שאלות ותשובות בנושאי תביעות סיעוד

מצב סיעודי נוצר כאשר אדם זקוק לסיוע ניכר מאחרים כדי לבצע משימות בסיסיות לכאורה. תרחיש כזה יכול להיות מאתגר ודורש מאמץ משמעותי מבני משפחתו של האדם כדי להבטיח שהם יוכלו לשמור על רמת חיים ראויה. כדי להקל על חולים אלו ויקיריהם בנטל ההתמודדות היומיומית עם האתגרים הללו – ולו במישור הכלכלי, ישנה האפשרות להגיש תביעה לקבלת גמלת סיעוד מגופים מבטחים שונים, לצד תביעות למימוש זכויות רפואיות שונות.
לאור מורכבות הנושא, במאמר זה בחרנו לדון בשאלות ותשובות בנושאי תביעות סיעוד, שעולות לעיתים קרובות בתהליך למימוש זכויות החולה הסיעודי.

 

לאיזה גוף ממשלתי בישראל ניתן להפנות תביעות סיעוד?

קשישים הזקוקים לטיפול סיעודי ארוך טווח, עשויים להיות זכאים לקצבת סיעוד וזכויות שונות בסבסוד המדינה. על מנת לקבל אותן, יש להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי. הביטוח הלאומי בוחן את התביעה ורשאי לבקש מהתובע להגיע להערכה בוועדה רפואית על מנת להעריך את מצבו לפני קבלת החלטה.

 

מהם תנאי הזכאות להגשת תביעות סיעוד למוסד לביטוח לאומי?

לא כל אחד יכול להגיש תביעת סיעוד לביטוח הלאומי. יש קריטריונים ספציפיים שחייבים לעמוד בהם. ככלל, רק מבוגרים שהגיעו לגיל פרישה זכאים להגיש תביעה זו, בעוד שצעירים או כאלה שלא הגיעו לגיל פרישה יצטרכו להסתמך על הביטוח הפרטי שלהם.

כמו כן, על התובעים להיות תושבי ישראל המתגוררים בדיור מוגן או בבית וזקוקים לסיוע מזולתם לטובת ביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות, במידה רבה. אולם מי שמקבל קצבאות אחרות או בעל הכנסה גבוהה עלול להיפסל מהגשת תביעה.

 

האם גם ילדים על הספקטרום האוטיסטי זכאים לקבלת גמלת סיעוד?

ילד אוטיסט המתקשה בביצוע פעולות יומיומיות עקב חוסר הבנת נחיצותן זכאי לקבל גמלת סיעוד. מימוש הזכות יתבצע על ידי הגשת תביעת הסיעוד בידי הורי הילד או באמצעות האפוטרופוסים החוקיים שלו.

 

מה מוגדר כמצב סיעודי מבחינת ביטוח לאומי וכיצד בודקים זאת?

כדי להיות זכאי לגמלת סיעוד בהגשת תביעה עצמית לביטוח הלאומי, על אדם לעמוד בקריטריונים ספציפיים המוכיחים את חוסר יכולתו לתפקד באופן עצמאי ללא סיוע של אחרים. מצב זה מכונה בדרך כלל מצב סיעודי. תהליך ההערכה יכלול הערכה של מספר פעילויות שיבוצעו על ידי התובע, לבחינת יכולתו להתנייד, להתרחץ, להתלבש, לאכול ולדאוג להיגיינה האישית שלו ללא סיוע.

גורמים אלו, יחד עם אחרים, יוערכו כדי לקבוע את יכולתו של התובע לתפקד באופן עצמאי.

 

מהן נקודות זכאות וכיצד הן משתלבות בתהליך ההערכה של תביעות סיעוד?

הערכת יכולתו של התובע לבצע פעולות מסוימות לקביעת מצבו הסיעודי מכונה מבחן תלות. לכל מרכיב במבחן התלות נקבע ציון מסוים, והציון הכולל של התובע משמש לקביעת רמתו הסיעודית, אשר קובעת לאחר מכן את הגמלה שיקבל.

 

האם ניתן לערער על החלטת הביטוח הלאומי בתביעות סיעוד?

במקרים מסוימים, לאחר הערכת מצבו של התובע, ניתן לקבוע שהוא אינו עומד בקריטריונים לקבלת גמלת סיעוד. לחילופין, ניתן להחליט כי התובע אכן זכאי לסיעוד, אולם רק ברמה הנחשבת כפחות חמורה, וכתוצאה מכך זכאותו תהיה לפיצוי מופחת באופן משמעותי אשר עשוי שלא לכסות את הוצאות הטיפול הנדרש.

