כאשר מבוטח מאבד את הכושר לעבוד, תביעת אובדן כושר העבודה בחברת הביטוח הופכת להיות דבר חשוב לתא המשפחתי.
אם המבוטח יפעל מהר, יצליח לאשר את התביעה שלו מהר ככל האפשר, התוצאה תהיה שהוא יקבל כסף מהר ויוכל לבסס את הכנסותיו. אחת השאלות שמטרידות מבוטחים רבים, איך אוכל להגדיל את הוודאות שתביעת אובדן כושר העבודה בקרן הפנסיה או בחברת הביטוח תאושר? איך אדע מה הפיצויים שחברת הביטוח תשלם לי בעת תביעת אובדן כושר העבודה בקרן הפנסיה?
כלל ראשון על מנת ליישם את הפיצוי: בדוק את ההגדרה של אובדן כושר עבודה.
אם תדע היטב איך אובדן כושר העבודה מוגדר בקרן הפנסיה תוכל להמנע מטעויות מיותרות ולבנות את הבסיס הרפואי היטב מול חברת הביטוח בעת תביעת אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה. זכור ! לרוב פוליסות אובדן כושר העבודה מוגדרות כמצב של אובדן כושר עבודה אם המבוטח איבד את כושרו לעבוד בכל עיסוק סביר אחר בהתאם לניסיונו ולהשכלתו.
אם תקרא את ההגדרה תוכל להבין כי גם חברת הביטוח מתקשה להגדיר מה אומרת ההגדרה של עיסוק סביר אחר, וגם בתי משפט שנאלצים לדון בתביעות אובדן כושר עבודה שמוגשות אליהם מתקשים להבין את ההגדרה מה זה איבד את כושרו לעבוד בכל עיסוק סביר אחר.
לכן אם תבנה את הניירת היטב, תוכל להסביר לחברת הביטוח למה איבדת את הכושר לעבוד. למשל, זכור לי מקרה של מורה שהייתה מורה בבית הספר וניהלה בית הספר פרטי לאחר שעות העבודה במערכת החינוך. התוצאה הייתה שעבודת המורה נחלקה לשתיים- האחת עבודה בבית הספר בה בוטחה בביטוח אובדן כושר עבודה בפנסיה תקציבית, והשני בפוליסות ביטוח מנהלים עם ביטוח של אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה.
לימים המורה עבר תאונת דרכים ותבעה אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה. המורה שניהלה בית הספר, הייתה אחראית על 50 מורים שכירים שעבדו תחתיה, נקלע לויכוח קשה עם חברת הביטוח, האם פגיעה אותה עברה היא כזאת שפוסלת את העבודה לעבוד בכל עיסוק סביר אחר. העניין שלה הגיע לוועדות עררים של קרן הפנסיה ושם התעורר ויכוח על הגדרות הרפואיות ועל העיסוקים בהם היא עבדה.
לסוף קרן הפנסיה הסכימה להכיר באובדן כושר עבודה לאור הבעיות הרפואיות הקשות מהם סבלה המורה. (בעיות של ריכוז וזכרון, פוסט טראומה). אני זוכר ששאלתי את הוועדה איך הם מגיעים להכרה אם המבוטח איבד את הכושר שלו לעבוד, התשובה הייתה אמינות. המשכתי להתעקש עם הרופא התעסוקתי ולהבין ממנו איך אתה מאבחן את ההגדרה מתי מישהו לא יוכל לעבוד בכל עיסוק סביר אחר?
התשובה שלו הייתה לא יודע, הכל במידת הפגיעה . במקרה הזה התרשמנו שהפגיעה קשה, כי המורה סובלת מפוסט טראומה ובעיות ריכוז וזכרון ולבטח לא תוכל לחזור ולנהל עסק שמעסיק תחתיו 50 עובדים. לכן בסופו של דבר אם תצליח להוכיח את הטענות שלך בעזרת הניירת הרפואיות תוכל לגרום לחברת הביטוח לקרן הפנסיה להבין כי אתה לא כשיר לעבוד.
כלל שני: פגיעה חמורה או פגיעה קלה.
חברת הביטוח וקרן הפנסיה אוהבות לאבחן פגיעות קלות להם יינתן מן הסתם משקל נמוך יותר להכרה. ההבדלה בין פגיעה קלה לפגיעה קשה היא מאובחנת דרך המסמכים והניירת הרפואית. זכור לי תיק של חולה סוכרת עם סיבוכים מאוד לא פשוטים, בצקות ברגליים, בעיות בלב וקשיי הליכה, מגוון של בעיות אורטופדיות, שהפסיק לעבוד. היה לכולם ברור שהמקרה שלו קשה . אולם הניירת הרפואית לא הראתה כי המקרה שלו קשה .
התוצאה הייתה שקרן הפנסיה סירבה להכיר בטענה כי המבוטח איבד את כושר העבודה . רק אחרי עבודה קשה, ערעורים ותביעות החמרת מצב התביעה שלו אושרה .בינתיים המשפחה שלו נקלע לקשיים כלכליים מיותרים, תוך שהיא מאבדת את הוודאות הכלכלית. כך שאם היה עושה הכל נכון, מתכנן את התיק , מציג אותו לוועדות ומוכיח את הטענות שלו, הכל היה נמנע.
זכור לי מקרה אחר של אובדן כושר עבודה של נפגע פוסט טראומה, שהפגיעה שלו הייתה בינונית אולם הוועדה התרשמה מהניירת הרפואיות כחזקה וטובה ואישרה לו אובדן כושר עבודה. לכן אם תראה בסיס רפואי מוצק וטוב לפגיעה קשה ככל האפשר, תוכל לבסס את אובדן כושר העבודה.
כלל שלישי: מה משך הזמן של אובדן כושר עבודה ?
היתרון באובדן כושר עבודה בקרן פנסיה בשונה מחברת ביטוח הוא שאפשר להתווכח עם קרן הפנסיה ולאשר אובדן כושר עבודה ארוך טווח.
זכרו! אובדן כושר עבודה הוא דבר שמתחדש מידי חודש בחודשו. וגם יכול להיות קבוע בקרן פנסיה.
המקרה המפורסם ביותר שהיה בטיפול המשרד היה של מבוטחת בקרן פנסיה שהצליחה להוכיח כי אובדן כושר העבודה שלה לצמיתות.
בעניין זה פורסמה כתבה פנסיית נכות אפשרית בכל גיל.
אותה מבוטחת התעקשה עם חברת הביטוח כי היא לא כשירה לעבודה. אכן היא לא הייתה כשיר לעבוד. היא סבלה מבעיות בריאות ופוסט טראומה לאורך שנים.
וועדה רפואית התרשמה ממשך הטיפול והסכימה להכיר במקרה באובדן כושר עבודה מלא עד לגיל פרישה.
לכן אם תבחרו להתעקש עם קרן הפנסיה בעניין של אובדן כושר עבודה, תוכלו לזכות בשקט כלכלי לאורך שנים.
לסכום אם נפעל על פי הכללים של תביעות אובדן כושר עבודה שלעיל נוכל לקנות לנו שקט כלכלי ולקבל פיצוי מחברת הביטוח וקרן הפנסיה לאורך זמן.
