוזי הנכות כפי שנקבעו על ידי הוועדה הרפואית לנכות כללית ובקשה זו תצוין בפרוטוקול הדיון.

 

האם ניתן לערער על החלטת הוועדה הרפואית לעררים?
על החלטת וועדת הערעורים של המוסד לביטוח לאומי, ניתן להגיש ערעור, בשאלות משפטיות בלבד לבית הדין האזורי לעבודה תוך 60 ימים מיום קבלת החלטת הוועדה הרפואית לערעורים.
על החלטת בית הדין האזורי לעבודה ניתן לערער, בשאלות משפטיות בלבד, לבית הדין הארצי לעבודה.

 

ערר על החלטת פקיד התביעות בעניין אי כושר:
בתביעה לקצבת נכות ניתן להגיש ערר על החלטת פקיד התביעות לגבי דרגת אי הכושר שנקבעה או לגבי ההחלטה כי לא אבד כושר ההשתכרות. את הערר על החלטת פקיד התביעות יש להגיש תוך 60 יום ממועד קבלת ההודעה מהמוסד לביטוח לאומי בדבר דרגת אי הכושר. למרות מועד 60 הימים, המוסד לביטוח לאומי לא ידחה ערר שהוגש גם לאחר 90 יום מקבלת ההודעה, אך עם זאת, מומלץ להגיש את הערר במסגרת הזמנים של 60 הימים.

 

איך מגישים את הערר על החלטת פקיד התביעות לעניין קביעת דרגת אי כושר?
את הערר יש להגיש בטופס של המוסד לביטוח לאומי הנקרא: "כתב ערר על החלטה של המוסד לביטוח לאומי" שמספרו 7810. על הערר להכיל פירוט של כלל הטענות ונימוקים מדוע יש לשנות את החלטת פקיד התביעות לעניין קביעת דרגת אי הכושר. הליך החלטת הוועדה לעררים לקביעת דרגת אי כושר: הוועדה לעררים מתכנסת תוך 60 יום מיום הגשת הערר לצורך דיון בו.

גם כאן, לוועדה הרפואית יש סמכויות רבות ולכן, גם כאשר מגישים ערר על החלטת פקיד התביעות, יש לדייק בהגשתו ולשים לב שכל הפרטים החשובים כתובים וכל המסמכים הרפואיים מצורפים כראוי. לשם כך, מומלץ להיעזר בעורך דין מומחה לביטוח לאומי היודע ומכיר את הליך הגשת הערר ומהם הנימוקים אותם יש לציין בכדי לקבל את המגיע לכם על פי הדין.

 

סמכויות וועדת העררים לקביעת דרגת אי כושר:
הוועדה מוסמכת לאשר או לשנות את דרגת אי הכושר בעקבות הגשת הערר, והיא רשאית להוסיף או להפחית מדרגת אי הכושר נקבעה על ידי פקיד התביעות. ולכן, מומלץ להגיע לוועדה עם עורך דין מומחה הרשאי לייצג את מגיש הערר בפני הוועדה, לדבר בשמו ולענות בשמו על שאלות שהוא עשוי להישאל. גם וועדת הערר על החלטת פקיד התביעות מוסמכת להפחית את גובה דרגת אי הכושר שנקבעו על ידי פקיד התביעות.

וגם כאן, במקרה שהוועדה שוקלת להפחית את גובה דרגת אי הכושר, ניתן לבקש לבטל את הערר ולהשאיר את דרגת אי הכושר כפי שנקבעה על ידי פקיד התביעות.

 

האם ניתן לערער על החלטת וועדת העררים לעניין קביעת אי כושר?
על החלטת וועדת העררים לעניין אי כושר ניתן להגיש ערעור, בשאלות משפטיות בלבד, לבית הדין האזורי לעבודה תוך 60 ימים מיום קבלת החלטת הוועדה הרפואית לעררים.

 

מלבד הערר על החלטת הוועדה הרפואית בעניין נכות כללית והערר על החלטת פקיד התביעות בעניין אי כושר, ניתן להגיש גם תביעה חוזרת בעניין אחוזי הנכות ו/או דרגת אי הכושר:

הזכאים להגיש תביעה חוזרת הם:

• מי שבעניינו עברו 6 חודשים מהקביעה האחרונה של המוסד לביטוח לאומי ותביעתו לקצבת נכות נדחתה מפני שנקבעו לו פחות מ60% נכות רפואית או פחות
• מ40% נכות רפואית, כאשר אחת הליקויים עומד על לפחות 25% נכות או במקרה של עקרת בית, פחות מ50% נכות.
• מי שבעניינו עברו 6 חודשים מהקביעה האחרונה של המוסד לביטוח לאומי ונקבעה לו דרגת אי כושר פחותה מ50%.
• מי שבעניינו עברו 6 חודשים מהקביעה האחרונה של המוסד לביטוח לאומי ונקבעה לו דרגת אי כושר חלקית.
• מי שחל במצבו הרפואי או התעסוקתי שינוי משמעותי לרעה, המשפיע על דרגת אי הכושר להשתכר, זאת גם אם לא חלפו 6 חודשים מהקביעה האחרונה של המוסד לביטוח לאומי.
• מי שתיבעתו נדחתה מסיבה של הכנסות גבוהות והכנסות אלו פחתו, רשאי להגיש תביעה חוזרת ללא המתנה.
• מי שנקבעה לו דרגת אי כושר בשיעור של 75% ומעלה וחלפו 12 חודשים מהקביעה האחרונה, ורופא מוסמך מטעם המוסד לביטוח לאומי קבע כי חלה החמרה במצבו הרפואי והוא אינו מאושפז במוסד.

 

חשוב לדעת:
ההליך לקביעת אחוזי נכות ודרגת אי כושר השתכרות למתמודדי פוסט טראומה מול הביטוח הלאומי יכולה להיות מורכבת ולא פשוטה. בשונה מהליך של קביעת אחוזי נכות וקביעת דרגת אי כושר לאנשים שנפגעו באופן פיזי הנראה לעין, פוסט טראומה אינה נראית לעין, ודבר זה עשוי להקשות על ההליך ועל קבלת כלל הזכויות המגיעות לכם על פי הדין.

ולכן, חשוב להיעזר בעורך דין לביטוח לאומי או עורך דין לתביעות נכות כללית, אשר יכול ללוות אתכם בכל ההליך, להוביל אתכם בדרך הבטוחה והקצרה ולשפר משמעותית את הסיכויים שתקבלו את כל הזכויות המגיעות לכם על פי הדין.