במקרים כאלה, אם התובע אינו מסכים להחלטת הביטוח הלאומי, יש לו אפשרות להגיש ערעור. בהתאם לסיבת הדחייה, יהיה צורך להגיש את הערר לוועדה מייעצת, המטפלת בסוגיות הקשורות לרמת התלות של התובע, או לוועדת תביעות המטפלות בדחיות שנעשו מסיבות אחרות.

 

במה שונה ביטוח סיעוד פרטי מגמלת סיעוד הניתנת על ידי המוסד לביטוח לאומי?

ביטוח סיעודי פרטי נרכש בנוסף לתגמולי הסיעוד הניתנים על ידי המוסד לביטוח לאומי לקשיש. על פי חוק הביטוח הלאומי, זכאי לגמלת סיעוד יחיד המסווג כמי שנמצא במצב סיעודי (שמתבטא בתלות רבה בזולתו) בהתאם למבחני תלות. כשמדובר בגמלת הסיעוד שמציע המוסד לביטוח, קיימות 6 רמות זכאות, הנקבעות בהתאם ליכולת התפקוד של המבוטח.

בכל אחת מהרמות יכול המבוטח לבחור בין תשלום קצבה כספית או שירותי סיעוד שכוללים סיוע אישי בבית, ביקור במרכזי יום, לחצן מצוקה, מוצרי ספיגה או שירותי כביסה.​ ניתן גם לשלב בין אלו לבין התשלום הכספי. לעומת זאת, אנשים בעלי ביטוח סיעודי שעומדים בתנאי הפוליסה, זכאים לקבל תשלום כספי חודשי.

 

מה כלול בפוליסת ביטוח סיעודי?

פוליסות ביטוח סיעודי מציעות כיסוי לאנשים הזקוקים לטיפול ארוך טווח בשל חוסר יכולתם לבצע פעולות יומיומיות כגון לבוש, רחצה, הליכה, קימה או ישיבה, אכילה, שתייה או עשיית צרכים. בנוסף, אנשים שחווים תשישות נפשית כתוצאה ממצבים כמו אלצהיימר, דמנציה, הפרעות קוגניטיביות או הפרעות על הספקטרום האוטיסטי, מכוסים גם בפוליסה כזו.

 

מהי חובת הגילוי של מצב רפואי קיים בתביעות סיעוד בפוליסות ביטוח פרטיות?

על המבוטח חלה חובה לחשוף את כל ההיסטוריה הרפואית שלו באמצעות הצהרת בריאות המורכבת משאלות ותשובות לפני ההרשמה לביטוח סיעודי. מילוי הצהרת הבריאות הוא שלב מכריע בקבלת הביטוח, וגם טעות קטנה במילוי עלולה לגרום לכך שלא ניתן יהיה להפעיל את הביטוח בעת הצורך. חובה זו מכונה חובת הגילוי, והיא נועדה לוודא שלחברת הביטוח יש מידע מדויק על מצבו הרפואי הקודם של המבוטח לפני הוצאת הפוליסה.

 

כיצד יכול להיווצר מצב שחברת הביטוח דוחה תביעת סיעוד למרות שהמבוטח מוכר כסיעודי בביטוח הלאומי?

למרות שאדם עשוי לקבל גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי, אין בכך כדי להבטיח אישור לתביעת הסיעוד שלו על ידי חברת ביטוח פרטית. אמנם ההכרה במצב סיעודי על ידי המוסד לביטוח לאומי משמשת בסיס חזק להגשת תביעות לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי. עם זאת, היא אינה מחייבת את חברות הביטוח הפרטיות לאשר את התביעה. תהליך אישור התביעה נקבע לפי תנאי הפוליסה הספציפית.

 

האם חברת ביטוח יכולה להפסיק לשלם תגמולים לאדם סיעודי שהוכר ככזה לאחר שנה?

על פי החוק, הזכאות לגמלה חודשית מחברת הביטוח מותנית בכך שהמבוטח יעמוד בהגדרת מצב סיעודי. במקרים מסוימים, מצבו של המבוטח עשוי להשתפר, ובמקרים כאלה רשאית המבטחת לבדוק אותם שוב. עם זאת, חברות הביטוח מפסיקות לעיתים לשלם תגמולים לאדם סיעודי שמצבו הרפואי בבירור לא השתפר ועשוי להידרדר עקב מחלה או גיל.

זוהי טקטיקה לבחון האם המבוטח או משפחתו יוותרו על זכויותיהם עקב העומס הפיזי והנפשי שבמאבק. חשוב לא לוותר ולעמוד על זכויותיכם.

 

מה זה מבחן ADL?

