לוגו משרד עו"ד פייפר כהן
לייעוץ עם עו"ד:

תביעת נכות כללית עקב בעיות אורטופדיות

אדם הסובל מבעיות אורטופדיות שפוגעות בתפקודו וביכולתו לעבוד למחייתו, עשוי להיות זכאי לקבלת קצבת נכות כללית מהמוסד לביטוח לאומי. בשורות הבאות נסביר מהם תנאי הסף להגשת תביעת נכות כללית עקב בעיות אורטופדיות, ואיך עושים זאת שלב אחר שלב.

 

מי זכאי לקבלת קצבת נכות כללית עקב בעיות אורטופדיות?

זכאים לקבל קצבת נכות כללית בגין בעיות אורטופדיות, מבוטחים שמשלמים את דמי הביטוח הלאומי שלהם כחוק, שהם תושבי ישראל בין גיל 18 לגיל פרישה והגישו תביעה לקצבת נכות כללית שאושרה.

 

מהם שלבי ההליך בתביעת נכות כללית עקב בעיות אורטופדיות?

הטבלה הבאה מתארת את שלבי ההליך להגשת תביעת נכות כללית עקב בעיות אורטופדיות:

שלב הטיפול בתביעה במה זה כרוך? חריגים
הגשת התביעה מילוי והגשת טופס תביעה לגמלת נכות כללית למוסד לביטוח לאומי.

יש להקפיד על מילוי מדויק של טופס התביעה וצירוף של כלל המסמכים והאישורים הרפואיים הרלוונטיים.

מבוטחים מסוימים עשויים להיות זכאים להגיש את תביעתם במסלול מזורז.
קבלת זימון לוועדה רפואית בביטוח לאומי התייצבות המבוטח בפני הוועדה הרפואית לנכות כללית מטעם המוסד לביטוח לאומי.

יש להגיע בזמן שנקבע ואם לא ניתן – להודיע על אי הגעתכם מראש.

בחלק מהמקרים אחוזי הנכות למבוטח עשויים להיקבע על בסיס המסמכים ששלח, ללא צורך בהגעתו לוועדה רפואית.
קביעת דרגת נכות למבוטח בידי הוועדה הרפואית לנכות כללית במקרים להלן, הטיפול במבוטח עשוי להיות מועבר לידי פקיד התביעות בביטוח הלאומי לצורך קביעת אחוזי אי כושר עבודה עבורו:

  1. במידה ונקבעה בוועדה הרפואית דרגת נכות רפואית בהיקף של 60% ומעלה.
  2. במידה ונקבעה בוועדה הרפואית דרגת נכות רפואית בהיקף של 40% ומעלה עבור כמה ליקויים, שאחד מהם הוא בדרגת של 25% ויותר.
  3. במידה ומדובר בעקרת בית שעבורה נקבעה דרגת נכות רפואית של 50% ומעלה.
קיימות זכויות שניתנות בגין נכות רפואית ואינן תלויות בקביעת אחוזי אי הכושר אל המבוטח וזכאותו לגמלת הנכות.

במידה ונקבעה למבוטח נכות זמנית, הוא ידרש להופיע בפני הוועדה הרפואית בשנית לקראת סוף התקופה שקבעו לו, ולהמציא חומרים רפואיים עדכניים.

הכרעת פקיד התביעות בביטוח לאומי לגבי אחוזי אי הכושר למבוטח (רלוונטי במידה ונקבעה לו דרגת נכות רפואית בשיעור מספיק) פקיד התביעות בוחן בשנית את הכנסות המבוטח, ביחס לדרגת הנכות הרפואית שנקבעה לו.

פקיד התביעות מחליט באיזו רמה הנכות הרפואית של המבוטח פוגעת בכושרו לעבוד לפרנסתו (ובמקרה של עקרות בית, על כושרן לתפקד בביתן), על סמך המלצת הרופא ופקיד השיקום.

היה ותידרש המלצה מפקיד השיקום, המבוטח יזומן לראיון אצלו.

ככל שנקבעה למבוטח נכות זמנית, או שהטיפול בשיקום המקצועי שלו עוד לא הגיע לסיומו, בידי פקיד התביעות נתונה הסמכות לקבוע למבוטח אחוזי אי כושר זמניים.

קבלת הודעה על החלטת הוועדה הרפואית בביטוח לאומי בתום כלל הבדיקות תשלח אל המבוטח בדואר הודעה בנוגע להחלטת הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי, באשר לתביעתו, עם דו"ח הוועדה הרפואית.

חשוב לזכור כי הזכאות של המבוטח לקבלת הגמלה היא נגזרת של דרגת הנכות שנקבעה לו על ידי הוועדה הרפואית לצד אחוזי אי הכושר שקבע עבורו פקיד התביעות בביטוח הלאומי.

