עורך דין ביטוח מחלות קשות – מה עושים במקרה של מחלה קשה בשנת 2020?

תביעה לנכות מעבודה
Share on facebook
Share on google
Share on twitter
Share on linkedin
עורך דין אייל פייפר

עורך דין אייל פייפר

עו”ד אייל פייפר בעל תואר ראשון במשפטים (LLB) משנת 2005, עורך דין מוסמך משנת 2007 וחבר בלשכת עורכי הדין.

רוצה להתייעץ?
ליצירת קשר נא למלא פרטיך
ונציג ייצור קשר עימך בהקדם!

אנשים רבים מבטחים עצמם בביטוח מחלות קשות, במידה וחלילה יום אחד יחלו במחלה קשה או אירוע רפואי חמור ויזדקקו לכיסוי רפואי, מעבר לזה הניתן על ידי קופות החולים.

וכך, בהתאם לתנאי הפוליסה, חברת הביטוח תעניק למבוטח את הזכות לקבל פיצוי כספי במקרה של גילוי מחלה קשה או אירוע רפואי חמור, באופן שיסייע לו לכסות את הוצאות הטיפולים, התרופות, המכשור הרפואי לו הוא זקוק וכו’.
חשוב לדעת שלמרות הכיסוי הביטוחי והתשלומים החודשיים המשולמים בעבור הביטוח, לא תמיד חברות הביטוח יעמדו לצידכם ויקלו עליכם בעת דרישת הפיצויים המבוקשים.
לכן, במאמר זה נפרט לכם את כל הנושאים החשובים שיש לדעת בטרם רוכשים ביטוח מחלות קשות וכיצד יש לפעול מול חברת הביטוח במקרה של מחלה קשה ו/או אירוע רפואי חמור.
אך לפני כן חשוב לציין, שאם חלילה חליתם במחלה קשה או נגרם לכם אירוע רפואי חמור, מומלץ להיעזר בשירותיו של עורך דין למחלות קשות, אשר בקיא בתחום המחלות הקשות, יודע כיצד לפעול מול חברות הביטוח ולהתמודד עם שלל טענותיה, על מנת להשיג לכם את מירב הפיצויים המגיעים לכם על פי הפוליסה שרכשתם.
ולפני שנגיע לעיקרו של עניין, חשוב לדעת מהו ביטוח מחלות קשות, אילו מחלות מבוטחות בביטוח מחלות קשות ומהן הזכויות המגיעות לכם במידה וחליתם במחלה קשה.
חשוב לדעת שלמרות הכיסוי הביטוחי והתשלומים החודשיים המשולמים בעבור הביטוח, לא תמיד חברות הביטוח יעמדו לצידכם ויקלו עליכם בעת דרישת הפיצויים המבוקשים.
לכן, במאמר זה נפרט לכם את כל הנושאים החשובים שיש לדעת בטרם רוכשים ביטוח מחלות קשות וכיצד יש לפעול מול חברת הביטוח במקרה של מחלה קשה ו/או אירוע רפואי חמור.
אך לפני כן חשוב לציין, שאם חלילה חליתם במחלה קשה או נגרם לכם אירוע רפואי חמור, מומלץ להיעזר בשירותיו של עורך דין למחלות קשות, אשר בקיא בתחום המחלות הקשות, יודע כיצד לפעול מול חברות הביטוח ולהתמודד עם שלל טענותיה, על מנת להשיג לכם את מירב הפיצויים המגיעים לכם על פי הפוליסה שרכשתם.
ולפני שנגיע לעיקרו של עניין, חשוב לדעת מהו ביטוח מחלות קשות, אילו מחלות מבוטחות בביטוח מחלות קשות ומהן הזכויות המגיעות לכם במידה וחליתם במחלה קשה.

מהו ביטוח מחלות קשות?

