אנשים הנתונים במצב רפואי הפוגע ביכולתם לעבוד או לבצע מטלות ביתיות, יכולים לבקש סיוע כספי מהמוסד לביטוח לאומי באמצעות הגשת תביעת נכות כללית. מאמר זה יספק מידע על התנאים המוקדמים להגשת תביעת נכות כללית, הפעולות החיוניות לכך ומה שקורה לאחר הגשתה.
מי זכאי להגיש תביעת נכות כללית?
להלן אוכלוסיית היעד והתנאים המוקדמים להגשת תביעת נכות כללית לביטוח לאומי:
- תושבי ישראל שהליקויים הפיזיים, הנפשיים או השכליים שלהם, הנובעים ממחלה, תאונה או בעיה מולדת, פוגעים ביכולתם להתפרנס (או לבצע את מטלות הבית אם עסקינן בעקרת בית).
- תושבים מגיל 18 ואילך ועד 12 חודשים לאחר שהגיעו לגיל פרישה.
- צעירים בגילאי 16-18 רשאים להגיש תביעת נכות כללית, באם הועסקו כ"עובד קטין" כאשר נקלעו לאי כושר.
- אם אדם מגיש תביעה לאחר שהגיע לגיל פרישה, הוא עשוי להיות זכאי לקצבה רק אם עמד בקריטריונים לזכאות לפחות 90 יום לפני שהגיע לגיל פרישה.
- תושבת ישראל נשואה שהיא עקרת בית, שנקבעה עבורה נכות רפואית בת 50 אחוז ומעלה ויכולתה לתפקד במשק הבית, פחתה ב- 50 אחוז ומעלה.
מלבד התנאים האלה, התובע צריך לעמוד גם במלוא התנאים מטה בכדי להיות זכאי לגמלה:
- נקבעה לתובע נכות רפואית של 60 אחוז ומעלה, עבור ליקוי פיסי, שכלי או נפשי, שנובע ממחלה, תאונה או ממום מולד. לחילופין – נקבעה לו נכות רפואית בת 40 אחוז ומעלה, בהינתן שקיימים מספר ליקויים שמהם הוא סובל אשר אחד מתוכם הוא בהיקף של 25 אחוז ומעלה.
- התובע הוכר כאדם המנוע מלעבוד בשל נכותו, או בתור מי שכושר השתכרותו ירד ב- 50 אחוז ומעלה, ולו אחוזי אי כושר של 60 אחוז, 65 אחוז, 74 אחוז או 100 אחוז (75 אחוז אי כושר נחשבים ל- 100 אחוז אי כושר).
- לתובע אין כל הכנסה מעבודה בתור שכיר או עצמאי, או שיש לו הכנסה מעבודה אשר איננה עולה על 7,122 ש"ח בחודש, נכון לשנת 2023 (למעט תשלום של דמי מחלה מהמעביד). לגבי התקופה בין 1.3.2020 ו- 31.12.2022 יחושבו דמי אבטלה כהכנסה מעבודה, ובלבד שזכאות התובע לקצבה לא תפגע מכך.
כך תגישו תביעת נכות כללית שלב אחר שלב
הטבלה להלן מפרטת את שלבי התהליך להגשת תביעות נכות כללית:
| שלב הטיפול בתביעה | במה זה כרוך? | חריגים |
| הגשת התביעה | מילוי והגשת טופס תביעה לגמלת נכות כללית למוסד לביטוח לאומי.
יש להקפיד על מילוי מדויק של טופס התביעה וצירוף של כלל המסמכים והאישורים הרפואיים הרלוונטיים. |
מבוטחים מסוימים עשויים להיות זכאים להגיש את תביעתם במסלול מזורז. |
| קבלת זימון לוועדה רפואית בביטוח לאומי | התייצבות המבוטח בפני הוועדה הרפואית לנכות כללית מטעם המוסד לביטוח לאומי.
יש להגיע בזמן שנקבע ואם לא ניתן – להודיע על אי הגעתכם מראש. |
בחלק מהמקרים אחוזי הנכות למבוטח עשויים להיקבע על בסיס המסמכים ששלח, ללא צורך בהגעתו לוועדה רפואית. |
| קביעת דרגת נכות למבוטח בידי הוועדה הרפואית לנכות כללית | במקרים להלן, הטיפול במבוטח עשוי להיות מועבר לידי פקיד התביעות בביטוח הלאומי לצורך קביעת אחוזי אי כושר עבודה עבורו:
|
קיימות זכויות שניתנות בגין נכות רפואית ואינן תלויות בקביעת אחוזי אי הכושר אל המבוטח וזכאותו לגמלת הנכות.