שתי ההחלטות הללו אינן חקוקות בסלע, אלא ברות ערעור.

חשוב לדעת שגם במידה והמבוטח לא הוכר כזכאי לקבלת גמלת נכות כללית, הוא עשוי להיות זכאי לקבלת זכויות שונות על בסיס נכותו הרפואית, ללא תלות בזכאותו לגמלת הנכות עצמה.
תשלום קצבת הנכות הכללית לזכאים במידה ותביעתו של המבוטח לקצבת נכות כללית עקב בעיות אורטופדיות אושרה, הזכאות לתשלום תהיה תקפה החל מ- 90 ימים מן המועד בו אחוזי אי הכושר שלו נקבעו.

עם הפרמטרים הנלקחים בחשבון בקביעת גובה הגמלה, נמנים גם דמי מחלה ששולמו למבוטח.

הקצבה תשולם מדי 28 לחודש בהעברה בנקאית לחשבונו של המבוטח. במידה ולמבוטח מונה אפוטרופוס הקצבה תועבר לחשבון הבנק של אותו אפוטרופוס.

זכאות לתשלום הקצבה באופן רטרואקטיבי, תחול בגין 12 החודשים שקדמו למועד הגשת תביעת הנכות, לכל היותר.

במידה ונקבעו למבוטח אחוזי אי כושר בשיעור של 100% לתקופה של 6 חודשים ומעלה, זכאותו תחל החל למן היום ה- 31 לקביעת דרגת אי הכושר ואילו הקצבה בגין היום ה- 31 והלאה, תשולם למבוטח החל מהיום ה- 91.

החל מה- 1 בינואר 2022, מבוטחים שיש להם גם זכאות ב- 90 הימים הראשונים, לקבלת קצבת ילד נכה או קצבת שירותים מיוחדים – זכאים לקבל עבור התקופה שחלה בין היום ה- 31 לבין היום ה- 90, את הסכום הגבוה מבין שלושת האופציות הללו.

הגשת ערר על החלטת הוועדה הרפואית (לפי הצורך) מבוטח שאינו שבע רצון מן החלטתה של הוועדה הרפואית לקביעת נכות כללית, רשאי להגיש ערעור על ההחלטה תוך 60 ימים. אף שלפי החוק הגשת ערר אמורה להתאפשר רק במידה והוועדה קבעה למבוטח פחות מ- 80 אחוזי נכות רפואית, הלכה למעשה – הפסיקה קובעת כי ניתן לערער על החלטתה גם במידה והוחלט על אחוזי נכות רפואית גבוהים מכך.את הערעור מומלץ להגיש לא יאוחר מן המועד הנ"ל, ככל והדבר מסתייע. אולם גם במקרים והגשת הערר חורגת מפרק זמן זה, חשוב לדעת שהמוסד לביטוח לאומי לרוב איננו דוחה את הערר על הסף, ככל והוגש בתוך עד 90 ימים.
הגשת ערר על החלטת ועדת העררים (לפי הצורך) מבוטח שאינו שבע רצון מהחלטתה של ועדת העררים באשר לערר שהגיש, רשאי להגיש גם ערר אל בית הדין האזורי לעבודה בנושאים הקשורים בסוגיות משפטיות גרידא, וזאת לא יאוחר מ- 60 ימים ממועד קבלת תשובת ועדת העררים המקורית. האגף לסיוע משפטי של משרד המשפטים מספק סיוע משפטי ללא עלות בהגשת עררים אלו.
הגשת ערר על החלטת פקיד התביעות בנוגע לדרגת אי הכושר של המבוטח (לפי הצורך) מבוטח שאינו שבע רצון מהחלטתו של פקיד התביעות במוסד לביטוח לאומי, לעניין קביעת דרגת אי הכושר שלו, רשאי בחלק מן המקרים להגיש ערר על החלטתו זו תוך עד 90 ימים מקבלת ההודעה על החלטתושל פקיד התביעות.