ביטוח מחלות קשות הינו ביטוח פרטי, המוצע על ידי חברות ביטוח פרטיות, אשר מעניק למבוטח סכום כספי קבוע מראש במקרה והמבוטח חלה במחלה קשה או אירוע רפואי חמור.
הכיסוי הכספי ניתן בהתאם לאבחנה רפואית ובהתאם לרשימת המחלות והמקרים המוגדרים בפוליסת הביטוח אותו הוא רכש, במטרה לסייע כלכלית למבוטח ולבני משפחתו בכיסוי הוצאות המחלה ו/או האירוע הרפואי בו הוא לקה.

מה ההבדל בין הביטוח הניתן על ידי קופות החולים לבין זה הניתן על ידי חברת ביטוח פרטית?

כידוע, קופות החולים גם נושאות בחלק מהעלויות, אולם הכיסוי הכספי הניתן על ידי קופות החולים נעשה לפי “שיפוי” כלומר, מימון הוצאות רפואיות מסוימות או החזר הוצאות עד לסכום מסוים קבוע מראש, והכל בכפוף לשירותים המצויים בסל הבריאות.
לעומת זאת, כפי שידוע לכולם, התמודדות עם מחלות קשות כרוכה בהוצאות רבות אשר לא ניתן להשיג דרך קופות החולים שכן רוב השירותים אינם מצויים בסל הבריאות כגון: תרופות מצילות חיים, מכשור רפואי, מימון ניתוחים בחו”ל, התאמת דירה למצב רפואי, התקנת מעלית וכו’.
המימון עבור שירותים אלו לרוב לא נמצא בסל התרופות אלא ניתן לקבל אותם במסגרת הביטוח הפרטי.

מהו גובה הסכום שניתן למבוטח בעת מחלה קשה?

הסכום אשר מגיע למבוטח בעת מקרה הביטוח, אינו תלוי בגובה ההוצאות שעליו להוציא בעקבות המחלה או גובה התשלומים אותם הוא מקבל ממקורות אחרים, אלא הסכום תלוי בגובה דמי הביטוח החודשיים אותם משלם המבוטח בהתאם לפוליסה שבחר לרכוש. כלומר, ככל שהמבוטח בחר לשלם דמי ביטוח גבוהים יותר, כך הפיצוי יהיה גבוה יותר.

אילו מחלות קשות מכוסות במסגרת הביטוח הפרטי?

על פי חוזר הפקח על הביטוח מחלות קשות, תכנית “ביטוח מחלות קשות” תכסה לפחות את המחלות הבאות: סרטן, שבץ מוחי, טרשת נפוצה, התקף לב, ניתוחי מסתמי לב, מחלת ריאות כרונית, ניתוחי מעקפי לב, ניתוח אבי העורקים וקרדיומיפטיה.
רשימת מחלות אלו הינה רשימה מינימלית של המחלות קשות, אותן חברות הביטוח מחויבות לכלול בפוליסות הביטוח שלהן.
בנוסף למחלות אלו, חברות הביטוח רשאיות להוסיף מחלות קשות ו/או אירועים חמורים נוספים לרשימת המחלות המנויות בפוליסה, כגון: אוטום חריף בשריר הלב, שבץ מוחי, תשישות נפש, טרשת נפוצה, פרקינסון, עיוורון, השתלת איברים, תרדמת, חירשות, מחלת ריאות כרונית, מחלת אי ספיקת כליות, אי ספיקת כבד, מחלות עור קשות, סרטן על סוגיו, מחלת וגנר ועוד.

מה קורה אם יש התפתחות רפואית בקשר למחלה קשה מסוימת?

על פי חוזר מפקח על הביטוח, על חברות הביטוח לבחון את הגדרתן של המחלות הקשות המנויות בפוליסה מעת לעת, ולפחות אחת לשלוש שנים, ובמידת הצורך לעדכן את הפוליסות או לחדשן החל ממועד עדכון ההגדרות של המחלה. כלומר, במידה וישנה מחלה ויש לגביה הגדרות רפואיות מקובלות חדשות ו/או מחקרים חדשים המצריכים את עדכונה, על חברת הביטוח לעדכן את הפוליסה ותנאיה בהתאם לחידושים.