במידה ונקבעה למבוטח נכות זמנית, הוא ידרש להופיע בפני הוועדה הרפואית בשנית לקראת סוף התקופה שקבעו לו, ולהמציא חומרים רפואיים עדכניים. |
| הכרעת פקיד התביעות בביטוח לאומי לגבי אחוזי אי הכושר למבוטח (רלוונטי במידה ונקבעה לו דרגת נכות רפואית בשיעור מספיק) | פקיד התביעות בוחן בשנית את הכנסות המבוטח, ביחס לדרגת הנכות הרפואית שנקבעה לו.
פקיד התביעות יחליט באיזו דרגה הנכות הרפואית של התובע פוגעת בכשירותו לעבוד למחייתו (ובמקרה של עקרות בית, על יכולתן לתפקד בביתן), על סמך המלצתם של הרופא ופקיד השיקום. |
היה ותידרש המלצה מפקיד השיקום, המבוטח יזומן לראיון אצלו.
ככל שנקבעה למבוטח נכות זמנית, או שהטיפול בשיקום המקצועי שלו עוד לא הגיע לסיומו, בידי פקיד התביעות נתונה הסמכות לקבוע למבוטח אחוזי אי כושר זמניים. |
צפו בעו"ד אייל פייפר כהן מסביר על תביעת קצבת נכות כללית מול המוסד לביטוח לאומי:
מה קורה לאחר הגשת תביעת הנכות הכללית?
לאחר שהתביעה הוגשה והמבוטח עבר דרך השלבים השונים בתהליך לרבות הופעה מול ועדה רפואית, נשלחת הודעה לגבי החלטת הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי, אל התובע. במידה ותביעת הנכות הכללית אושרה, הזכאות לתשלום תחול בחלוף 90 ימים מהמועד שבו אחוזי אי הכושר של המבוטח נקבעו.
במידה והתביעה לא אושרה, או שאחוזי הנכות שנקבעו לתובע אינם תואמים את ציפיותיו, הוא יוכל להגיש ערעור על החלטת הוועדה הרפואית להכרעת ועדת ערר, או לערער על החלטת פקיד התביעות בביטוח לאומי.
מתי משולמת הגמלה בגין תביעת נכות שאושרה?
הגמלה תשולם מדי 28 לחודש בהעברה בנקאית לחשבונו של המבוטח. במידה ולמבוטח מונה אפוטרופוס גמלת הנכות תועבר לחשבון הבנק של אותו אפוטרופוס. במידה ונקבעו למבוטח אחוזי אי כושר בשיעור של 100% לתקופה של 6 חודשים ומעלה, זכאותו תחל החל למן היום ה- 31 לקביעת דרגת אי הכושר ואילו הקצבה בגין היום ה- 31 והלאה, תשולם למבוטח החל מן היום ה- 91.
לסיכום
במאמר זה עסקנו בהליך להגשת תביעות נכות כללית בישראל. כפי שלבטח הבנתם, זהו תהליך מורכב ביסודו וככזה, מומלץ לגשת אליו תוך הסתייעות בשירותי עורך דין ביטוח לאומי מיומן. ניסיוננו העשיר והמגוון בתחום זה, איפשר לנו להשיג לאורך השנים גמלאות נכות רבות למען לקוחותינו, בהיקפים משמעותיים החיוניים להתנהלותם היומיומית.
באפשרותנו לברר גם למענכם מהי ההיתכנות לקבלתה של גמלת נכות וזכויות נוספות מהמוסד לביטוח לאומי וגורמים משיקים. זקוקים לסיוע בהגשת תביעת נכות כללית בביטוח לאומי? פנו אלינו לפרטים נוספים.
רשאים להגיש תביעת נכות כללית למוסד לביטוח הלאומי, תושבים ישראלים בגילאי 18 ומעלה ועד 12 חודשים אחרי גיל הפנסיה, שהליקויים הפיזיים, הנפשיים או הקוגנטיביים שלהם, שנובעים ממחלה, מתאונה או מבעיה מולדת, פגעו ביכולתם להתפרנס או לבצע את מטלות הבית במקרה של עקרת בית חולה או נכה.
כן, אולם חשוב לדעת שהזכאות לתשלום הגמלה הרטרואקטיבית, תחול אך ורק בגין 12 החודשים שטרום מועד הגשתה של תביעת הנכות הכללית, לכל היותר.
ככל שנקבעה למבוטח נכות זמנית, או שהטיפול בשיקום המקצועי שלו עוד לא הגיע לסיומו, בידי פקיד התביעות נתונה הסמכות לקבוע למבוטח אחוזי אי כושר זמניים.
כן. במידה והתביעה נדחת, או שאחוזי הנכות שנקבעו לתובע אינם תואמים את ציפיותיו, הוא יוכל להגיש ערעור על החלטת הוועדה הרפואית להכרעת ועדת ערר, או לערער על החלטת פקיד התביעות בביטוח לאומי.