אפשר לערער על 2 סוגים של החלטות בנוגע לאחוזי אי הכושר:

  1. ערר על ההחלטה שהמבוטח לא איבד את כושר עבודתו כלל או שאיבד פחות מ- 50 אחוזים מכושר עבודתו.
  2. ערר על ההחלטה שאחוזי אי הכושר של המבוטח נמוכים משיעור של 74 אחוזים.
במידה והוועדה שוקלת את האפשרות להפחתת אחוזי אי הכושר של המבוטח, באפשרותו לבקש שהערר יבוטל ולהותיר על כנם את אחוזי אי הכושר שנקבעו עבורו במקור בידי פקיד התביעות.
הגשת ערר על החלטת ועדת העררים בנושא דרגת אי הכושר (לפי הצורך) מבוטח שאינו שבע רצון מן ההחלטה בוועדת העררים בנוגע לדרגת אי הכושר שנקבעה לו, רשאי להגיש ערר אל בית הדין האזורי לעבודה (בסוגיות הקשורות בנושאים משפטיים גרידא) בתוך עד 60 ימים. האגף לסיוע משפטי של משרד המשפטים מספק סיוע משפטי ללא עלות בהגשת עררים אלו.
הגשת ערר על החלטת פקיד התביעות בנוגע לנושאים שאינם נוגעים לדרגת אי הכושר של המבוטח (לפי הצורך) מבוטח שאינו שבע רצון מן ההחלטה שקיבל פקיד התביעות בעניין תביעתו בהקשרים שאינם קשורים לדרגת אי הכושר שלו (כדוגמת תקופות העבודה שלו, גיל המבוטח, השכלתו, הכנסותיו ועוד) – רשאי להגיש בקשה לדיון בתביעתו בוועדת תביעות תוך 6 חודשים מהמועד בו קיבל הודעה על דחיית בקשתו לקצבת נכות כללית בידי פקיד התביעות בביטוח הלאומי.

אולם חשוב לדעת כי אף שלוועדת התביעות ישנה הסמכות להמליץ לפקיד התביעות שישקול מחדש את החלטתו בנוגע לתביע (במידה והיא רואה זאת לנכון), אין בכוחה לחייב את פקיד התביעות לקבלת החלטה כזו או אחרת.

לחלופין, או במידה והמבוטח אינו מרוצה מתוצאותיו של הדיון בוועדת התביעות, באפשרותו להגיש ערר אל בית הדין האזורי לעבודה, תוך 12 חודשים מן המועד בו הגיעה לידיו ההודעה בנוגע להחלטת פקיד התביעות של הביטוח הלאומי בעניין זכאותו לגמלה.

האגף לסיוע משפטי של משרד המשפטים מספק סיוע משפטי ללא עלות בהגשת עררים לבית הדין האזורי לעבודה.במקרה ותביעת הנכות הכללית של המבוטח לא אושרה בטענה לכך שהמבוטח לא שילם את דמי הביטוח הלאומי שלו כסדרם, ייתכן גם יהיה זכאי לקבלת הקצבה על בסיס חריג שנקרא "הענקה מטעמי צדק".
בדיקת הזכאות לקבלת קצבת נכות כללית מחדש (במידה והתביעה נדחתה) במידה ותביעת הנכות הכללית של מבוטח הלוקה בבעיות אורטופדיות, נדחתה, באפשרותו להגיש בתום 6 חודשים, תביעה חוזרת לביטוח לאומי. כך גם במידה ואירעה החמרה במצבו הרפואי – אולם במצב כזה המבוטח לא יידרש לתקופת המתנה כזו. מבוטח שחלה הטבה במצבו הרפואי, עשוי לקבל מהמוסד לביטוח לאומי זימון לבדיקה חוזרת של זכאותו לקצבת הנכות הכללית שתישלח ביוזמת הבט"ל.

 

צפו בעו"ד אייל פייפר כהן מסביר על תביעת קצבת נכות כללית מול המוסד לביטוח לאומי:

 

תביעת נכות כללית עקב בעיות אורטופדיות – סיכום

במאמר זה סקרנו את התהליך להגשת תביעת נכות כללית עקב בעיות אורטופדיות. אולם במציאות, מימוש הזכאות לקצבת נכות בשל בעיות אורטופדיות, עשוי להתגלות כמורכב ומייגע. לכן מומלץ להתייעץ טרום התהליך ורצוי גם במהלכו, בעורך דין ביטוח לאומי עם ניסיון בהגשת תביעות נכות מסוג זה.

למשרדנו ניסיון רב בליווי תביעת נכות כללית עקב בעיות אורטופדיות המוגשות לביטוח לאומי והגשת ערעורים במקרים של תביעות שנדחו או שהניבו אחוזי נכות נמוכים מן המצופה. ניסיוננו העשיר בתחום זה סייע לנו להשיג עבור מבוטחים רבים בישראל קצבאות נכות בסכומים משמעותיים מאוד והטבות נוספות השמורות לבעלי בעיות אורטופדיות שכושר תפקודם נפגע.

נשמח לבדוק למענכם את היקף זכאותכם לזכויות רפואיות בביטוח לאומי ואת הדרכים למימושן המיטבי. למידע נוסף בנושא הגשת תביעת נכות כללית עקב בעיות אורטופדיות, פנו למשרדנו בהקדם.