ADL הן ראשי תיבות של Activities of Daily Living, המתייחסים ל- 6 הפעילויות החיוניות שאדם מבצע מדי יום: הליכה, רחצה, לבוש, קימה ושכיבה, אכילה ושתיה ועשיית צרכים. בפוליסות ביטוח סיעודי, אם אדם אינו מסוגל לבצע לפחות 3 פעולות אלו עצמאית, הוא נחשב כמי שנמצא במצב סיעודי וזכאי לקבל תגמולים חודשיים.

 

מהו מבדק המיני מנטל (MMSE)?

Mini Mental State Examination, ובקיצור: MMSE, הוא מבחן המעריך את חומרת הליקוי הקוגניטיבי אצל אנשים. הוא מעריך את הזיכרון לטווח קצר של המבוטח, את יכולתו לזהות חפצים, התמצאות בזמן ובמקום, פעולות אריתמטיות בסיסיות ותפקודים קוגניטיביים בסיסיים אחרים.

אדם בריא לחלוטין יכול לצבור מקסימום 30 נקודות במבחן. ככל שהציון נמוך יותר, כך הליקוי הקוגניטיבי חמור יותר, הנראה בדרך כלל בשלבים מתקדמים של מצבים כמו אלצהיימר ודמנציה.

 

האם גובה תגמולי הביטוח הסיעודי מושפע מכך שהמבוטח מקבל טיפול בבית או במוסד?

כן, בדרך כלל סכום הפיצוי עבור קבלת טיפול בבית הוא קבוע ונמוך ממה שהמבוטח היה מקבל אילו היה מאושפז במוסד סיעודי. בעת קבלת טיפול במוסד, הפיצוי הוא בדרך כלל עד 80% מההוצאות בפועל, ומוגבל לסכום המקסימלי הנקוב בפוליסה.

 

מה הדרך להגדיל את סיכויי ההצלחה בתביעות סיעוד?

כדי לשפר את הסיכוי לאישור תביעת סיעוד, חשוב להגיש דוחות רפואיים עדכניים ומקיפים לצד חוות דעת מומחים של רופא גריאטרי או פסיכוגריאטרי. במקרים בהם חברת הביטוח מאתגרת את קבלת הפיצויים, רצוי להיעזר בעורך דין מומחה בעל ניסיון בביטוח סיעודי.

 

איך מומלץ להיערך לבדיקת הרופא של חברת הביטוח?

אין צורך להיערך לבדיקת רופא מטעם חברת הביטוח. חברת הביטוח תשלח בדרך כלל רופא משלה דרך חברת לוטם או מדיטון. עם זאת, ייתכן שרופאים אלו אינם אובייקטיביים ולעיתים ממליצים לחברת הביטוח לדחות תביעות סיעוד ללא הצדקה תקפה. במקרים כאלה, מומלץ להתייעץ עם עורך דין ביטוח סיעודי ולקבל חוות דעת נגדית מרופא מומחה מטעמכם.

 

האם יש טעם להגיש ערר על תביעות סיעוד שנדחו על ידי חברת הביטוח?

אל תוותרו אם חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד שלכם, אפילו יותר מפעם אחת. חברות הביטוח דוחות פעמים רבות תביעות סיעוד מוצדקות בניסיון לשלם כמה שפחות, גם כשיש זכאות. במקרה זה, מומלץ להיעזר בעורך דין ביטוח סיעודי שיוכל לסייע לכם בהשגת הקצבה המגיעה לכם.

 

האם כדאי לרכוש ביטוח סיעודי ממספר חברות?

ניתן להחזיק בו זמנית פוליסות ביטוח סיעודי מחברות שונות. במקרה שאדם זקוק לטיפול סיעודי, זה יאפשר לו להגיש תביעות לכל הפוליסות שלו ולקבל הטבות מכולן. עם זאת, האם זה כדאי או לא תלוי בהעדפת הפרט, כמו בכל ביטוח. שכן, קיימת אי ודאות לגבי הסבירות להידרש לטיפול סיעודי וכמה זמן יהיה צורך בטיפול כזה – והרי שכל פוליסה כרוכה בתשלום פרמיה חודשית משלה.

 

מה קורה עם תשלומי הביטוח הסיעודי כשהמבוטח עובר למוסד סיעודי?

בעת מעבר למוסד סיעודי יש למסור לחברת הביטוח קבלות וחשבוניות מקוריות. לאחר מכן תבצע חברת הביטוח תשלום לפי עלות השהות במוסד, עד לסכום הפיצוי המקסימלי הנקוב בפוליסה.

 

מה המדיניות המעודכנת בפוליסות הסיעוד של קופות החולים?

