תביעת נכות כללית עקב בעיות אורטופדיות

יש להקפיד על מילוי מדויק של טופס התביעה וצירוף של כלל המסמכים והאישורים הרפואיים הרלוונטיים.

יש להגיע בזמן שנקבע ואם לא ניתן – להודיע על אי הגעתכם מראש.

1. במידה ונקבעה בוועדה הרפואית דרגת נכות רפואית בהיקף של 60% ומעלה.
2. במידה ונקבעה בוועדה הרפואית דרגת נכות רפואית בהיקף של 40% ומעלה עבור כמה ליקויים, שאחד מהם הוא בדרגת של 25% ויותר.
3. במידה ומדובר בעקרת בית שעבורה נקבעה דרגת נכות רפואית של 50% ומעלה.

במידה ונקבעה למבוטח נכות זמנית, הוא ידרש להופיע בפני הוועדה הרפואית בשנית לקראת סוף התקופה שקבעו לו, ולהמציא חומרים רפואיים עדכניים.

פקיד התביעות מחליט באיזו רמה הנכות הרפואית של המבוטח פוגעת בכושרו לעבוד לפרנסתו (ובמקרה של עקרות בית, על כושרן לתפקד בביתן), על סמך המלצת הרופא ופקיד השיקום.

ככל שנקבעה למבוטח נכות זמנית, או שהטיפול בשיקום המקצועי שלו עוד לא הגיע לסיומו, בידי פקיד התביעות נתונה הסמכות לקבוע למבוטח אחוזי אי כושר זמניים.

חשוב לזכור כי הזכאות של המבוטח לקבלת הגמלה היא נגזרת של דרגת הנכות שנקבעה לו על ידי הוועדה הרפואית לצד אחוזי אי הכושר שקבע עבורו פקיד התביעות בביטוח הלאומי.

שתי ההחלטות הללו אינן חקוקות בסלע, אלא ברות ערעור.

עם הפרמטרים הנלקחים בחשבון בקביעת גובה הגמלה, נמנים גם דמי מחלה ששולמו למבוטח.

הקצבה תשולם מדי 28 לחודש בהעברה בנקאית לחשבונו של המבוטח. במידה ולמבוטח מונה אפוטרופוס הקצבה תועבר לחשבון הבנק של אותו אפוטרופוס.

זכאות לתשלום הקצבה באופן רטרואקטיבי, תחול בגין 12 החודשים שקדמו למועד הגשת תביעת הנכות, לכל היותר.

החל מה- 1 בינואר 2022, מבוטחים שיש להם גם זכאות ב- 90 הימים הראשונים, לקבלת קצבת ילד נכה או קצבת שירותים מיוחדים – זכאים לקבל עבור התקופה שחלה בין היום ה- 31 לבין היום ה- 90, את הסכום הגבוה מבין שלושת האופציות הללו.

אפשר לערער על 2 סוגים של החלטות בנוגע לאחוזי אי הכושר:

1. ערר על ההחלטה שהמבוטח לא איבד את כושר עבודתו כלל או שאיבד פחות מ- 50 אחוזים מכושר עבודתו.
2. ערר על ההחלטה שאחוזי אי הכושר של המבוטח נמוכים משיעור של 74 אחוזים.

אולם חשוב לדעת כי אף שלוועדת התביעות ישנה הסמכות להמליץ לפקיד התביעות שישקול מחדש את החלטתו בנוגע לתביע (במידה והיא רואה זאת לנכון), אין בכוחה לחייב את פקיד התביעות לקבלת החלטה כזו או אחרת.

לחלופין, או במידה והמבוטח אינו מרוצה מתוצאותיו של הדיון בוועדת התביעות, באפשרותו להגיש ערר אל בית הדין האזורי לעבודה, תוך 12 חודשים מן המועד בו הגיעה לידיו ההודעה בנוגע להחלטת פקיד התביעות של הביטוח הלאומי בעניין זכאותו לגמלה.