תביעת נכות כללית עקב בעיות אורטופדיות
תביעת נכות כללית עקב בעיות אורטופדיות

בעת בדיקת תביעת נכות כללית המוגשת בידי בעלי בעיות אורטופדיות, מוערכים אחוזי הנכות הרפואית שלהם בידי ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי. הועדה הרפואית בוחנת את מצבו של המבוטח ביחס לרשימת הליקויים הקבועה בתוספת לתקנות הביטוח הלאומי לעניין קביעת דרגת נכות. מלבד קביעת גובה אחוזי הנכות הרפואית, רופא הוועדה מחליט גם האם הנכות הרפואית היא זמנית או קבועה (כלומר צמיתה), ומה מועד תחילתה.

במסגרת הגשת תביעת נכות כללית עקב בעיות אורטופדיות, יש להגיש את המסמכים הבאים:

  1. בדיקות רפואיות: צילומי רנטגן, סריקות CT, אולטרסאונד, MRI ו- EMG.
  2. מסמכים רפואיים: דוח רפואי ממומחה לאורטופדיה המפרט את בעיותיו של המבוטח בהווה לרבות אשפוזים וניתוחים שעבר.
  3. מסמכים אחרים: אנשים עם מוגבלויות או מחלות מרובות צריכים לאסוף ולהכין מסמכים ובדיקות הרלוונטיות לכל הלקויות לפני הגשת התביעה. פעולה זו עשויה להגדיל את אחוזי הנכות שיקבעו להם ובהתאם את זכאותם לקצבה וזכויות נוספות.

נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות נחוצה לקביעת דרגת אי הכושר המהווה תנאי מוקדם לזכאות לקצבת נכות. לחילופין, אם ישנם ליקויים מרובים ואחד מהם הוא לפחות 25%, הנכות הרפואית צריכה להיות לפחות 40%. לעקרות בית הנכות הרפואית צריכה להיות לפחות 50%.

גם אם מבוטח אינו זכאי לקצבת נכות, נכות רפואית עדיין יכולה לספק לו זכויות והטבות מסוימות. למשל, אנשים עם נכות רפואית צמיתה של לפחות 20% זכאים לשיקום מקצועי ולסיוע חינוכי. כמו כן, בעלי נכות רפואית של 100% (או מעל 89% בחישוב מיוחד) עשויים להיות פטורים ממס הכנסה.

עורך דין אייל פייפר
עורך דין אייל פייפר

בעל תואר ראשון במשפטים (LLB) משנת 2005, עורך דין מוסמך משנת 2007 וחבר בלשכת עורכי הדין. החל משנת 2000 עסק בענייני ביטוח שונים כגון: חבויות, פנסיה, חיים ורכוש, סוכן ביטוח מורשה משנת 2003. לאורך השנים צבר עו”ד פייפר בקיאות רבה ומומחיות עמוקה בהיבטים החוקיים והמשפטיים של סוגיות רפואיות. הודות לידע זה ולחשיבה יצירתית ופורצת דרך בפרשנות לחוק, מצליח עו”ד פייפר פעם אחר פעם לשכנע את בתי המשפט בצדקותו, וליצור תקדימים משפטיים שמשנים בקביעות את פני עולם הביטוח.

עו"ד פייפר כהן בפייסבוק | עו"ד פייפר כהן ביוטיוב | מייל אישי: [email protected]

הצלחות המשרד

דוח ועדה הרפואית – נמצא זכאי לפיצויים עקב תקיפה
הגדלת זכאות ל25% נכות, תובע שעבר תאונת עבודה בעבר
אישור זכאות ל74% נכות, 65% אי כושר וקצבה קבועה
אישור זכאות של 19% נכות עקב פגיעה בשמיעה מרעש בעבודה
אישור זכאות של 70% נכות זמנית לעובד שהחליק בעבודתו
אישור זכאות עבור קצבת נכות עקב תאונה בדרך לעבודה
צרו איתנו קשר בדרך שהכי נוחה לכם

051-519-3904

הסדנה 6, כפר סבא

השאירו לנו הודעה

מן העיתונות

תביעה חריגה ביחידת העילית בצה"ל: "מפקדת ב־8200 התעללה וגרמה לי לנכות נפשית"

כלכליסט | 22/10/17

התלוננו על הטרדה מינית והורחקו | המהדורה המרכזית בחדשות 12

N12 | 14/12/17

עורך דין לתביעות סיעוד - המדריך לכל מה שצריך לדעת בנושא

גלובס | 31/05/2020
לוגו 13 רשת

פרקליטים עד הבית: עונה 2 פרק 34
| חדשות 13 רשת

חדשות 13 | 31/1/2018

זקוקים לייעוץ? זמינים עבורכם גם בוואטסאפ!