איפה ניתן למצוא את רשימת המחלות הקשות של הפוליסה?

חברות הביטוח מחויבות להציג את רשימת המחלות הקשות אותן הן מבטחות באתר האינטרנט שלהן, את מועד העדכון של כל מחלה ואת רשימת מאגרי המידע ומקורות המידע עליהם היא הסתמכה בהגדרת כל מחלה, במידה והסתמכה על כאלה.

האם חברות הביטוח רשאיות לסטות מהוראות המפקח על הביטוח?

חברות הביטוח אכן רשאיות לסטות מהוראות המפקח אולם, הן רשאיות לסטות רק כאשר הסטייה היא לטובת המבוטח. כלומר, רק אם חברת הביטוח החליטה להכליל מצב קל יותר למחלה מסוימת שהוגדרה על ידי המפקח או במידה והיא רוצה להוסיף מחלות נוספות מעבר לאלו הקבועות בהוראות המפקח היא רשאית לעשות זאת.
סטייה זו אפשרית רק כאשר היא לטובת המבוטחים ולא לרעתם.

מהו תוקף ביטוח מחלות קשות?

רוב הפוליסות אינן מבטחות את המבוטח למשך כל חייו אלא עד לגיל מסוים, בדרך כלל בין גיל 65 ועד לגיל 75.
ישנן פוליסות שאינן מתבטלות בהגיע המבוטח לגיל מסוים, אולם הן כן עשויות להפחית את סכום הפיצוי הכספי בכל שנה עד לסיום הביטוח. כלומר, זכאות מלאה עד שהמבוטח הגיע לגיל מסוים, ולאחר מכן, הסכום יופחת משנה לשנה עד לסיום הפוליסה והכל בכפוף לתנאיה.

מהי תקופת האכשרה של ביטוח מחלות קשות?

ברוב הפוליסות קיימת תקופת אכשרה של 90 יום למקרה הביטוח הראשון. כלומר, המבוטח יהיה זכאי לקבל את הפיצוי בעבור אבחון המחלה הקשה רק לאחר שעברו 90 ימים מיום שרכש את הביטוח.
חשוב לשים לב ש”מקרה הביטוח” הוא מועד גילוי המחלה ולא מועד התפרצות המחלה, והמבוטח יקבל את הפיצוי כל עוד המחלה הקשה אובחנה לאחר 90 הימים, גם אם היא פרצה קודם לכן.
לדוגמא: אדם סובל מכאבי ראש קשים ומנסה לחיות איתם, בנתיים רוכש ביטוח מחלות קשות למקרה וחלילה יחלה במחלה קשה. לאחר 90 ימי אכשרה מאבחנים אצלו את מחלת הסרטן ונקבע שכאבי הראש הם חלק מזה. אותו אדם יקבל את כספי הביטוח שכן הוא עבר את תקופת האכשרה ורק לאחר מכן אובחנה המחלה, זאת למרות שכאבי הראש היו שם קודם לכן.

והאם לאחר מקרה הביטוח הראשון, נגרם מקרה ביטוח נוסף, מהי תקופת האכשרה במקרה השני?

ישנן פוליסות שמפצות את המבוטח גם במקרה של מקרה ביטוח נוסף. במקרה כזה, עשויה להיות תקופת אכשרה נוספת, שהיא ברוב המקרים תקופת אשכרה של 12 חודשים אשר נמנים החל מאבחון מקרה הביטוח הראשון.
מכל האמור לעיל, נשמע שההליך די פשוט וניתן לקבל את הפיצוי הכספי בהתאם למחלה המוגדרת מראש על פי הוראות המפקח על הביטוח.
אולם לצערנו, ההליך אינו פשוט כפי שהוא נשמע וחברות הביטוח דוחות תביעות רבות ומשאירות את מבוטחיהן ללא כל פיצוי.
לכן חשוב לדעת מהן טענות הדחיה הנפוצות של חברות הביטוח, ולמה חשוב להיעזר בעורך דין למחלות קשות.