החל מה- 1 ביולי 2016, חברי קופות החולים שנרשמו לביטוח סיעודי מכוסים כעת בפוליסה אחידה. על פי פוליסה זו, במקרה של מצב סיעודי, המבוטח יכול לקבל תשלום חודשי של 5,500 ₪, 4,500 ₪ או 3,500 ₪, בהתאם לגיל ההרשמה לביטוח (בקופת חולים כללית) או סוג הפוליסה שאליה הצטרף לפני המעבר לפוליסות הסיעוד האחידות (רלוונטי לבעלי ביטוח סיעודי בקופת חולים מכבי).

במידה והמבוטח אושפז במוסד סיעודי, סכומי הביטוח יכולים להגיע לסך כולל של 10,000 ₪, 6,500 ₪ או 4,500 ₪, בהתאם לגיל ההרשמה לפוליסה או לסוג הפוליסה המקורי.

 

האם חברת הביטוח רשאית לשלוח רופא מטעמה לבדיקת מבוטחים שמגישים תביעות סיעוד פרטיות?

כן, חברת הביטוח יכולה לשלוח רופא לבדיקת המבוטחים על מנת להעריך את מגבלותיהם הרפואיות ולקבוע האם הם עומדים בתנאי הפוליסה להפעלת ביטוח סיעודי. במידה והרופא עורך את הבדיקה בבית המבוטח, רצוי שיימצא בחדר אדם נוסף, ומומלץ לתעד בפירוט את כל מגבלות המבוטח. כמו כן, מומלץ להתייעץ לפני הבדיקה עם עורך דין הבקיא בתחום הביטוח הסיעודי.

 

מה ניתן לעשות במקרים של דחיית תביעות סיעוד על ידי חברות הביטוח?

לא נדיר שחברות הביטוח בישראל דוחות תביעות סיעוד תקפות וחשוב להיאבק על זכויות המבוטח. אפשרות אחת היא לפנות לעורך דין המתמחה בתחום כדי לסייע בתהליך. אפשרות נוספת היא לבקש בדיקה רפואית עצמאית של המבוטח לקבלת חוות דעת מומחה על מצבו הסיעודי.

במידה והבדיקה הרפואית מאשרת את המצב הסיעודי, ניתן להציג מידע זה לחברת הביטוח לתמיכה בתביעה. בסופו של דבר, אם המבוטח נחשב כנזקק לטיפול סיעודי, חברת הביטוח מחויבת לספק את התגמולים ואינה יכולה להימנע מתשלום.

 

האם אפשר לקבל קצבאות סיעוד גם מהביטוח הפרטי וגם מקופת החולים?

ניתן לקבל הטבות משתי פוליסות הסיעוד, בין אם הן ניתנות על ידי קופת חולים או מבטח פרטי. הטבות אלו עשויות להגיע בצורה של פיצוי או שיפוי, בהתאם לפוליסה הספציפית. במידה והמבוטח אינו מאושפז, הוא יכול לקבל פיצויים משתי הפוליסות גם יחד, ללא כל הפחתה בתגמולים. עם זאת, במידה והמבוטח מאושפז, התגמולים יהיו בצורת שיפוי ויוגבלו לעלות האשפוז בפועל.

 

האם פרטים חסרים בהצהרת הבריאות יכולים לאפשר לחברת הביטוח לבטל את פוליסת הסיעוד?

גם אם חברת הביטוח טוענת כי הצהרת הבריאות לא הייתה מלאה ומבטלת את פוליסת הסיעוד, עדיין ניתן לערער על ההחלטה ולקבל את התגמולים. אם חלפו יותר משלוש שנים מאז ההצטרפות, חברת הביטוח אינה יכולה לבטל או להפחית את התגמולים, אלא אם כן יוכלו להוכיח כוונת מרמה מצד המבוטח. עם זאת,  לחברות הביטוח לרוב קשה לעמוד בנטל ההוכחה הזה.

 

לסיכום

למשרדנו ניסיון רב בליווי תביעות סיעוד המוגשות לביטוח הלאומי, לקופות החולים ולחברות הביטוח. במסגרת ניסיוננו רב השנים בתביעות סיעוד, עלה בידינו לסייע למבוטחים רבים ובני משפחתם, לממש את זכויותיהם הסיעודיות ביעילות ובהיקף מקסימלי, לשביעות רצונם. נשמח לייעץ ולכוון גם אתכם בתהליך למיצוי זכויותיכם. במידה ויש לכם שאלות נוספות בנוגע לתביעות סיעוד, אנו כאן לרשותכם. אל תהססו לפנות אלינו!