מהן טענות הדחיה של חברות הביטוח במקרים של מחלות קשות?

יש מספר טענות שעל פיהן חברות הביטוח דוחות תביעות רבות, הטענות הנפוצות הן:

טענת אי עמידה בקריטריונים של הגדרת המחלה – כפי שהסברנו לעיל, כל מחלה מוגדרת מראש ועל פי תנאי הפוליסה, רק בהתקיים תנאים מסוימים החולה יוגדר ככזה שחולה במחלה ויכול לקבל את הפיצויים.
לדוגמא, בהתאם להגדרת המחלה “התקף לב חריף” (אוטם חריף בשריר הלב), יש קריטריונים שצריך מסוימים שעל המבוטח לעמוד בהם בכדי לקבל את הפיצוי הכספי.
הקריטריונים הם: עליה באנזימי שריר הלב או עליה בטרופונין לרמה מסוימת, כאבי חזה אופייניים ו/או שינויים חדשים בא.ק.ג האופייניים לאוטם.
כלומר, רק אם המבוטח עומד בכל הקריטריונים הוא יקבל את הפיצוי, במידה והמבוטח לא עומד באחד קריטריונים לעיל הוא לא יהיה זכאי לפיצוי הכספי.


טענת אי גילוי עבר רפואי של המבוטח – חברת הביטוח יכולה לטעון שבעת הצטרפות המבוטח לפוליסה, הוא לא ציין שהוא סובל ממחלה מסוימת בשאלון הרפואי שמילא ולכן יש לדחות את תביעתו, זאת למרות שלעיתים אין קשר בין המחלה שלא צוינה ו/או לא צוינה לפרטיה, לבין המחלה הקשה שהתרחשה לפתע.


טענת אי עמידה בתקופת האכשרה – כפי שהסברנו לעיל, ישנה תקופת אשכרה שצריך לעבור בכדי לקבל את כספי הביטוח. חברות הביטוח עשויות לטעון שהמחלה התגלתה בזמן תקופת האכשרה ולכן המבוטח אינו זכאי לפיצוי.
במידה ותבעתם את חברת הביטוח בשל מקרה ביטוח, אך חברת הביטוח דחתה את תביעתכם בהתאם לטענה כזו או אחרת, עדיין לא מדובר בסוף פסוק וניתן להמשיך ולפעול מול חברת הביטוח ואף מול בית המשפט בכדי לקבל את הפיצוי המגיע לכם.

למה חשוב להיעזר בעורך דין למחלות קשות טרם התביעה או לאחר דחייתה?

כפי שאמרנו לעיל, כאשר מגישים תביעה לחברת הביטוח ו/או לאחר שחברת הביטוח דוחה את תביעתם, ניתן להמשיך ולפעול על מנת לקבל את הפיצוי המגיע לכם.
על מנת לעשות זאת, מומלץ להיעזר בעורך דין למחלות קשות, שמכיר את שלל טענות הדחיה של חברת הביטוח ויודע כיצד להתמודד איתן באופן שישיג לכם את מירב הפיצויים.
כמו כן, חשוב להיעזר בעו”ד למחלות קשות בטרם הגשת התביעה, שכן עורך דין מומחה, יודע מראש מהן טענות הדחיה שחברת הביטוח עשויה לטעון, עוד בטרם היא טענה אותן וכך הוא יכול למנוע את דחייתה של התביעה מראש, ולהשיג לכם את הפיצוי המירבי כבר בשלב התביעה.

רוצה להתייעץ? ליצירת קשר נא למלא פרטיך ונציג ייצור קשר עימך בהקדם!